胃腸激素與臨床
胃腸激素是近二十年來(lái)胃腸學(xué)中發(fā)展得較快的新分支學(xué)科，是一個(gè)涉及神經(jīng)、生理、生化、藥理與臨床的重要邊緣學(xué)科。胃腸激素是分子量為2000－5000道爾頓的多肽，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)40多種，氨基酸順序清楚且研究較多的有24種。近年腦腸肽概念的提出，以及肽能神經(jīng)元和神經(jīng)纖維在中樞、植物神經(jīng)和消化系內(nèi)源性神經(jīng)中的廣泛存在，不僅對(duì)胃腸激素的中樞作用有了了解，還對(duì)從中樞到組織細(xì)胞水平對(duì)激素和神經(jīng)的相互關(guān)系有了嶄新的認(rèn)識(shí)。胃腸激素具有內(nèi)分泌（endocrine)、旁分泌（paracrine)、神經(jīng)分泌（neurocrine)、腔分泌（luminalseeretion)和自身分泌（autocrine)等方式，這就突破了傳統(tǒng)內(nèi)分泌學(xué)的概念和范疇。近的來(lái)對(duì)胃腸激素受體的研究發(fā)展很快，包括利用受體拮抗劑研究激素生理、受體的類(lèi)型及特性；受體調(diào)節(jié)因素的研究，受體后機(jī)制的研究（如G調(diào)節(jié)蛋白／磷酸肌醇、蛋白激酶)；受體激動(dòng)劑拮抗劑的研究和臨床應(yīng)用等。這些研究對(duì)激素和受體的生理及臨床有了新的認(rèn)識(shí)，通過(guò)受體調(diào)節(jié)對(duì)胃腸道的分泌、運(yùn)動(dòng)、吸收、營(yíng)養(yǎng)和免疫等起著重要作用。因此胃腸激素?cái)?shù)量的增減或受體的改變，均可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。隨著分子生物學(xué)、免疫學(xué)技術(shù)、受體技術(shù)和基因工程技術(shù)等的發(fā)展，不少胃腸激素的基因序列已經(jīng)弄清。對(duì)基因表達(dá)及調(diào)控、激素生物合成及翻譯后修飾、激素家族和新肽也進(jìn)行了研究。胃腸激素mRNA已經(jīng)應(yīng)用于激素分布或調(diào)節(jié)作用的研究。已建立了分泌胃腸激素的細(xì)胞株。以及某些胃腸激素的cDNA文庫(kù)。
一、消化系疾病與胃腸激素的改變
臨床上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有不少消化系疾病與胃腸激素的紊亂有關(guān)。部分十二指腸球部潰瘍病人的胃酸增高是由于胃、十二指腸粘膜中D細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素減少，引起胃泌素分泌增多，或胃泌素釋放肽神經(jīng)抑制使胃泌素分泌增多引起胃酸增加；乳糜瀉病人CCK和Secretin釋放異常引起胰腺的分泌功能降低；急性腹瀉病人常有血清motilin enteroglycogan增多；賁門(mén)失弛緩癥可能食管下段神經(jīng)節(jié)變性，Vip減少或缺乏引起食管下括約肌張力增加；先天性巨結(jié)腸可能病變部位結(jié)腸壁肌間神經(jīng)細(xì)胞缺乏Vip引起肌張力增加導(dǎo)致習(xí)慣性便秘；膽結(jié)石可能膽囊平滑肌的CCK受體缺乏引起膽囊排空障礙。
二、胃腸激素與腫瘤
胃腸激素本身可產(chǎn)生多種內(nèi)分泌腫瘤。如胃泌素瘤（gastrinoma又稱(chēng)Zollinter-Ellison綜合癥)多見(jiàn)于胰腺和胃竇，因胃泌素分泌過(guò)多引起高胃酸，導(dǎo)致多發(fā)性消化性潰瘍、腹瀉、出血和穿孔等。VIP（vipoma)多發(fā)生在胰腺、神經(jīng)或腎上腺組織，常引起水樣瀉、低鉀、低胃酸，也稱(chēng)MDHA綜合癥。D細(xì)胞瘤則多有膽石癥、脂肪瀉、糖尿病及貧血。還有胰高糖素細(xì)胞瘤、胰島素細(xì)胞瘤、胰多肽瘤、多發(fā)性?xún)?nèi)分泌瘤、類(lèi)瘤等。這些腫瘤體積較小，早期為腺瘤，晚期為癌。胃腸疲乏及胰腺的癌癥與胃腸激素也密切相關(guān)。如胃癌、結(jié)腸癌細(xì)胞有胃泌素受體，而且胃泌素能促進(jìn)胃及結(jié)腸癌的生長(zhǎng)。加入胃泌素能提高致癌物誘發(fā)大鼠胃癌。胃泌素受體拮抗劑丙谷胺抑制結(jié)腸癌的生長(zhǎng)。有關(guān)胃泌素的各種不同的作用仍在深入研究中，具有表皮生長(zhǎng)因子受體的胃癌患者，腫瘤侵犯胃壁深部的較無(wú)表皮生長(zhǎng)因子受體者要多。五年生存率明顯低于后者。
