甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥
一、概述
甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢)系指由多種病因?qū)е麦w內(nèi)TH分泌過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組疾病的總稱11J，故通常所指的甲亢是一種臨床綜合征，而非具體的疾病。甲亢病因較復(fù)雜在臨床上以彌漫性毒性甲狀腺腫(dffuse toxic goiter，GD))最常見，約占所有甲亢患者的85％，其次為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和亞急性甲狀腺炎伴甲亢。其他少見的病因有碘甲亢，垂體性甲亢(TSH瘤)等。個(gè)別濾泡狀甲狀腺癌具有產(chǎn)生和分泌TH的功能，亦可引起甲亢。
甲亢是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見疾病，發(fā)病率約為0．5％。隨著人們生活和工作節(jié)奏的不斷加快，甲亢的發(fā)病率也在增高(可達(dá)1％甚至更高)。城市居民中甲亢比在農(nóng)村人口中常見得多。本病可發(fā)生于任何年齡，從新生兒期到老年人均可患病，而最多見于中青年女性。
甲亢的病因分類
甲狀腺性甲亢
彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)
多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫
毒性甲狀腺腺瘤(Plummer病)
多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢
濾泡狀甲狀腺癌
新生兒甲亢
母親患甲亢所致
遺傳性毒性甲狀腺增生癥／遺傳性毒性甲狀腺腫
碘甲亢
垂體性甲亢
垂體TSH瘤
垂體型TH不敏感綜合征
伴瘤綜合征性或HCG相關(guān)性甲亢
惡性腫瘤(肺、胃、腸、胰、絨毛膜等)伴甲亢(分泌TSH或TSH類似物等)
HCG相關(guān)性甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等)
卵巢甲狀腺腫伴甲亢
醫(yī)源性甲亢
暫時(shí)性甲亢
亞急性肉芽腫性甲狀腺炎(deQuervian甲狀腺炎)
亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(產(chǎn)后甲狀腺炎、于擾素、白細(xì)胞介素-2、鋰鹽等)
亞急性損傷性甲狀腺炎(手術(shù)、活檢、藥物等)
亞急性放射性甲狀腺炎
Graves病
病因及發(fā)病原理
Graves病也稱為Basedow病、Parry病、彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥、毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼性甲狀腺腫等。該病為一常見內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病率約占女性人群的1．9％。
二、病因與發(fā)病機(jī)理
1. 免疫功能異常
盡管目前對(duì)Graves病的確切病因還不完全清楚，但近年來的研究都提示本病為一種器官特異性自身免疫性疾病�；颊唧w內(nèi)免疫系統(tǒng)功能紊亂，致使機(jī)體產(chǎn)生了針對(duì)自身甲狀腺成分-甲狀腺刺激素受體(thyrotropinreceptor，TSHR)的抗體。該抗體與TSHR結(jié)合后，和TSH一樣具有刺激和興奮甲狀腺的作用，引起甲狀腺組織增生和功能亢進(jìn)，甲狀腺激素產(chǎn)生和分泌增多。因此將該抗體也稱之為甲狀腺刺激抗體(TSAb)。
2. 遺傳因素
Graves病的發(fā)病可能與遺傳有關(guān)，部分Graves病病人有家族史。同卵雙生相繼發(fā)生Graves病者達(dá)30％一60％，而異卵雙生僅為3％一9％。Graves病親屬中患另一自身免疫性甲狀腺病的比率明顯高于一般人群。通過對(duì)人類白細(xì)胞膜上組織相容性抗原(HLA)的研究證明，在高加索人中HLA—B8，日本人中HLA—B35，中國(guó)人中HLA—Bw46為患病的相對(duì)危險(xiǎn)因子。
3. 精神因素
