第五節(jié) 前置胎盤 正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥， 處理不當(dāng)可危及母兒生命。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦。 一、病因 目前尚不明確，可能與子宮內(nèi)膜病變、胎盤面積過大或受精卵發(fā)育遲緩等因素有關(guān)。如產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)或多次刮宮等因素引起的子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜損傷，使子宮蛻膜血管生長(zhǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不足，致使胎盤為攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)而擴(kuò)大面積，伸展至子宮下段，形成前置胎盤。還可能由于多胎妊娠形成過大面積的胎盤，伸展至子宮下段或遮蓋了子宮頸內(nèi)口。或有副胎盤延伸至子宮下段；或由于受精卵發(fā)育遲緩，到達(dá)子宮下段方具備植入能力，在該處生長(zhǎng)發(fā)育而形成前置胎盤。 二、臨床表現(xiàn)及分類 妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因的無(wú)痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀，偶有發(fā)生于妊娠20周左右者。陰道流血時(shí)間的早晚、反復(fù)發(fā)作的次數(shù)、流血量的多少與前置胎盤的類型有關(guān)。按胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系前置胎盤可分為三種類型。胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系隨著子宮頸的消失和子宮頸口的擴(kuò)張而改變，分類也隨之改變。目前均以處理前的最后一次檢查結(jié)果來(lái)確定其類型。 (一)完全性前置胎盤 子宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋，又稱中央性前置胎盤。初次出血的時(shí)間早，約在妊娠28周左右，反復(fù)出血的次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大量陰道流血即可使患者陷入休克狀態(tài)。 (二)部分性前置胎盤 子宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋。出血情況介于完全性前置胎盤和邊緣性前置胎盤之間。 (三)邊緣性前置胎盤 胎盤附著于子宮下段，邊緣不超越子宮頸內(nèi)口。初次出血發(fā)生較晚，多于妊娠37—40周或臨產(chǎn)后，量也較少。 由于反復(fù)多次或大量陰道流血，患者出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，還能導(dǎo)致胎兒缺氧、窘迫，甚至死亡。 前置胎盤占據(jù)了胎兒正常的胎位空間，因而常合并胎位住院醫(yī)師異常、胎先露下降受阻情況。此外，由于子宮下段肌肉組織薄收縮力差，局部血竇不易閉合，又因胎盤附著處血運(yùn)豐富、子宮頸組織脆弱，導(dǎo)致分娩時(shí)易撕裂等情況都會(huì)引發(fā)產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦抵抗力降低，加上胎盤剝離面靠近子宮頸口，細(xì)菌容易經(jīng)陰道上行感染。 三、處理原則 前置胎盤的治療原則是，制止出血、糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)孕婦的一般情況、孕期、胎兒成熟度、出血量多少以及產(chǎn)道條件等情況綜合分析，制定具體方案。 (一)期待療法 其目的是在保證孕婦安全的前提下使胎兒能達(dá)到或更接近足月，從而提高胎兒成活率。這種方案適用于妊娠37周以前或估計(jì)胎兒體重<2300g，陰道流血量不多，孕婦全身情況良好，胎兒存活者。住院期間嚴(yán)密觀察病情變化，為孕婦提供全面優(yōu)質(zhì)護(hù)理是期待療法的關(guān)鍵措施。 (二)終止妊娠 適用于人院時(shí)出血性休克者，或期待療法中發(fā)生大出血或出血量雖少，但妊娠已近足月或已臨產(chǎn)者，應(yīng)采取積極措施選擇最佳方式終止妊娠。其中剖宮產(chǎn)術(shù)能迅速結(jié)束分娩，既能提高胎兒存活率又能迅速減少或制止出血，是處理前置胎盤的主要手段。陰道分娩適用于邊緣性前置胎盤，胎先露為頭位、臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展順利并估計(jì)能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者。護(hù)理的目標(biāo)在于保證孕婦能以最佳身心狀態(tài)接受手術(shù)及分娩的過程。 四、護(hù)理評(píng)估 (一)病史 ， 除個(gè)人健康史外，在孕產(chǎn)史中尤其注意識(shí)別有無(wú)剖宮產(chǎn)術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)及子宮內(nèi)膜炎等前置胎盤的易發(fā)因素；此外妊娠經(jīng)過中特別孕28周后，是否出現(xiàn)無(wú)痛性、無(wú)誘因、反復(fù)陰道流血癥狀，并詳細(xì)記錄具體經(jīng)過及醫(yī)療處理資料。 (二)身心狀況 病人的一般情況與出血量的多少密切相關(guān)。大量出血時(shí)可見面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克癥狀。孕婦及其家屬可因突然陰道流血而感到恐懼或焦慮，既擔(dān)心孕婦的健康，更擔(dān)心胎兒的安危，可能顯得恐慌、緊張、手足無(wú)措等。 (三)診斷檢查 1．