三、胃腸激素用于臨床診斷
測(cè)定血中有關(guān)激素對(duì)診斷內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤有很大價(jià)值。如果激素含量大于正常值10倍以上，有確診價(jià)值。五肽胃泌素已廣泛用于胃酸分泌的有效。快速而安全的刺激劑。Secretin的逆反應(yīng)有助于診斷胃泌素瘤。Secretin和CCK是胰腺外分泌功能測(cè)定的有效刺激劑。CCK可代替油煎雞蛋進(jìn)行膽囊功能試驗(yàn)和造影。近年有人用生長(zhǎng)抑素標(biāo)記125I，進(jìn)行受體放射掃描術(shù)，成功地顯示出用其他儀器無(wú)法發(fā)現(xiàn)的具有生長(zhǎng)抑素受體的內(nèi)分泌瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，為胃腸激素的診斷開(kāi)拓了新的途徑。
四、胃腸激素的臨床治療
多肽的人工合成儀和基因工程技術(shù)的開(kāi)展，為激素的臨床治療開(kāi)辟了廣闊的前景。表皮生長(zhǎng)因子能抑制胃酸和促進(jìn)表皮生長(zhǎng)，已用于消化性潰瘍、燒傷等病人的治療。Secretin能抑制胃酸和胃泌素的釋放。FM100、plaunoto等藥物均能刺激secretin釋放。用于消化性潰瘍的治療。五肽胃泌素治療慢性萎縮性胃炎、胃下垂及胃無(wú)力癥也在探索中，YY肽能抑制VIP增加引起的腸上皮細(xì)胞分泌功能，有可能成為治療腹瀉的有效藥物。近來(lái)應(yīng)用合成的生長(zhǎng)抑素八肽類(lèi)似物Octreotide治療胰腺內(nèi)分泌腫瘤、垂體瘤、類(lèi)癌等，取得了相當(dāng)滿意的效果。對(duì)上消化道出血、胰瘺、腸瘺、頑固性腹瀉等也有一定療效，這為胃腸激素在治療中的應(yīng)用開(kāi)辟了廣闊的前景。
開(kāi)展胃腸激素研究的必要條件是提供質(zhì)量?jī)?yōu)良可靠的放射免疫分析藥盒，這一工作在國(guó)內(nèi)已開(kāi)始進(jìn)行。
消化系統(tǒng)疾病診斷方法的進(jìn)展
消化系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)除消化系統(tǒng)本身癥狀及體征外，也常伴有其他系統(tǒng)或全身性癥狀，有的消化系統(tǒng)癥狀還不如其他系統(tǒng)的癥狀突出。因此，認(rèn)真收集臨床資料，包括病史、體征、常規(guī)化驗(yàn)及其他有關(guān)的輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行全面的分析與綜合，才能得到正確的診斷。
一、病史
病史在診斷消化系統(tǒng)疾病中十分重要。有些消化系統(tǒng)疾病癥狀突出而體征不明顯，其診斷的確定在很大程度上依靠病史的分析。對(duì)待病史首先應(yīng)著重分析患者的現(xiàn)在癥狀。
二、體征
全面系統(tǒng)而重點(diǎn)深入的查體極為重要，首先應(yīng)注意患者的一般情況，有無(wú)黃疸及蜘蛛痣，鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，胸腹壁有無(wú)靜脈曲張及血流方向，心、肺有無(wú)異常。腹部檢查更應(yīng)深入細(xì)致，腹部有無(wú)膨隆、蠕動(dòng)波、移動(dòng)性濁音、壓痛、反跳痛、腹肌強(qiáng)直、震水音、腸鳴音；如發(fā)現(xiàn)腫塊則應(yīng)了解其部位、深淺、大小、形狀、硬度、表面情況，有無(wú)移動(dòng)性、壓痛、搏動(dòng)等。肝脾檢查很重要，應(yīng)注意大小、硬度、邊緣、表面及有無(wú)觸痛。注意勿將乙狀結(jié)腸內(nèi)糞塊、充盈的膀胱、前凸的脊柱、腹主動(dòng)脈、腎臟、妊娠子宮誤認(rèn)為腫塊。此外，在皮下脂肪缺乏的消瘦者，腹壁上可顯現(xiàn)靜脈，不應(yīng)誤作門(mén)脈高壓；腹壁薄弱松弛者可見(jiàn)到腸蠕動(dòng)波，不應(yīng)視為腸道梗阻。對(duì)消化系腸道疾病、老年患者肛指檢查應(yīng)列為常規(guī)，不可忽略。
