電子教材-第十七章　眼外肌病:第二節(jié) 斜視

第二節(jié) 斜視

（strabismus)

兩眼不能同時(shí)注視一目標(biāo)，而僅能用一眼注視，另一眼的視軸表現(xiàn)不同程度的偏斜，此現(xiàn)象稱為斜視。斜視的偏斜程度，可由測量兩眼軸間的夾角而得。

一、分類

二、斜隱視（heterophoria)

隱斜視是一種潛在性眼位偏斜，但能在融合反射控制下保持雙眼單視，以強(qiáng)制兩眼球保持在正位而不顯出偏斜，一旦大腦融合作用遭到阻斷（如一眼被遮蓋時(shí))或失去控制（如在過度使用目力或精神疲勞時(shí))，眼位偏斜就會(huì)表現(xiàn)出來。因此，隱斜視與顯斜視之間，只是程度上而不是性質(zhì)上的區(qū)別。

隱斜視對(duì)于長時(shí)間應(yīng)用目力的工作以及進(jìn)行測距、使用雙目儀器或飛行駕駛等，都有影響。這是由于這些工作過度使用目力，精神高度集中，因而常易導(dǎo)致眼肌力疲勞或大腦融合功能失去控制，從而破壞雙眼單視，出現(xiàn)眼位偏斜。因此，在選拔飛行員、特種兵時(shí)，隱斜視檢查是重要的檢查項(xiàng)目之一。

（一)分類：臨床上一般是根據(jù)眼球偏斜趨勢方向來劃分的。一眼有向內(nèi)側(cè)偏斜趨勢者稱為內(nèi)隱斜（esophoria)；一眼有向外側(cè)偏斜趨勢者稱為外隱斜（exophoria)；一眼有向上方偏斜趨勢者稱為上隱斜（hyperphoria)；一眼有下方偏斜趨勢者稱為下隱斜（hypophoria)（這一診斷，以往不用，現(xiàn)在逐漸應(yīng)用)角膜垂直軸上端有向鼻側(cè)傾斜趨勢的稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)隱斜（incylophoria)；角膜垂直軸上端有向顳側(cè)傾斜趨勢的稱為外旋轉(zhuǎn)隱斜（excyclphoria)。

（二)病因：與顯斜視基本相同。共同性者較為多見，其所以成為隱斜視是由于偏斜程度較輕，維持雙眼單視的大腦融合功能較強(qiáng)，因此平時(shí)尚能保持雙眼軸平行而不顯斜視；非共同性者常出現(xiàn)在麻痹www.med126.com性斜視早期或恢復(fù)期，輕度的眼外肌麻痹被融合功能控制而表現(xiàn)為隱斜視。

（三)臨床表現(xiàn)：輕者無癥狀，重者由于眼肌疲勞有頭痛、眼痛、眼瞼沉重感視物模糊，甚至可有暫時(shí)性復(fù)視及眩暈、惡心等癥狀，但稍稍休息后，癥狀即可消失。

（四)診斷：可用遮蓋法，馬多克（Maddox)桿法檢查，隱斜計(jì)檢查則更確切。

（五)治療原則：

圖17-9 正位眼與隱斜視在一眼被遮蓋時(shí)的表現(xiàn)

1.有屈光不正者，應(yīng)首先矯正屈光不正。

2.由AC／A比值過高引起的內(nèi)隱斜可配雙焦點(diǎn)眼鏡，或可用縮瞳劑治療。AC(accommodativeconvergence)是指調(diào)節(jié)性集合。A(accommodation)是調(diào)節(jié) 。一定量的調(diào)節(jié)必伴有較恒定的調(diào)節(jié) 性集合，形成調(diào)節(jié) 性集合／調(diào)節(jié)比值（AC/A)。正視眼行使1D調(diào)節(jié) 時(shí)，就產(chǎn)生一米角的集合。

3.用同視機(jī)訓(xùn)練融合功能，以擴(kuò)大融合范圍。對(duì)青少年因集合不足所致的外隱斜，可作集合訓(xùn)練。

4.加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，注意眼的衛(wèi)生，不要過分使用目力，防止視力疲勞。