部分Graves甲亢患者在臨床癥狀出現(xiàn)之前有明顯的精神刺激或創(chuàng)傷史。以前認(rèn)為精神因素在Graves甲亢的發(fā)病上有重要作用。由于目前已經(jīng)明確Graves病系機(jī)體免疫系統(tǒng)功能紊亂所致，因此精神因素如能引起甲亢也是通過免疫系統(tǒng)而發(fā)生的。近來有人認(rèn)為精神因素在本病的發(fā)病中所起作用較小，Graves甲亢起病很緩慢，精神創(chuàng)傷后突然發(fā)病可能是原有疾病突然加重或始引起注意，而非直接原因。
三、臨床表現(xiàn)
Graves病可發(fā)生于任何年齡，但發(fā)病高峰在20—40歲之間。女性多于男性，男女之比為1：4～6。本病起病多緩慢，大部分在起病后6個(gè)月到1年就診。少數(shù)可在精神創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激后急性起病。
Graves病的臨床表現(xiàn)有甲狀腺激素分泌過多引起的高代謝癥群、甲狀腺腫大及突眼等。但個(gè)體間差異較大，有的患者只有高代謝癥群和甲狀腺腫大；也有的患者僅有突眼，而高代謝癥群和甲狀腺腫大不明顯。
1. T3、T4分泌過多綜合征
1.1 高代謝癥群 甲狀腺激素的生理作用十分廣泛，其中最突出的作用為促進(jìn)物質(zhì)代謝，增加基礎(chǔ)代謝率和耗氧量。所以甲狀腺激素過多后使機(jī)體產(chǎn)熱和散熱明顯增加。病人常有怕熱、多汗、皮膚溫暖、濕潤(rùn)等。部分患者可有發(fā)熱。由于甲狀腺激素過多后糖、脂肪和蛋白的分解代謝占優(yōu)勢(shì)，所以患者常有疲乏無力、消瘦，血中膽固醇降低和負(fù)氮平衡等。甲狀腺激素可使胃腸蠕動(dòng)加快，進(jìn)而引起糖耐量異常和原有糖尿病的惡化。
1.2 精神神經(jīng)系統(tǒng) 表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高。臨床有神經(jīng)過敏、多言多動(dòng)、煩躁易怒、失眠等。患者常訴記憶力減退、工作耐力下降。由于神經(jīng)肌肉興奮性增高，可出現(xiàn)細(xì)顫和腱反射活躍。少數(shù)可有幻覺，甚至出現(xiàn)躁狂或精神分裂癥表現(xiàn)。
1.3 心血管系統(tǒng) 甲亢時(shí)由于甲狀腺激素對(duì)心血管系統(tǒng)的作用，以及交感神經(jīng)興奮性增高等，常使甲亢患者有明顯臨床表現(xiàn)，心悸、氣促是大部分甲亢患者的突出主訴。此外，還有如下相對(duì)特殊的體征：
1.3.1 心動(dòng)過速：為竇性心動(dòng)過速，心率多在90—120／min。心動(dòng)過速為持續(xù)性，在睡眠和休息時(shí)仍快為其特征；
1.3.2 心律失常；以房性早搏最常見，其次為陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)。也可見室性或交界性早搏；
1.3.3 心音改變：由于心肌收縮力加強(qiáng)、心搏增強(qiáng)，常使心尖部第一心音亢進(jìn)；
1.3.4 心臟擴(kuò)大：多見于久病和老年患者；
1.3.5 收縮壓升高、舒張壓下降、脈壓差增大是甲亢的另一特征性表現(xiàn)。有時(shí)可出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)，水沖脈等周圍血管征；
1.3.6 甲亢性心臟病：甲亢伴有明顯心律失常、心臟擴(kuò)大和心力衰竭者稱為甲亢性心臟病。以老年甲亢和病史較久未能良好控制者多見。其特點(diǎn)為甲亢控制后心臟功能可完全恢復(fù)正常。
1.4 消化系統(tǒng) 食欲亢進(jìn)、多食消瘦是甲亢的突出表現(xiàn)之一。由于腸蠕動(dòng)增加常使大便溏稀和次數(shù)增加，少數(shù)呈頑固性腹瀉或?yàn)橹玖 ?/p>
1.5 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 甲亢時(shí)多數(shù)表現(xiàn)為肌無力和肌肉消瘦。由于代謝亢進(jìn)致骨骼脫鈣和骨質(zhì)疏松。神經(jīng)肌肉興奮性增高，可出現(xiàn)前述的細(xì)顫、腱反射活躍等。部分患者可出現(xiàn)如下特殊的肌肉病變。
1.5.1 慢性甲亢肌病：較多見。起病緩，主要累及肢體近端和肩胛、骨盆帶肌群。表現(xiàn)為進(jìn)行性肌肉萎縮和無力。
1.5.2 急性甲亢肌�。阂卜Q甲亢伴急性延髓麻痹。罕見。起病急，數(shù)周內(nèi)迅速進(jìn)展為延髓麻痹，表現(xiàn)為說話、吞咽困難，構(gòu)音不清，重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹。