產(chǎn)科檢查 子宮大小與停經(jīng)月份一致，胎方位清楚，先露高浮，胎心可以正常，也可因孕婦失血過多致胎心異常或消失。前置胎盤位于子宮下段前壁時(shí)，可于恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤血管雜音。臨產(chǎn)后檢查，宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮肌肉可以完全放松。 2．超聲波檢查 B型超聲斷層像可清楚看到子宮壁、胎頭、宮頸和胎盤的位置，胎盤定位準(zhǔn)確率達(dá)95％以上，可反復(fù)檢查，目前基本上已取代了其他檢查方法。 3．陰道檢查 主要用于終止妊娠前為明確診斷決定分娩方式的個(gè)案。陰道檢查有擴(kuò)大前置胎盤剝離面致大出血、危及生命的危險(xiǎn)，如能確診或流血過多則無(wú)必要進(jìn)行。個(gè)別確有必要，必須在輸血、輸液和做好手術(shù)準(zhǔn)備的情況下方可進(jìn)行。懷疑前置胎盤的個(gè)案，切忌肛查。 1 4．產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜 胎盤的前置部分可見陳舊血塊附著呈黑紫色或暗紅色，如這些改變位于胎盤的邊緣，而且胎膜破口處距胎盤邊緣少于7cm，則為部分性前置胎盤。如行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)時(shí)可直接了解胎盤附著的部位并確立診斷。 五、可能的護(hù)理診斷及合作性問題 潛在并發(fā)癥：出血性休克 有感染的危險(xiǎn)：與前置胎盤剝離面靠近子宮頸口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行感染有關(guān) 自理能力缺陷：與絕對(duì)臥位休息有關(guān) 六、預(yù)期目標(biāo) 1．接受期待療法的孕婦血紅蛋白不再繼續(xù)下降，胎齡達(dá)到或更接近足月。 2．產(chǎn)后，產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)后出血和產(chǎn)后感染。 七、護(hù)理措施 根據(jù)病情需立即接受終止妊娠的孕婦，立即安排孕婦去枕側(cè)臥位，開放靜脈，配血，做好輸血準(zhǔn)備。在搶救休克的同時(shí)，按腹部手術(shù)病人的護(hù)理進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。并做好母兒生命體征監(jiān)護(hù)及搶救準(zhǔn)備工作。接受期待療法的孕婦的護(hù)理如下： (一)保證休息，減少刺激 孕婦需住院觀察，絕對(duì)臥床休息，尤以左側(cè)臥位為佳，并定時(shí)間斷吸氧，每天3次，每次1小時(shí)，以提高胎兒血氧供應(yīng)。此外，還需避免各種刺激，以減少出血機(jī)會(huì)。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行腹部檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔，禁作陰道檢查及肛查。 (二)糾正貧血 除口服硫酸亞鐵、輸血等措施外，還應(yīng)加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，建議孕婦多食高蛋白以及含鐵豐富的食物，如動(dòng)物肝臟、綠葉蔬菜以及豆類等。一方面有助于糾正貧血，另一方面還可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，同時(shí)也促進(jìn)胎兒發(fā)育。 (三)監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 嚴(yán)密觀察并記錄孕婦生命體征，陰道流血的量、色、流血時(shí)間及一般狀況，監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。并按醫(yī)囑及時(shí)完成實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，查血型，交叉配血備用。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合處理。 (四)預(yù)防產(chǎn)后出血和感染 1．產(chǎn)婦回病房休息時(shí)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征及陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，以防止或減少產(chǎn)后出血。 2．及時(shí)更換會(huì)陰墊，以保持會(huì)陰部清潔、干燥。 3．胎兒娩出后，及早使用宮縮劑，以預(yù)防產(chǎn)后大出血。 (五)健康教育 護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)孕婦的管理和宣教。防止多產(chǎn)，避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。對(duì)妊娠期出血，無(wú)論量多少均應(yīng)就醫(yī)，做到及時(shí)診斷，正確處理。 八、結(jié)果評(píng)價(jià) 1．接受期待療法的孕婦胎齡接近(或達(dá)到)足月時(shí)終止妊娠。 2．產(chǎn)后，產(chǎn)婦未出現(xiàn)產(chǎn)后出血和感染。 第六節(jié) 胎盤早剝 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早期剝離，簡(jiǎn)稱胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急、進(jìn)展快，若處理不及時(shí)，可危及母兒生命。發(fā)病率的高低與分娩后是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān)，輕型胎盤早剝，于臨產(chǎn)前無(wú)明顯癥狀，此類病例易被忽略。 