三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
�。ㄒ�)化驗(yàn)檢查 糞隱血試驗(yàn)及尿三膽試驗(yàn)均為簡(jiǎn)單而有價(jià)值的檢驗(yàn)方法。胃液分析及十二指腸引流對(duì)于胃及膽道疾病可提供診斷的依據(jù)。肝功能檢查項(xiàng)目多，意義各異，應(yīng)適當(dāng)選擇。細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)食道、胃及結(jié)腸癌的診斷頗有幫助。腫瘤標(biāo)志物的檢查，如AFP、CEA及CA19－9都有一定價(jià)值。自身抗體檢查如抗線粒體抗體等對(duì)消化系自身免疫性疾病的診斷有一定幫助。
�。ǘ�)超聲波檢查 可顯示肝、脾、膽囊的大小和輪廓，有助于肝癌和肝膿腫的鑒別，還能顯示膽囊結(jié)石、脾門(mén)靜脈內(nèi)徑，膽管擴(kuò)張，以及肝、胰囊腫和腹內(nèi)其他包塊，檢查方法安全易行，對(duì)診斷頗有幫助。
�。ㄈ�)內(nèi)鏡檢查 可直接觀察病變，由于亮度大，視野清晰，盲區(qū)少，操作靈便，用途日益擴(kuò)大。纖維胃鏡對(duì)胃癌早期診斷幫助甚大，由于胃鏡檢查的應(yīng)用，30％以上的胃癌可能在早期（指癌組織尚未侵犯肌層者)得到確診。ERCP對(duì)肝、膽、胰疾病的診斷有很大的幫助。纖維結(jié)腸鏡可插入回腸，而纖維腹腔鏡可幫助診斷肝胰和腹內(nèi)包塊，確定腹水原因。醫(yī)學(xué)全.在線.網(wǎng).站.提供
（四)X線檢查 消化道鋇餐和鋇灌腸檢查有助于了解整個(gè)胃腸道動(dòng)力狀態(tài)，對(duì)腫瘤、潰瘍、憩室的診斷有一定幫助，近來(lái)應(yīng)用氣鋇雙重造影已提高了陽(yáng)性率。膽管膽囊造影有助于了解膽囊濃縮功能，判斷有無(wú)結(jié)石；經(jīng)皮肝膽管造影可區(qū)別梗阻性黃疸的原因。選擇性腹腔動(dòng)脈造影對(duì)肝臟及其他腫瘤，消化道出血等都有診斷價(jià)值。CT和MRI已用于腹內(nèi)腫瘤的診斷，病人樂(lè)于接受。肝靜脈及下腔靜脈測(cè)壓及造影，血流量和耗氧量測(cè)定有助于柏一查綜合癥及肝癌的診斷。
（五)放射性核素檢查 項(xiàng)目日益增多，肝掃描沿用已久，r－照相機(jī)、ECT對(duì)肝癌等占位性病變可提供診斷依據(jù)。近來(lái)有人研制用抗腫瘤單克隆抗體標(biāo)記核素作影像診斷，可幫助診斷肝、胰腺的腫瘤。此外應(yīng)用放射免疫測(cè)定（RIA)還可檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物或消化道激素，對(duì)于消化系統(tǒng)的一些腫瘤和疾病的診斷具有很重要的價(jià)值。
�。�)食管壓力與活力（motility)及膽道壓力測(cè)定
測(cè)定食管下端腔內(nèi)壓力，對(duì)診斷反流性食管炎很有價(jià)值。了解食管各段的活力，對(duì)診斷和鑒別食管運(yùn)動(dòng)性疾病如食管賁門(mén)失馳緩癥等很有幫助。通過(guò)內(nèi)鏡插管膽道測(cè)壓，對(duì)膽道不全梗阻，硬化性膽管炎、膽道閉鎖、乳頭括約肌功能障礙等的診斷均有幫助。
�。ㄆ�)細(xì)針穿刺活體組織檢查 肝穿刺活組織檢查，對(duì)慢性肝病的確定診斷是最有價(jià)值的方法之一。目前多采用細(xì)針抽吸法，極少引起出血的危險(xiǎn)。小腸活組織檢查，經(jīng)口腔將小腸活檢器送至空腸或回腸（可經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)通過(guò)幽門(mén))，采取粘膜組織進(jìn)行病理檢查，對(duì)腹瀉和小腸吸收不良很有診斷價(jià)值。檢查時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。此外，內(nèi)鏡直視下活組織檢查、在B型超聲引導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)質(zhì)性腫塊的細(xì)針經(jīng)皮穿刺活體組織細(xì)胞學(xué)檢查及外科手術(shù)活組織檢查等，均可作出病理診斷。