5.必要時(shí)可戴適度的三棱鏡矯正，甚至手術(shù)治療。

三、共同性斜視（concomitant strabismus)

眼位偏斜不能被融合機(jī)能所遏制，眼球運(yùn)動(dòng)無障礙，各種方向注視時(shí)斜視程度（斜視角)保持恒定者，稱為共同性斜視。

（一)分類：

1．按偏斜的性質(zhì)可分為：

單眼性斜視：經(jīng)常固定用一眼注視目標(biāo)而另一眼偏斜。偏斜眼視力顯著減退。

交替性斜視：兩眼可輪換注視或偏斜，如以左眼注視則右眼偏斜，右眼注視則左眼偏斜。兩眼視力常接近。

2．按偏斜的方向可分為：

內(nèi)斜視（esotropia)眼球偏向內(nèi)；外斜視（exotropia)眼球偏向外；上斜視（hypersropia)眼球偏向上；下斜視（hypotropia)眼球偏向下。

（二)病因：

病因?qū)W說不一，雖然各有一定的理論根據(jù)，但尚無一種學(xué)說能夠解釋所有的共同性斜視問題。

1.調(diào)節(jié) 學(xué)說：眼的調(diào)節(jié)作用與眼的集合作用是互相聯(lián)系的，一定的調(diào)節(jié)帶來相應(yīng)的集合。遠(yuǎn)視眼在看遠(yuǎn)、近目標(biāo)時(shí)都需要調(diào)節(jié) ,過度調(diào)節(jié)的同時(shí)產(chǎn)生過度的集合，因此常常由于調(diào)節(jié) ——集合反射過強(qiáng)，其內(nèi)直肌的作用有超出外直肌的趨向，而形成共同性內(nèi)斜視。近視眼看近目標(biāo)時(shí)少用或不用調(diào)節(jié)，集合力同時(shí)減弱，因此其內(nèi)直肌的張力減低，有時(shí)就形成了共同性外斜視。近年來很多事實(shí)證明AC/A（調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié) ，即每一屈光度調(diào)節(jié)所引起集合的三棱鏡屈光度的數(shù)量-三棱鏡度/屈光度)比值，與眼位偏斜有密切關(guān)系。

2.雙眼反射學(xué)說：雙眼單視是一個(gè)條件反射，是依靠融合功能來完成，是后天獲得的。如果在這個(gè)條件反射形成的過程中兩眼視力不同，一眼視力受到明顯的感覺或運(yùn)動(dòng)障礙（如單眼高度屈光不正，單眼屈光間質(zhì)、眼底或視神經(jīng)的病變等)妨礙了雙眼單視的功能，就會(huì)產(chǎn)生一種眼位分離狀態(tài)即斜視。

3.解部學(xué)說：正位眼的每一條眼外肌和他們的肌腱、筋膜以及眼眶等必須發(fā)育正常。某一眼外肌發(fā)育過度或發(fā)育不全、眼外肌附著點(diǎn)異常，眼眶的發(fā)育、眶內(nèi)筋膜結(jié)構(gòu)的異常等，均可導(dǎo)致肌力不平衡而產(chǎn)生斜視。譬如內(nèi)斜可能由于內(nèi)直肌發(fā)育過強(qiáng)或外直肌發(fā)育不良或兩者同時(shí)存在而引起。

4.遺傳學(xué)說：臨床上常見在同一家族中有許多人患有共同性斜視。文獻(xiàn)上統(tǒng)計(jì)數(shù)字不盡相同。有的報(bào)導(dǎo)多達(dá)50%的患者有家族性的傾向，也有報(bào)導(dǎo)僅10中國衛(wèi)生人才網(wǎng)%上下者，這些事實(shí)使人們考慮斜視可能與遺傳因素有關(guān)。

（三)臨床表現(xiàn)

一眼注視目標(biāo)，另眼偏斜。當(dāng)用任何一眼注視時(shí)，斜度就集中到另一眼上，并且斜度都是相同的。即用健眼注視目標(biāo)，斜視眼的偏斜角（第一斜視角)與用斜視眼注視目標(biāo)，健眼的偏斜角（第二斜視角)相等。眼球運(yùn)動(dòng)無障礙，兩眼向各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)偏斜的程度保持不變。但在某些高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的影響下，如在沉睡、麻醉或使用調(diào)節(jié)集合等不同情況時(shí)，其斜度可能有所不同�；颊叨酂o自覺癥狀，常因容貌關(guān)系而就醫(yī)。

