吉林省2012年度護士注冊體格檢查表(試行)

姓 名

性 別

出生年月

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照片

身份證號

聯(lián)系電話

工作單位（畢業(yè)院校)

請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項后面打√)
如填寫“有”，請做詳盡描述。（包括：病種、分期、治療情況)

精神病 無□ 有□
癔癥 無□ 有□
吸食、注射毒品史 無□ 有□
慢性腎炎 無□ 有□
傳染性疾病 無□ 有□

癲癇病 無□有□
嚴重的神經官能癥 無□有□
器質性心臟病、心肌病 無□有□
尿毒癥 無□有□
影響肢體活動的神經系統(tǒng)疾病 無□有□

基本情況

身高

cm

體重

Kg

血壓

/ mmHg

醫(yī)師簽字：

內科

呼吸系統(tǒng)

心臟

醫(yī)師意見：

簽字

神經系統(tǒng)

腹部器官

其他

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外科

頸部

皮膚

醫(yī)師意見：

簽字

脊柱

四肢關節(jié)

其他

眼科

裸眼
視力

左

矯正視力

左

色覺
功能

左

醫(yī)師意見：

簽字

右

右

右

其他

耳鼻
喉科

聽力

左耳 米 右耳 米

醫(yī)師意見：

簽字

唇腭

嗅覺

耳鼻咽喉

其他