1.5.3甲亢伴周期性麻痹：主要見于東方國(guó)家的青年男性患者。發(fā)作時(shí)血清鉀顯著降低。周期性麻痹的發(fā)生機(jī)理可能與過多甲狀腺激素促進(jìn)Na+—K+—ATP酶活性，使K+向細(xì)胞內(nèi)的不適當(dāng)轉(zhuǎn)移有關(guān)，也可能與飲食習(xí)慣(高糖飲食)有關(guān)。
1.5.4 甲亢伴重癥肌無力：甲亢伴重癥肌無力的發(fā)生率約為1％。重癥肌無力以主要累及眼肌的眼肌型為多見。表現(xiàn)為眼下垂、眼外肌運(yùn)動(dòng)麻痹、復(fù)視和眼球固定等。少數(shù)也可為全身肌無力型。
1.6 皮膚、毛發(fā) 甲亢患者往往皮膚光滑細(xì)膩，缺乏皺紋。年輕患者可有顏面發(fā)紅，部分患者面部、頸部可呈紅斑樣改變，觸之退色，尤以男性多見。指甲可與甲床分離，此為Graves病的特征性表現(xiàn)之一，將其稱為Plummet甲。
Graves病的另一特殊皮膚病變?yōu)閷?duì)稱性脛前粘液性水腫，多見于小腿脛前下段，有時(shí)可延及足背和膝部。病變初期呈紫紅色皮損，繼之增厚變韌，最后呈樹皮樣改變。此病變經(jīng)他巴唑治療可完全恢復(fù)正常。
1.7 其他 甲亢時(shí)周圍血循環(huán)中淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和相對(duì)值均增高，但粒細(xì)胞常有減少，從而使白細(xì)胞總數(shù)偏低，個(gè)別可出現(xiàn)特發(fā)性血小板減少性紫癜。女性患者常有月經(jīng)紊亂，主要為月經(jīng)稀少和閉經(jīng)。男性性欲減退。
2. 甲狀腺腫大
甲狀腺腫大是Graves甲亢的重要表現(xiàn)之一，部分患者以此為首發(fā)表現(xiàn)就診。甲狀腺腫大通常為彌漫性腫大，兩側(cè)對(duì)稱。但右側(cè)甲狀腺略大于左側(cè)者并不少見。在疾病早期階段以及甲亢較重者，甲狀腺質(zhì)地多柔軟；病史較久或經(jīng)治療后甲狀腺質(zhì)地變韌。由于甲狀腺血管擴(kuò)張、血流豐富，可在甲狀腺上極觸到收縮期震顫，有時(shí)在甲狀腺下極也能觸到。但在甲亢時(shí)甲狀腺部位的雜音更常見，為連續(xù)性或以收縮期為主的吹風(fēng)樣雜音，雜音也以上、下極為明顯。雜音和震顫的發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷本病具有重要意義，因?yàn)槠渌谞钕偌膊『庇谐霈F(xiàn)此體征者。
雖然Graves甲亢在病理解剖上有甲狀腺腫大，但有約l／3的老年患者在臨床可觸不到腫大的甲狀腺。此可能是由于該類患者甲狀腺相對(duì)較小或位置較深，或位于胸骨后而無法觸到。
3. 眼部表現(xiàn)
眼部表現(xiàn)是甲亢的另一重要臨床表現(xiàn)。臨床上將眼部病變又分為非浸潤(rùn)性眼病和浸潤(rùn)性眼病。非浸潤(rùn)性眼病也稱良性突眼，系由于甲狀腺激素增多和交感神經(jīng)興奮性增高所致。一般無癥狀，但常有以下幾種眼征： Dalrymple征：因上瞼攣縮使眼裂增寬；Stellwag征：瞬目減少； ronGraefe征：上眼瞼移動(dòng)滯緩，向下看時(shí)上眼瞼不能隨眼球向下移動(dòng)，可在角膜上緣看到白色鞏膜；Joffroy征：眼睛向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；Moebius征：兩眼內(nèi)聚欠佳。良性眼病可有眼球突出，但突眼度<18mm(正常人不超過16mm)。良性突眼主要與交感神經(jīng)興奮眼外肌和上瞼肌使其張力增高有關(guān)，球后和眶內(nèi)組織變化不大。所以經(jīng)治療甲亢控制后可完全恢復(fù)。
浸潤(rùn)性眼病(infiltrativeophthalmopathy)又稱浸潤(rùn)性突眼(infiltrativeexophthalmos)、惡性突眼(malignantexophthalmos)等。浸潤(rùn)性眼病有明顯的自覺癥狀，常有畏光、流淚、復(fù)視、視力減退、眼部腫痛、刺痛、異物感等。檢查可發(fā)現(xiàn)視野縮小、斜視、眼球活動(dòng)減少甚至固定。眼球明顯突出，突眼度一般在19mm以上，兩側(cè)多不對(duì)稱。由于眼球高度突出，使眼睛不能閉合，結(jié)膜、角膜外露而引起充血、水腫，暴露性角膜炎，角膜潰瘍及壓迫性視神經(jīng)病等。重者可出現(xiàn)全眼球炎，甚至失明。