（四)診斷：

外觀有眼球的偏斜，臨床常用的檢查方法有：遮蓋法、三棱鏡加遮蓋法、角膜映光法、視野計(jì)檢查（見第三章眼的檢查)。

（五)治療原則：

治療的目的是恢復(fù)雙眼的視功能和獲得正常眼位，以達(dá)到功能治愈。因此必須提高斜視眼的視力，恢復(fù)正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，矯正眼位偏斜，增強(qiáng)融合能力。否則只能是外貌上的改善。

1.在睫狀肌完全麻痹下進(jìn)行驗(yàn)光，屬于調(diào)節(jié)型者應(yīng)充分矯正其屈光不正，AC/A比值高的內(nèi)斜視，需加用強(qiáng)縮瞳劑或戴雙光眼鏡治療。非調(diào)節(jié)型者應(yīng)在適當(dāng)時(shí)候進(jìn)行手術(shù)矯正。

2.對(duì)斜眼視力已經(jīng)減退或已形成抑制性弱視的兒童，應(yīng)及早進(jìn)行弱視治療。

3.用同視機(jī)或?qū)嶓w鏡作雙眼單視訓(xùn)練，進(jìn)一步改善雙眼視功能和矯正眼球位置。

4.手術(shù)治療：原則是增強(qiáng)或減弱眼外肌力量，以矯正眼位偏斜，前者常采用眼外肌截除術(shù)，后者采用眼外肌后徙術(shù)。手術(shù)后，根據(jù)情況繼續(xù)配戴眼鏡和進(jìn)行雙眼單視訓(xùn)練。

四、麻痹性斜視（paralytie strabismus)

因眼外肌麻痹引起的斜視稱為麻痹性斜視。雙眼注視各方向時(shí)所表現(xiàn)的斜視角不同，為非共同性斜視（noncomitant strabismus)。

（一)病因

麻痹性斜視可分為先天性與后天性兩種。前者為先天性發(fā)育異常，后者原因如下。

1.主要是由于支配眼外肌的神經(jīng)發(fā)生麻痹的結(jié)果�？梢蚰X皮質(zhì)中樞，神經(jīng)核或周圍神經(jīng)病變而引起，常見于：

(1)外傷：如顱底部，眼眶部發(fā)生外傷及腦震蕩等。

(2)炎癥：如周圍性神經(jīng)炎，腦及腦膜炎等。

(3)腦血管疾�。喝�腦出血、血栓等。

(4)腫瘤：眼眶或顱內(nèi)腫瘤。

(5)內(nèi)、外毒素：如病灶感染、酒精、煙草、鉛、一氧化碳、腐肉中毒、白喉等。

(6)全身�。喝缤谎坌约谞钕倌[，糖尿病等。

2.眼外肌的直接損傷及肌源性疾患（如重癥肌無力)。

(二)臨床表現(xiàn)：一般是突然起病，主要癥狀有：

1.復(fù)視：為麻痹性斜視的特征之一。在雙眼視覺反射已經(jīng)鞏固的人，突然發(fā)生眼位偏斜，使得雙眼單視無法保持，同一物象不是落在雙眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上。兩個(gè)非對(duì)應(yīng)點(diǎn)上的物象反映在大腦知覺區(qū)時(shí)成為兩個(gè)印象，不能融合為一個(gè)，于是產(chǎn)生復(fù)視。

由于復(fù)視的困擾，病員可以出現(xiàn)眩暈、甚至惡心、嘔吐。但復(fù)視輕微者往往無明顯癥狀，只有雙眼視物時(shí)顯模糊，如分另檢查兩眼，均無異常，且視力正常，常易誤診為無病或神經(jīng)官能癥，臨床上應(yīng)予注意。

2.眼位偏斜：麻痹性斜視一般均有程度不同的眼位偏斜。越向麻痹肌作用方向注視時(shí)，病眼偏斜越明顯，復(fù)視亦加重；而背向麻痹肌作用方向注視時(shí)，偏斜及復(fù)視逐漸減輕，甚至消失。

