中毒性腎病是由于攝食，注射，吸入或吸收藥物，化學性或生物性物質而引起的任何腎臟功能性或形態(tài)學改變。
病因學
大多數(shù)引起腎毒性的臨床重要藥物和化學物質(表226-1)對于細胞有直接毒性。其他物質可通過間接機制產(chǎn)生腎臟損害(表226-2)，對這些物質的生化知識了解得還不很清楚。一些抗生素對于腎單位不同部分的作用見圖226-1。腎毒性亦可發(fā)生于正常離子循環(huán)濃度異常(如低鉀血癥，高鉀血癥，低鎂血癥或高尿酸血癥)。
主要依賴腎臟排除的藥物(表226-3)在已知有腎臟疾病的病人中必須小心應用。在許多器官中的蛋白結合會明顯影響藥代動力學和細胞毒性。在腎衰時，因為血漿蛋白丟失酸性藥物與蛋白結合減少。腎衰亦影響藥物的氧化和還原；葡糖苷酸，硫酸化和甘氨酸結合力；乙�；退狻�
醫(yī)院中，腎毒性腎衰的主要原因(約占急性腎衰的25%)是應用抗生素，特別是氨基糖苷類(鏈霉素，卡那霉素，新霉素，慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星和西索米星)，這些藥物結合于近端小管細胞的帶負電荷的細胞磷脂，并轉運給陰離子蛋白(megalin)，它們然后被攝入細胞內，積聚于溶酶體，可能抑制了它們的功能。氨基糖苷類亦能增加尿酶和蛋白水平，降低肌酐清除率。除非毒性嚴重，通常發(fā)生的是非少尿性腎衰。氨基糖苷類似乎與其他直接和可預知腎毒性藥物(如多粘菌素B，兩性霉素B)有協(xié)同毒性的作用。因為這些藥物積聚，在重復治療過程中，毒性可以延遲或早期發(fā)生。過期的四環(huán)素可能產(chǎn)生Fanconi樣綜合征(參見第225節(jié)藥物誘導的小管間質性腎炎)。
所有的放射造影劑在一定程度上都有腎毒性，特別是動脈內給藥時。高危因素為低灌注，心源性休克，細胞外液容量缺失，存在腎功能不全，年齡超過60歲，孤立腎，糖尿病腎病，骨髓瘤，高尿酸血癥，心衰和短期內多次使用。
鎮(zhèn)痛劑引起的終末期腎衰病例，在美國約占2%～5%，澳大利亞和南非占13%～20%。一般，所有作用于外周的抗炎鎮(zhèn)痛劑實際上都有潛在的腎毒性，而大多數(shù)作用于中樞的鎮(zhèn)痛劑無此作用。水楊酸鹽過量時有直接腎毒性，在鎮(zhèn)痛合劑腎病中起協(xié)同作用。它們是許多藥物的共同成分。實際上，所有非類固醇抗炎鎮(zhèn)痛劑(它們是具不同效力的前列腺素合成酶抑制劑)都能產(chǎn)生腎小管上皮損害，低灌注，乳頭壞死和慢性小管間質性腎炎。許多這類藥物在非處方藥房均有售。
大多種重金屬積聚于近端腎單位節(jié)段，因為轉運或結合部位如巰基位于哪里。鉛中毒因異食癖，工業(yè)接觸，水污染，酒或酒精，采礦，吸煙或含鉛汽油導致。四乙基鉛可穿透完整的皮膚和肺。慢性鉛中毒綜合征包括腎臟縮小，尿毒癥，高血壓，貧血伴嗜堿性點彩細胞，腦病，外周神經(jīng)病變和Fanconi綜合征。急性鉛絞痛可能發(fā)生。汞，鉍和鉈腎毒性發(fā)病率正在降低，但鎘，銅，金，鈾，砷和鐵腎毒性流行。在血色病和其他形式的鐵過負荷的病人中(參見第128節(jié))，例如透析病人多次輸血和存在溶血性貧血(如珠蛋白生成障礙性貧血)。