雖然大部分浸潤(rùn)性眼病有明顯突眼，但也有少數(shù)病例突眼并不顯著，但卻有明顯畏光，流淚，復(fù)視，鞏膜、結(jié)膜充血、水腫及眼球活動(dòng)障礙等。因此，眼球突出的程度并不是判斷浸潤(rùn)性眼病的絕對(duì)指標(biāo)。
浸潤(rùn)性眼病的輕重程度與甲狀腺功能亢進(jìn)的程度無明顯關(guān)系。在所有眼病中有近5％的患者僅有浸潤(rùn)性突眼而臨床無甲亢表現(xiàn)，將此稱為甲狀腺功能正常的Graves眼病。該類患者盡管臨床無甲亢，但有垂體甲狀腺軸的功能異常，如TSH水平低，對(duì)TRH無或低反應(yīng)，丁3抑制試驗(yàn)陽性等。近來將此現(xiàn)象稱之為亞臨床甲亢。
四、診斷
典型甲亢臨床診斷不難。有突眼、甲狀腺腫大和高代謝癥群者單靠臨床即可作出診斷。但不典型甲亢與其他疾病并存，處在疾病早期階段，或以某一組癥狀為主時(shí)，則必須結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查方可作出診斷。有以下表現(xiàn)而又不能用其他原因解釋時(shí)應(yīng)想到甲亢的可能：體重減輕；低熱；心率增快或心律失常；大便次數(shù)增多或頑固性腹瀉；周期性麻痹。
由于現(xiàn)在甲狀腺功能的實(shí)驗(yàn)檢查方法已經(jīng)十分成熟了，所以借助實(shí)驗(yàn)檢查，各種類型的甲亢均可作出診斷。在甲亢的診斷中可考慮選用如下實(shí)驗(yàn)檢查方法。
1．甲狀腺激素測(cè)定 分總甲狀腺激素和游離甲狀腺激素測(cè)定兩種�？偧谞钕偌に厮侥軌蛄己梅从臣谞钕俚墓δ軤顟B(tài)，但受甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)的影響，TBG水平的升高和降低也會(huì)引起總甲狀腺激素水平的變化。所以有TBG升高和降低的影響因素時(shí)應(yīng)測(cè)定游離甲狀腺激素。
2．促甲狀腺激素(TSH)測(cè)定 TSH盡管是垂體分泌的激素，但它是反映甲狀腺功能狀態(tài)的一個(gè)十分敏感的指標(biāo)。在甲狀腺功能紊亂的很早期階段，丁3、T4尚在統(tǒng)計(jì)學(xué)的正常范圍或輕度異常即可引起TSH發(fā)生明顯變化。甲亢時(shí)TSH受抑而降低；甲減時(shí)升高。常規(guī)TSH測(cè)定僅能反映升高，不能反映降低。如要診斷甲亢需加作TRH興奮試驗(yàn)。現(xiàn)在在臨床逐步推廣應(yīng)用的超敏TSH(uTSH)測(cè)定不僅能反映TSH降低，而且還能反映降低的程度。故如能測(cè)定uTSH，就無需再作TRH興奮試驗(yàn)了。
3.131I攝取率測(cè)定 131I攝取率影響因素很多，加之近年來體外診斷方法進(jìn)展很快，所以現(xiàn)在很少單以131I攝取率作為評(píng)價(jià)甲狀腺功能狀態(tài)的指標(biāo)。但它在反映甲狀腺的碘代謝狀況及與亞急性甲狀腺炎的鑒別診斷方面仍有其獨(dú)特的價(jià)值。甲亢時(shí)131I攝取率升高且不受外源性T3抑制。
4．甲狀腺穿刺活檢和病理檢查 甲狀腺穿刺活檢和病理檢查對(duì)甲狀腺疾病的診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。甲狀腺穿刺活檢分粗針和細(xì)針穿刺活檢兩種。甲亢時(shí)細(xì)針穿刺涂片見濾泡細(xì)胞增生，細(xì)胞核增大，細(xì)胞漿增寬；粗針穿刺組織標(biāo)本見濾泡增生，濾泡細(xì)胞呈柱狀，有上皮嵴或乳頭狀結(jié)構(gòu)。濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)稀薄。
五、鑒別診斷
Graves甲亢須與下列疾病相鑒別。
1．亞急性甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎可引起一過性癥狀性甲亢。如果亞急性甲狀腺炎病程較長(zhǎng)，甲狀腺局部癥狀不明顯時(shí)易與Graves甲亢混淆。此時(shí)應(yīng)行131I攝取率檢查或甲狀腺穿刺活檢確診。亞急性甲狀腺炎131I攝取率顯著降低，病理檢查可發(fā)現(xiàn)肉芽腫改變。
2．單純性甲狀腺腫 單純性甲狀腺腫如僅有甲狀腺腫大，則不難與甲亢鑒別。但如果有神經(jīng)官能癥癥狀時(shí)，單靠臨床診斷有一定困難。體外的激素檢查不難鑒別。單純性甲狀腺腫T3、T4水平一般正常或偏低，TSH不降低，TRH興奮試驗(yàn)示TSH反應(yīng)正�；虺矢叻磻�(yīng)。