3.第二斜視角大于第一斜視角，即麻痹眼固視時(shí)出現(xiàn)的斜視度數(shù)大于健眼固視時(shí)的斜視度。因?yàn)槁楸约」桃晻r(shí)大腦發(fā)生較大的神經(jīng)沖動(dòng)，這個(gè)沖動(dòng)同樣發(fā)給健側(cè)的配偶肌，使該眼過度收縮。

4.眼球運(yùn)動(dòng)障礙：依據(jù)麻痹程度的不同，眼球不能向麻痹肌作用的方向轉(zhuǎn)動(dòng)或受到限制。

5.頭位偏斜：患者為了克服復(fù)視的干擾，常常將頭部轉(zhuǎn)向麻痹肌作用的方向，因?yàn)樵谶@樣的位置，需用麻痹肌的作用減少，復(fù)視相應(yīng)得以改善。如遮蓋一眼則頭位偏斜可消失。檢查頭位時(shí)應(yīng)與先天性胸鎖乳突肌纖維化造成的斜頸相鑒別。

1.對(duì)原因不明者，可試用抗生素及皮質(zhì)類固醇治療。

2.支持療法：口服或肌注維生素B1，B12及ATP等，以助神經(jīng)功能恢復(fù)。

3.局部可行理療，如超聲波、音頻電療，以防麻痹肌萎縮。也可試行針刺療法。

4.治療中一般都應(yīng)持續(xù)遮蓋單眼，防止復(fù)視的困擾。遮蓋必須雙眼輪換進(jìn)行，防止雙眼視功能惡化。

5.病因已消除，或確知病變已不再恢復(fù)或進(jìn)行者（一般是在病情穩(wěn)定6～12個(gè)月以上)，可行三棱鏡矯治或手術(shù)矯正。

五、假性斜視（pseudostrabismus)

有時(shí)外觀上看來似有眼位偏斜，但實(shí)際上并不存在斜視，稱之為假性斜視。見于：

(一)鼻梁過寬、內(nèi)眥贅皮將鼻側(cè)鞏膜遮蓋，造成內(nèi)斜的錯(cuò)覺，特別是在向一側(cè)注視時(shí)明顯，這種情況可見于嬰兒或小孩。

(二)大的α角,即眼的視軸與光軸間的夾角：過大的+α角（陽性α角)外觀似有外斜，過大的－α角(陰性α角)則似有內(nèi)斜.正常眼的α角約為4°～5°以內(nèi)，可用視野計(jì)或同視機(jī)測出。

(三)瞳孔距離異常：過寬的瞳孔距離，看起來似有外斜，過窄者則似有內(nèi)斜。

以上情況，均可利用角膜映光法、遮蓋法等鑒別。

此外，在4個(gè)月內(nèi)的嬰兒有時(shí)出現(xiàn)間歇性的眼向內(nèi)聚，是由于過分集合所致，4～6個(gè)月時(shí)，這個(gè)現(xiàn)象即消失。

A同側(cè)性復(fù)視 B 交叉性復(fù)視

A&右眼外直�。ㄌ摼�)麻痹，右眼內(nèi)斜。目標(biāo)O的影像落在右眼P處，即在中心窩的左側(cè)，而向視野投射時(shí)，假象O'位于目標(biāo)O的右側(cè)(同側(cè)性復(fù)視)

B 右眼內(nèi)直肌(虛線)麻痹，右眼外斜。目標(biāo)O的影像落在右眼P處，即在中心窩的右側(cè)，而向視野投射時(shí)，假象O＇位于目標(biāo)O的左側(cè)。（交叉性復(fù)視)

圖17-5 同側(cè)性復(fù)視與交叉性復(fù)視

F，F(xiàn)＇為右左眼的中心窩

表17-1 診斷共同性斜視與麻痹性斜視的鑒別診斷

AB光軸 FN視軸

圖17-6 α角

MA(實(shí)線)-視軸 AO(虛線)-光軸

左圖:視軸在光軸之鼻側(cè)為正α角　右圖:視軸在光軸之顳側(cè)為負(fù)α角

圖17-7 正α角與負(fù)α角