引起腎毒性的溶劑和誘發(fā)免疫復合物疾病的藥物列于表226-1。
某些獨特的植物和動物分子可導致急性小管壞死(如草鯉魚的生魚膽)，抗原-腎病綜合征(如常春藤，橡樹毒)或間質纖維化(如抗原-腎病綜合征，真菌和化學戰(zhàn)時用的赫曲霉素，草藥如馬兜鈴屬)。www.med126.com
腎臟的許多獨特特征使其易受毒性損害。它在所有組織中每克血液供應(除肺外多數(shù)器官約每分鐘0.07ml/g)最高(每分鐘約3.5ml/g)。循環(huán)物質因此以高于其他組織50倍的速度傳送。播散性疾病能加重毒性，例如通過主要血管床的收縮。每克腎臟有最大的內皮表面積，有兩個完整的毛細血管床。第一個血管床(腎小球)靜水壓最高，濾過分數(shù)最大。未結合溶質以≥100ml/min的濾過速度離開循環(huán)，遠遠高于大多數(shù)器官的平均水平。因此，通過動脈循環(huán)不成比例量的物質吸收進入腎臟。
腎小球濾過率生理性下降而產(chǎn)生濃縮尿可使濾過分子細胞的腔面接觸高達血漿濃度的300倍分子或分泌分子≥1000倍。接觸表面積很大因為近端腎小管細胞上精細的刷狀緣。逆流機制增加髓質內間質液的離子濃度(因此增加了尿液濃縮)達血漿濃度的4倍，沒有其他組織液體能達到如此濃度。
小管轉運將藥物與結合蛋白分開，通常以此來保護其他細胞�？缂毎D運可使細胞的內面和它的細胞器與新遭遇的化學物質接觸。結合部位(如巰基)可能促進進入，但是阻礙退出(如重金屬)。因近端或遠端(或兩者一起)重吸收一個毒素(如赫曲霉素A1/3遠端，2/3近端吸收)，退出可能減少。一般性抑制(如堿化，酸化)可改變向任一方向的轉運。阻滯轉運受體可改變組織接觸(如來自腺苷A受體阻滯的利尿)。每克腎臟有最大氧和葡萄糖消耗量，因此細胞能量易受毒素影響。
作為免疫復合物沉積的主要部位，腎臟對于免疫損傷特別敏感。2%腎小球和5%系膜細胞表達Ia分子，與抗原和致敏淋巴細胞結合形成復合物，產(chǎn)生細胞免疫反應。從血液中來的單核細胞，吞噬細胞和其他生物活性細胞可移行侵入系膜。系膜中發(fā)生免疫反應亦能控制血管供應中的生理性事件，如通過刺激血管緊張素受體，可能介導淋巴因子或經(jīng)腎小球旁器釋放的腎素。
診斷和治療
診斷需要廣博的藥物和毒理學知識，在工作，娛樂和業(yè)余生活時可能接觸毒物，由于自殺還是謀殺企圖，來自食物和飲料中(表226-4)。
有關的治療指導可參見特殊毒物產(chǎn)生的綜合征的討論(如急性和慢性腎衰竭，腎病綜合征，腎小管酸中毒，小管間質性腎炎)和第23章。某些高流量透析器已被用于去除甲氨蝶呤，一特殊的膜被用于白蛋白透析液再循環(huán)為去除白蛋白結合的毒素。已提議使用抗氧化劑治療腎臟的氧化劑損害。
一般性措施包括通過催吐去除有關物質，當腎功能保持時可通過增強排泄(如用螯合劑或利尿劑)，應用最有效方法直接從血流中清除(通常以大面積透析器行血液透析，用碳和樹脂行血液灌流，血漿置換或吸附置換)。
綜合治療有指征，如對于甲醇中毒，透析應合并輸注乙醇以競爭乙醇脫氫酶，因此減少了甲醇代謝為更危險的神經(jīng)毒素和眼毒素。因為甲酸生成產(chǎn)生酸中毒輸注HCO3-也有適應證。當大量甲醇和其他產(chǎn)生高濃度的乳酸酸中毒的溶劑中毒時，聯(lián)合治療能挽救生命和視力。