3. 神經(jīng)官能癥 神經(jīng)官能癥患者可有怕熱、出汗、心悸、失眠等類似于甲亢的表現(xiàn)。但神經(jīng)官能癥患者一般無食欲亢進(jìn)，既怕熱又有怕冷現(xiàn)象。心率在靜息狀態(tài)下無增快，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。
4．更年期綜合征 更年期婦女也可有情緒不穩(wěn)、煩躁、失眠、出汗等癥狀。但更年期綜合征為陣發(fā)潮熱、出汗。發(fā)作過后可有怕冷，甲狀腺不大，甲狀腺功能檢驗(yàn)正常。
5．心臟病&n衛(wèi)生資格考試網(wǎng)bsp; 老年性甲亢多以心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為突出，易與冠心病混淆。對(duì)不明原因的早搏、房顫，尤其老年患者有此表現(xiàn)時(shí)，要想到甲亢的可能性。兒童甲亢因心率快可被誤診為心肌炎等。實(shí)驗(yàn)室檢查即可作出鑒別。
6．炎性假瘤、眶內(nèi)腫瘤 單側(cè)突眼需與炎性假瘤、眶內(nèi)腫瘤等鑒別。CT或眼眶超聲檢查即可明確診斷。
7. 橋本甲狀腺炎 部分患者起病初期可有甲亢癥狀，T3、T4正常偏高或稍高于正常，TSH下降，對(duì)TRH反應(yīng)減弱或無反應(yīng)。該類患者出現(xiàn)甲亢可能系自身免疫炎癥破壞濾泡，使釋出甲狀腺激素增多之故。如131I吸收率不增高或能被T3抑制，甲狀腺穿刺中以淋巴細(xì)胞為主則有助于橋本氏甲狀腺炎的診斷。
8．橋本甲亢 橋本甲亢指慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎與Graves病并存。其要點(diǎn)如下：①甲狀腺功能檢查(包括T3、T4、TSH、TRH興奮試驗(yàn)及131I攝取率等)與Graves病相同；②血清抗甲狀腺球蛋白抗體和抗甲狀腺過氧化物酶抗體滴度明顯升高；③過氯酸鹽釋放試驗(yàn)陽性；④甲狀腺穿刺活檢見甲狀腺組織中有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎與Graves病的雙重病理改變；⑤觸診甲狀腺質(zhì)地韌，峽部也大。
六、治療
甲亢的一般治療包括適當(dāng)休息，避免精神緊張、精神刺激及過度勞累等。有眼病的患者應(yīng)注意眼睛保護(hù)。對(duì)精神緊張、失眠者可酌用安定類鎮(zhèn)靜劑。一旦診斷確定后，就要考慮選擇抗甲狀腺藥物、放射性碘或手術(shù)等特殊治療方法。由于這些方法都有其局限性，所以臨床應(yīng)針對(duì)不同的患者及所具備的條件選擇適應(yīng)證。
1. 抗甲狀腺藥物治療
抗甲狀腺藥物是治療Graves甲亢最安全的方法。抗甲狀腺藥物有硫脲類和咪唑類兩大類，其藥物分別為丙基硫氧嘧啶(propylthiouraeil，PTU)和他巴唑(methirnazole，tapazole)。某些地區(qū)也使用甲亢平(carbimazole)。甲亢平和他巴唑同屬于咪唑類，但甲亢平在體內(nèi)經(jīng)水解后方轉(zhuǎn)化為他巴唑而發(fā)揮作用。抗甲狀腺藥物雖能在短期內(nèi)迅速控制甲亢癥狀，但要治愈Graves甲亢需長(zhǎng)療程治療。
1.1 抗甲狀腺藥物適應(yīng)癥選擇 臨床上選擇抗甲狀腺藥物作為Graves甲亢主要治療方法的適應(yīng)證為：病情較輕、甲狀腺較小者；年齡較小者；年邁、體弱、孕婦或合并其他全身性疾病不能手術(shù)者。此外，可作為治療的輔助用藥和手術(shù)治療的術(shù)前準(zhǔn)備。
1.2 治療方法 抗甲狀腺藥物的初始劑量為，他巴唑每日30 mg，或丙基硫氧嘧啶每日300mg。由于該類藥物在體內(nèi)半衰期短，降解較快，所以應(yīng)分3—4次服藥為宜。重癥甲亢可適當(dāng)加大劑量，但要注意其副反應(yīng)。初始劑量服用1個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能，若甲狀腺功能轉(zhuǎn)為正�；蚪咏�，遂將他巴唑逐漸減量至維持劑量，然后持續(xù)用藥1．5～2年。通常所需維持劑量為他巴唑每日5—15mg，丙基硫氧嘧啶每日50～150mg。如經(jīng)初始劑量治療一個(gè)月后臨床癥狀改善不明顯，T3、T4仍很高者需延長(zhǎng)治療2—3周再減量。在維持治療階段仍應(yīng)定期隨訪并復(fù)查甲狀腺功能。如果維持劑量偏小不易完全控制甲亢癥狀，維持劑量偏大可使甲狀腺進(jìn)一步增大，甚至出現(xiàn)雜音及怕冷、浮腫等甲減表現(xiàn)。有眼病者還可使眼病加重。此時(shí)應(yīng)減少抗甲狀腺藥物劑量或加用甲狀腺制劑。