一、病因 病因目前尚不十分清楚，其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)。 (一)血管病變 妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓和腎炎患者常并發(fā)胎盤早剝。其原因是當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪?dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層形成血腫，導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。 (二)機(jī)械性因素 如腹部受撞擊、擠壓，摔傷或行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位，均可造成胎盤早剝。此外，羊水過多，破膜后短時(shí)間內(nèi)大量羊水流出，或雙胎妊娠的第一胎兒娩出過快，使子宮內(nèi)壓驟減，子宮突然收縮，導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。 (三)子宮靜脈壓突然升高 妊娠晚期或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間取仰臥位時(shí)，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。此時(shí)由于巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，部分或全部胎盤自子宮壁剝離。 二、病理變化 胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。如剝離面小，血液很快凝固，臨床可無(wú)癥狀；如剝離面大，繼續(xù)出血，形成胎盤 后血腫。如果胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未剝離，血液不向外流而積聚在胎盤與子宮壁之間，為隱性出血或內(nèi)出血。當(dāng)胎盤后血腫使胎盤剝離 面不斷擴(kuò)大，血液沖開胎盤邊緣及胎膜，沿胎膜與宮壁間經(jīng)宮頸向外流出，為顯性出血或外出血。當(dāng)內(nèi)出血過多時(shí)，血液也可沖開胎盤邊緣與胎膜，向?qū)m頸口外流出，形成混合性出血。有時(shí)出血穿破羊膜流人羊水中，形成血性羊水。內(nèi)出血嚴(yán)重時(shí)，血液向子宮肌層內(nèi)浸潤(rùn)，引起肌纖維分離、斷裂、變性，此時(shí)子宮表面出現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯，稱為子宮胎盤卒中。 嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙，主要是由于從剝離處的胎盤絨毛和蛻釋放大量的組織凝血活酶，進(jìn)入母體循環(huán)內(nèi)，激活凝血系統(tǒng)而發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。 三、臨床表現(xiàn) 胎盤早剝的臨床特點(diǎn)是妊娠晚期突然發(fā)生的腹部持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有陰道出血。根據(jù)胎盤剝離面的大小和出血量多少可分為以下二型。 (一)輕型 以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1／3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，伴輕微腹痛或無(wú)腹痛，貧血體征不顯著。若在分娩期則產(chǎn)程進(jìn)展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小符合妊娠月份，胎位清，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改變。腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛（胎盤剝離處)。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。 (二)重型 以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的l／3，同時(shí)有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹部疼痛和(或)腰酸、腰背痛，其程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以及面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象。可無(wú)陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：子宮硬如板狀，有壓痛，以胎盤附著處最顯著，若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛不明顯，但子宮比妊娠周數(shù)大，宮底隨胎盤后血腫增大而增高。偶見宮縮，子宮多處于高張狀態(tài)，子宮收縮間歇期不能放松，因此胎位觸不清楚。若剝離面超過胎盤面積的1／2，胎兒因缺氧死亡，故重型患者的胎心多已消失 四、處理原則 糾正休克、及時(shí)終止妊娠是處理胎盤早剝的原則。患者入院時(shí)，情況危重、處于休克狀態(tài)，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，及時(shí)輸入新鮮血液，盡快改善患者狀況。胎盤早剝—旦確診，必須及時(shí)終止妊娠。終止妊娠的方法根據(jù)胎次、早剝的嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定。此外，對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行處理，如凝血功能障礙、產(chǎn)后出血和急性腎功能衰竭等。 