二尖瓣反流(二尖瓣關(guān)閉不全)指血液從左室經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣逆流到左房。
在北美成年人二尖瓣反流(MR)最常見的原因?yàn)檎骋簶幼冃园榛虿话镸VP，乳頭肌功能不全，風(fēng)濕性瓣膜損害以及腱索斷裂。少見的原因?yàn)樽蠓空骋毫觯?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113020617_75168.shtml" target="_blank">心內(nèi)膜墊缺損伴二尖瓣前葉裂縫，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，明顯的二尖瓣環(huán)鈣化(主要在老年婦女)，以及使用芬氟拉明(fenfluramine)。在嬰兒，最常見的原因?yàn)橛捎谧蠊跔顒用}異常地起自肺動脈而繼發(fā)的乳頭肌功能不全，心內(nèi)膜彈力纖維增生，二尖瓣裂縫伴或不伴心內(nèi)膜墊缺損以及二尖瓣的粘液樣變性。
不伴二尖瓣狹窄或脫垂的單純風(fēng)濕性MR是由于瓣尖，乳頭肌和腱索縮短纏結(jié)和粘附于瓣膜。乳頭肌功能不全的MR是繼發(fā)于新近或陳舊的心肌梗死伴或不伴室壁瘤和乳頭肌纖維化。乳頭肌基底部心室的梗死或該區(qū)在心絞痛時(shí)缺血可致明顯的MR，即使乳頭肌正常。不能收縮的乳頭肌或基底部為梗死心肌的乳頭肌較對側(cè)能收縮的乳頭肌加腱索更長。在收縮期，正常乳頭肌將二尖瓣拉到它一側(cè)，而異常的乳頭肌失去拉力，使瓣葉脫向左房。
癥狀，體征和診斷
嚴(yán)重MR由于左室增大頻發(fā)早搏和早搏后高血流動力學(xué)作用早在心力衰竭前很久就有心悸，如MR嚴(yán)重，左房壓力高，即使心衰的低心輸出量發(fā)生前，就可因?yàn)楦叻戳鞑ǘ職饧保灰騉rtner綜合征引起的聲音嘶啞罕見(見下文二尖瓣狹窄的癥狀)；以及胸部平片可見右上肺靜脈擴(kuò)張(由于選擇性反流入這些靜脈)。左房增大時(shí)心房顫動常見，如左房極度增大，則肯定有心房顫動。
中至重度MR的物理檢查顯示脈搏迅速上升，左房擴(kuò)大引起持久的胸骨旁搏動，心尖搏動范圍增大且向左下移動。聽診，除非發(fā)展到嚴(yán)重肺高壓，第二心音通常寬分裂；第二心音在吸氣時(shí)增寬除非有心衰。在心尖區(qū)全收縮期雜音最響(表207-1)。
嚴(yán)重的啞型MR雜音可無或很柔軟，可發(fā)生于急性心肌梗死，心內(nèi)膜炎，嚴(yán)重的擴(kuò)張型心肌病伴充血性心衰，或二尖瓣狹窄伴MR。嚴(yán)重MR時(shí)有S4為腱索斷裂的特征。心尖部S3的響度與MR的程度呈正比，在嚴(yán)重MR時(shí)，S3可隨之以短促的舒張期滾筒樣雜音。如MR輕，收縮期雜音音調(diào)高呈吹風(fēng)樣。當(dāng)血流增加，雜音的音調(diào)減低，頻率中度。雜音≥4級(伴震顫)或在S3的同時(shí)摸到向外的心尖搏動提示嚴(yán)重MR。
中至重度MR的胸部X片示左房和左室增大。肺血管充血限于右上葉，發(fā)生于約10%的有嚴(yán)重MR的病人，可能與肺炎混淆。這種充血可能為右上和中央肺靜脈擴(kuò)張所致。醫(yī)學(xué)全.在.線payment-defi.com
在MR，ECG示不同程度的左房和左室肥厚伴或不伴缺血。典型病例，ECG示左房，左室電勢增加。在有癥狀的MR，ECG呈竇性心律強(qiáng)烈提示急性腱索破裂時(shí)間尚不足以使心房伸展。
超聲心動圖中二尖瓣與室間隔距離增大強(qiáng)烈提示左室擴(kuò)張和左室收縮力減退。多普勒超聲心動圖，特別是彩色多普勒，可定量測定MR程度。多普勒超聲心動圖對反流嚴(yán)重度的半定量目測級別與定量測算相關(guān)良好。心室造影或經(jīng)食道超聲心動圖為MR定量的金標(biāo)準(zhǔn)。有彩色血流的多普勒顯示二尖瓣反流束噴向緊鄰的心房壁可低估反流的嚴(yán)重性。許多MR的病因可由超聲心動圖診斷(如擴(kuò)張的心室，脫垂，粘液瘤，腱束斷裂，節(jié)段性室壁活動異常，鈣化的二尖瓣環(huán))。左室造影能確定反流程度。
左房壓力的增加不同程度地伴隨肺高壓，通過超聲心動圖或心導(dǎo)管測得右室壓力可提示肺高壓的程度。腱束斷裂時(shí)左房壓很高，因?yàn)橛捎谕蝗话l(fā)生嚴(yán)重MR，但受心包相對不能擴(kuò)張的限止作用，使左房和左室不能隨反流的容量而迅速擴(kuò)張。
預(yù)防和治療
在有菌血癥時(shí)需預(yù)防心內(nèi)膜炎。如拔牙或清潔牙齒時(shí)(參見第208節(jié))。如病因?yàn)轱L(fēng)濕，而MR至少為中度，每天用青霉素預(yù)防風(fēng)濕熱直到30歲左右。在西方國家30歲以上風(fēng)濕熱較少，不再需預(yù)防。
有心力衰竭或AF的病人應(yīng)用抗凝劑以預(yù)防肺和體循環(huán)栓塞(參見第72節(jié))。雖然嚴(yán)重MR有趨向?qū)⑿姆康难_去從而對血栓形成有保護(hù)作用，多數(shù)心臟病學(xué)者仍主張抗凝。
如MR為心衰的原因，早期換瓣增加良好結(jié)局的機(jī)會。但如超聲心動圖中舒張末期內(nèi)徑＞7cm，收縮末期內(nèi)徑＞5cm，左室噴血分?jǐn)?shù)為正常低限，左室功能依賴于MR所致的后負(fù)荷減低，這時(shí)手術(shù)將使噴血分?jǐn)?shù)明顯下降。如病人有嚴(yán)重心絞痛和中度MR，單做旁路手術(shù)，圍手術(shù)期死亡率為1.5%。如同時(shí)做瓣膜換置術(shù)死亡率25%。換做瓣膜重建術(shù)圍手術(shù)期死亡率低且遠(yuǎn)期預(yù)后佳。
如病人嚴(yán)重MR而病情危重(如乳頭肌破裂，或移植瓣膜周邊漏縫)，用硝普鈉或硝酸甘油減少前向血流的阻力(減少心包容積)將減少反流量，對準(zhǔn)備糾治手術(shù)可有很大裨益。