1.3 藥物不良反應(yīng) 抗甲狀腺藥物最常見的副作用為粒細(xì)胞減少和皮疹。粒細(xì)胞減少通常情況下不需要停藥，減少他巴唑用量，加用升粒細(xì)胞藥物如維生素B4、鯊肝醇等藥物多可糾正。治療前粒細(xì)胞的多少并不是選擇藥物治療的指標(biāo)，因Graves甲亢本身就可引起粒細(xì)胞減少。此類情況使用抗甲狀腺藥物后粒細(xì)胞不但不會(huì)減少，反而會(huì)逐漸升高。罕見的副作用為粒細(xì)胞缺乏，一旦發(fā)生即有致命危險(xiǎn)，應(yīng)積極救治，即刻停用抗甲狀腺藥物、無菌隔離、避免交叉感染，絕對(duì)臥床休息，使用高效廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素及白細(xì)胞集落刺激因子惠爾血及升白能等�；颊呋謴�(fù)后改用手術(shù)治療或131I治療。為了避免粒細(xì)胞缺乏癥的發(fā)生，應(yīng)在治療的第一個(gè)月內(nèi)每周查白細(xì)胞一次，以后每月查白細(xì)胞。如白細(xì)胞少于4X109／L應(yīng)加用升白細(xì)胞藥，白細(xì)胞少于3X109／L或中性粒細(xì)胞少于1．5X109／l時(shí)需停藥觀察。如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、粒細(xì)胞不升(中性粒細(xì)胞少于1．0X109／L)，則意味著粒細(xì)胞缺乏癥的出現(xiàn)。
藥疹可加用抗組織胺藥治療，一般不需停藥。但如皮疹進(jìn)行性加重，需停藥觀察，以免發(fā)生剝脫性皮炎。中毒性肝炎很少見，一旦發(fā)生也需停藥并積極治療肝病。
1.4 聯(lián)合用藥
1.4.1 合用甲狀腺制劑：前已述及，在抗甲狀腺藥物治療過程中如出現(xiàn)甲減、甲狀腺增大和突眼加重時(shí)應(yīng)加用甲狀腺制劑。近來有入主張?jiān)陂_始用維持劑量時(shí)即聯(lián)合應(yīng)用甲狀腺制劑，認(rèn)為它不但可以預(yù)防甲減，而且還有提高治愈率的作用。對(duì)此尚無統(tǒng)一意見。但由于在抗甲狀腺藥物使用過程中甲狀腺制劑有助于預(yù)防甲狀腺功能偏低所造成的突眼加重和甲狀腺增大等作用，所以臨床常與他巴唑一起配合使用，此對(duì)于不便于隨訪和有明顯突眼的患者更有益處。
1.4.2 合用β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可明顯改善甲亢患者的心悸、心動(dòng)過速、心律不齊、震顫及周期性麻痹等；此外，該類藥物還有阻滯外周T4向T3轉(zhuǎn)化的作用�？稍诩卓褐委煹某跗陔A段與他巴唑等藥物一起使用，也可作為131I治療的輔助用藥及術(shù)前準(zhǔn)備用藥等。β受體阻滯劑有抑制心肌收縮力的作用，心功能較差者可誘發(fā)心力衰竭，所以有心功能不全及哮喘者禁用。
1.5 療效及停藥指標(biāo) 經(jīng)抗甲狀腺藥物規(guī)律治療后，約50％的患者可獲長(zhǎng)期緩解。病情較輕、甲狀腺較小者緩解率較高。延長(zhǎng)治療時(shí)間也可提高治愈率。以前認(rèn)為T3抑制試驗(yàn)、TRH興奮試驗(yàn)對(duì)預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期預(yù)后意義較大，近來認(rèn)為其價(jià)值有限。而甲狀腺刺激免疫球蛋白TSAb是否陰轉(zhuǎn)對(duì)于預(yù)測(cè)預(yù)后具有重要意義。TSAb陰性者停藥后復(fù)發(fā)率明顯減少。對(duì)TSAb陽性者適當(dāng)延長(zhǎng)療程有助于提高治愈率。
2. 131I治療