五、護(hù)理評(píng)估 (一)病史 孕婦在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生腹部劇痛，有急性貧血或休克現(xiàn)象，應(yīng)引起高度重視。護(hù)士需結(jié)合有無(wú)妊高征或高血壓病史、胎盤早剝史(復(fù)發(fā)率約10％)、慢性腎炎史、仰臥位低血壓綜合征史及外傷史等，進(jìn)行全面評(píng)估。 (二)身心狀況 胎盤早剝?cè)袐D發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，嚴(yán)重者常表現(xiàn)為急性貧血和休克癥狀，而無(wú)陰道流血或有少量陰道流血。因此對(duì)胎盤早剝?cè)袐D除進(jìn)行陰道流血的量、色評(píng)估外，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估腹痛的程度、性質(zhì)，孕婦的生命體征和一般情況，以及時(shí)、正確地了解孕婦的身體狀況。胎盤早剝?cè)袐D人院時(shí)情況危急，孕婦及其家屬常常感到高度緊張和恐懼。 (三)診斷檢查 1．產(chǎn)科檢查 通過四步觸診判定胎方位、胎心情況、宮高變化、腹部壓痛范圍和程度等。 2．B超 正常胎盤B超圖像應(yīng)緊貼子宮體部后壁、前壁或側(cè)壁，若胎盤與子宮壁之間有血腫時(shí)，在胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，暗區(qū)常不止一個(gè)，并見胎盤增厚。若胎盤后血腫較大時(shí)，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔，甚至能使子宮內(nèi)的胎兒偏向?qū)?cè)。若血液滲入羊水中，見羊水回聲增強(qiáng)、增多，系羊水混濁所致。當(dāng)胎盤邊緣已與子宮壁分離時(shí)，未形成胎盤后血腫，見不到上述圖像，故B超診斷胎盤早剝有一定的局限性。重型胎盤早剝時(shí)常伴胎心、胎動(dòng)消失。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查 主要了解患者貧血程度及凝血功能。重型胎盤早剝患者應(yīng)檢查腎功能與二氧化碳結(jié)合力。若并發(fā)DIC時(shí)進(jìn)行篩選試驗(yàn)(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定)與纖溶確診試驗(yàn)(凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn))。 六、可能的護(hù)理診斷及合作性問題 潛在并發(fā)癥：出血性休克 潛在并發(fā)癥：彌漫性血管內(nèi)凝血 恐懼：與胎盤早剝起病急、進(jìn)展快，危及母兒生命有關(guān) 預(yù)感性悲哀：與死產(chǎn)、切除子宮有關(guān) 七、預(yù)期目標(biāo) 1．孕婦出血性休克癥狀得到控制。 2．患者未出現(xiàn)凝血功能障礙、產(chǎn)后出血和急性腎功能衰竭等并發(fā)癥 八、護(hù)理措施 胎盤早剝是一種妊娠晚期嚴(yán)重危及母兒生命的并發(fā)癥，積極預(yù)防非常重要。護(hù)士應(yīng)使孕婦接受產(chǎn)前檢查，預(yù)防和及時(shí)治療妊高征、高血壓、慢性腎病等；妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷；施行外倒轉(zhuǎn)術(shù)時(shí)動(dòng)作要輕柔；處理羊水過多和雙胎者時(shí)，避免子宮腔壓力下降過快。 對(duì)于已診斷為胎盤早剝的患者，護(hù)理措施如下： 1．糾正休克，改善患者一般情況。護(hù)士應(yīng)迅速開放靜脈，積極補(bǔ)充血容量。及時(shí)輸入新鮮輸血，既能補(bǔ)充血容量，又可補(bǔ)充凝血因子。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)胎兒狀態(tài)。 2．嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。凝血功能障礙表現(xiàn)為皮下、粘膜或注射部位出血，子宮出血不凝，有時(shí)有尿血、咯血及嘔血等現(xiàn)象；急性腎功能衰竭可表現(xiàn)為尿少或無(wú)尿。護(hù)士應(yīng)高度重視上述癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。 3．為終止妊娠做好準(zhǔn)備。一旦確診，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，依具體狀態(tài)決定分娩方式，護(hù)士需為此做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。 4．預(yù)防產(chǎn)后出血：胎盤剝離娩出后易發(fā)生產(chǎn)后出血，因此分娩后應(yīng)及時(shí)給予宮縮劑，并配合按摩子宮，必要時(shí)按醫(yī)囑作切除子宮的術(shù)前準(zhǔn)備。未發(fā)生出血者，產(chǎn)后仍應(yīng)加強(qiáng)生命體征觀察，預(yù)防晚期產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)。 5．產(chǎn)褥期護(hù)理：患者在產(chǎn)褥期應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血。更換消毒會(huì)陰墊，保持會(huì)陰清潔，防止感染。根據(jù)孕婦身體情況給予母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。死產(chǎn)者及時(shí)給予退乳措施，可在分娩后24小時(shí)內(nèi)盡早服用大劑量雌激素，同時(shí)緊束雙乳，少進(jìn)湯類；水煎生麥芽當(dāng)茶飲；針刺臨泣、懸鐘等穴位。 五、結(jié)果評(píng)價(jià) 1．母親分娩順利，嬰兒平安出生。 2．患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。 | 