近來人們對(duì)131I治療甲亢的利弊有了重新的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)。以往一直擔(dān)心131I可能有致癌、致白血病及致畸等作用，所以它的適應(yīng)證也受到了很大限制。但在實(shí)踐中并未發(fā)現(xiàn)此方面的效應(yīng)。接受131I治療的人群與未接受治療者之間，其癌腫及白血病的發(fā)生率并無明顯區(qū)別，也未發(fā)現(xiàn)有遺傳致畸作用。所以131I治療甲亢的適應(yīng)證較以前寬松多了。一些歐美國(guó)家已將放射性碘治療視為Graves甲亢治療的首選方式。現(xiàn)在認(rèn)為131I治療甲亢的絕對(duì)禁忌證為妊娠期和哺乳期婦女。因?yàn)?sup>131I進(jìn)入胎兒和嬰兒體內(nèi)可引起甲狀腺功能低下。急性心肌梗塞時(shí)也不能用131I治療，因131I治療后有可能引起一過性甲狀腺激素釋放增多而增加心肌耗氧。以前對(duì)浸潤(rùn)性突眼采用本療法顧忌較多，認(rèn)為可使突眼加重，后來發(fā)現(xiàn)二者之間并無必然關(guān)系。所以目前認(rèn)為，浸潤(rùn)性突眼也并非131I治療的禁忌證。但對(duì)活動(dòng)性浸潤(rùn)性突眼尚需慎重。如確需要131I治療，應(yīng)同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素，以防止其對(duì)眼病的不利影響。
2.1 適應(yīng)證 以下應(yīng)視為首先考慮131I治療的指征。
2.1.1 年齡>20歲，中度甲亢。
2.1.2 長(zhǎng)期用藥無效，或停藥后又復(fù)發(fā)者，或?qū)辜谞钕?a class="channel_keylink" href="http://payment-defi.com/edu/200904/109219.shtml" target="_blank">藥物過敏者。
2.1.3 患者不愿手術(shù)，或同時(shí)合并心、肝、腎等疾患而不能耐受手術(shù)者，或手術(shù)后復(fù)發(fā)者。
其他如年齡<20歲，病情較輕、甲狀腺輕�。换蚣谞钕倜黠@腫大有壓迫癥狀，以及胸骨后甲狀腺腫伴甲亢等均可視為相對(duì)適應(yīng)證。也即這類患者應(yīng)首先考慮采取其他方式治療。但如治療有困難，或患者不能接受或不愿接受者也可采用131I治療。
2.2 劑量 131I治療甲亢的劑量選擇有兩種方式，一種為放射性劑量個(gè)體化，即根據(jù)甲狀腺大小、131I攝取率及有效半衰期、甲亢輕重等來計(jì)算131I 的使用劑量。試圖找到一種理想劑量，既能有效控制甲亢，又能持久保持甲狀腺功能在正常狀態(tài)。目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)療單位采用此方法。但該方法也有一定缺陷，這種計(jì)算的劑量也是一種估計(jì)值。為了避免發(fā)生甲減，所給的劑量有可能使甲亢在短期內(nèi)難以控制，有的還需二次治療，從而使累計(jì)放射劑量更趨增高。即使治療后甲功正常者數(shù)年后也會(huì)發(fā)生甲低，而這種遲發(fā)甲減有可能得不到及時(shí)的診斷和治療。131I治療后時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)甲低延誤診斷的危險(xiǎn)性也就越大。所以有學(xué)者主張采用第二種方式，即固定放射劑量。一次給較大劑量的131I，在短期內(nèi)迅速控制甲亢，之后用T4替代治療。這樣也可以避免延誤對(duì)131I治療后甲低的診治。
2.3 并發(fā)癥 131I治療最常見的并發(fā)癥為甲狀腺功能減退，不論131I的劑量大小，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，甲狀腺功能減低的發(fā)生率逐年增多。但一般來說，劑量越大，甲減的發(fā)生越快，發(fā)生率越高。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲減的發(fā)生并對(duì)其進(jìn)行有效治療，凡是接受131I治療的患者均應(yīng)定期隨訪，監(jiān)測(cè)TSH水平的變化。一旦發(fā)生甲狀腺功能減退，通常為終身性，所以應(yīng)終身服用甲狀腺制劑。
甲亢用131I治療后有可能使甲亢癥狀在短期內(nèi)加重，多見于治療后的7—10d，個(gè)別可誘發(fā)甲亢危象。故重癥甲亢在131I治療之前應(yīng)先用抗甲狀腺藥物治療，以免誘發(fā)甲亢危象。
3. 手術(shù)治療
在抗甲狀腺藥物和131I臨床應(yīng)用之前，甲亢主要采用手術(shù)治療，以后手術(shù)治療與抗甲狀腺藥物和131I一起作為甲亢的三大基本治療方法沿用至今。但近20年來，接受手術(shù)治療的患者逐漸減少。
3.1 適應(yīng)證 甲狀腺巨大有壓迫癥狀者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；中重度甲亢，長(zhǎng)期用藥無效或不愿長(zhǎng)期服藥者；自主性高功能性甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤；甲狀腺內(nèi)有冷結(jié)節(jié)而疑及甲狀腺有癌變者。
3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 甲亢凡準(zhǔn)備手術(shù)者術(shù)前均需認(rèn)真準(zhǔn)備，否則可能會(huì)發(fā)生甲亢危象而危及生命。首先必須用抗甲狀腺藥物，使甲亢癥狀完全消失，體重增加，心率降至80／min左右，血中甲狀腺激素恢復(fù)正常。然后加用復(fù)方碘溶液(盧戈氏液)5—10滴，每日3次，7～14d。使甲狀腺縮小變硬后再行手術(shù)。
與藥物和131I治療相比，手術(shù)治療甲亢的治愈率很高(90％)，術(shù)后甲亢的復(fù)發(fā)和甲減的并發(fā)癥也很低。但手術(shù)對(duì)人體的打擊以及手術(shù)本身引發(fā)的某些并發(fā)癥是其不利的一面。
4. 甲狀腺危象的防治
甲狀腺危象也稱為甲亢危象。主要見于甲亢未控制者由于手術(shù)、應(yīng)激等使病情突然加劇而危及生命。其臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，體溫達(dá)39—42℃。脈搏增快，達(dá)120—160／min以上。煩躁不安、大汗淋漓。惡心，嘔吐，腹瀉，甚至黃疸。后期可出現(xiàn)心衰、休克、譫妄、昏迷等。甲亢危象的防治應(yīng)以預(yù)防為主。甲亢患者擬行手術(shù)治療者術(shù)前務(wù)必充分準(zhǔn)備。有感染等應(yīng)激因素時(shí)要積極進(jìn)行治療�！ひ坏┌l(fā)生，即應(yīng)采用如下措施救治：
4.1 阻斷激素的合成：藥物有PTU和他巴唑。PTU為首選，因其還可抑制T4在外周向T3轉(zhuǎn)化�？诜虮秋�。首劑PTU 600rng(他巴唑60mg)，以后PTU200mg或他巴唑20mg，每4—6h一次。
4.2 抑制甲狀腺激素的釋放：復(fù)方碘溶液，首劑30～60滴，以后5—10滴／6—8h。也可用碘化鈉0．5—1．0g，加入10％葡萄糖鹽水中靜脈點(diǎn)滴12—24h(每6小時(shí)約250mg)，以后視病情好轉(zhuǎn)而漸減量，一般3—7d停藥。
4.3 降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)：心得安2執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)0mg每6 h一次，可用至240--480mg／d，有心衰及哮喘者忌用。利血平1mg，肌肉注射，6—8h一次，低血壓、休克者禁用。
4.4 使用糖皮質(zhì)激素拮抗應(yīng)激狀態(tài)：氫化可的松100mg每8h一次，靜脈點(diǎn)滴。
4.5 對(duì)癥治療：包括吸氧、物理降溫、糾正水電解質(zhì)失衡、使用鎮(zhèn)靜劑及治療感染等。
5. 浸潤(rùn)性眼病的治療
一般來說，浸潤(rùn)性突眼，尤其活動(dòng)性浸潤(rùn)性突眼在選擇治療甲亢的方法時(shí)盡量避免采用手術(shù)或1311治療。以選擇抗甲狀腺藥物治療較為穩(wěn)妥。針對(duì)浸潤(rùn)性突眼應(yīng)采用綜合治療措施。
5.1 局部保護(hù)治療 注意眼睛休息和保護(hù)，戴有色眼鏡防止強(qiáng)光刺激，睡眠時(shí)用抗生素眼膏，紗布覆蓋眼睛。用0．5％甲基纖維素或0．5％氫化可的松滴眼，以減輕局部刺激癥狀。0．25％氯霉素眼藥水滴眼，預(yù)防感染。
5.2 全身藥物治療
5.2.1 可使用利尿劑以減輕局部水腫；
5.2.2 使用免疫抑制劑：潑尼松10～20mg，每日3次。見效后逐漸減量。也可酌情使用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤及環(huán)孢素等。免疫抑制劑在早期階段應(yīng)用效果較好。
5.2.3 甲狀腺制劑：在使用抗甲狀腺藥物的同時(shí)加用左旋甲狀腺素或甲狀腺片，以調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—甲狀腺軸功能。
5.3 球后放療 可采用直線加速器等進(jìn)行治療。
嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼可考慮采用眶減壓治療，以緩解視神經(jīng)受壓，防止失明。
