病理學理論與實驗教學-實驗指導:第五章 腫瘤

第五章  腫 瘤

目的要求：

一、掌握腫瘤的概念、良惡性腫瘤的特點和區(qū)別。

二、掌握腫瘤的一般形態(tài)、結構及生長與擴散及對機體的影響。

三、掌握上皮、間葉組織常見腫瘤的特點，癌與肉瘤的區(qū)別。

實驗內容

一、大體標本  

見上表

二、組織切片

I、直腸腺瘤(rectum adenoma)   34^# 招生簡章;

（1)切片均為腫瘤組織。低倍鏡觀察瘤組織由分化好的腺體及間質所構成。腺體的大小不等，命名不均。

（2)高倍鏡觀察腺體為單層高住狀上皮細胞組成，胞核位于基底部，細胞大小形態(tài)一致，并可見杯狀細胞，與正常直腸粘膜腺體的上皮細胞相似。

（3)間質血管擴張充血，有淋巴細胞，漿細胞，中性粒細胞及嗜酸性細胞浸潤。

（4)根據(jù)病變推測病人大便會出現(xiàn)何形狀改變?

2、直腸腺癌（rectum adenocarcinoma) 35^#

（1)大體觀察腫瘤隆起于粘膜表面。

（2)低倍鏡觀察癌組織由分化差的腺體（癌巢)及間質組成。腫瘤兩端可見正常腸粘膜。癌性腺體大小極不一致，形狀極不規(guī)則，分布紊亂，基底膜不完整，與正常直腸粘膜腺體極不相似，在肌層中亦有癌組織浸潤。 

（3)高倍鏡觀察癌細胞多為高柱狀，細胞之間界限不清，核漿比增大。細胞核的大小形狀，染色極不一致，可見核分裂。細胞排列紊亂，有的為單層，有的為多層。

（4)間質血管充血，有炎癥細胞浸潤。

（5)癌組織兩側各有小部分正常腺體，請比較兩者的差異，體會腫瘤的異型性。

3、纖維瘤(fibroma) 43^#

（1)低倍鏡觀察瘤細胞由分化良好的纖維細胞及膠原纖維組成。呈縱橫交錯的不規(guī)則狀排列，有包膜。

（2)高倍鏡觀察瘤細胞與纖維細胞相似。核呈圓形或梭形，大小較一致，大量的膠原纖維，并有玻變。

（3)血管及血管周圍少量纖維為腫瘤間質。

（4)試比較纖維瘤與瘤樣纖維組織增生大體標本和鏡下有何區(qū)別?

4、纖維肉瘤(fibrosarcoma) 45^#

（1)切片為皮膚隆突性纖維肉瘤，可見萎縮的表皮組織。

（2)高倍鏡觀察表皮下瘤組織由大量長梭形或卵圓形細胞所組成，核多為橢圓形，圓形，核染色深淺不一，可見核分裂。瘤細胞彌漫分布呈不規(guī)則縱橫交錯旋渦狀、放射狀排列，部分瘤細胞分化較好，在瘤細胞之間形成膠原纖維。

（3)血管及血管周圍www.med126.com少量的纖維為間質。

（4)低分化癌與肉瘤你考慮用哪些方法可以區(qū)別？

5、皮膚乳頭狀瘤(papillomat of the skin)  32^#

（1)低倍鏡觀察切片，找到腫瘤與正常組織交界處。瘤組織由分化良好的鱗狀上皮和血管纖維間質所組成，形成大小不等的乳頭結構。

（2)高倍鏡觀察每個乳頭以血管纖維間質為軸心，表面為鱗狀上皮覆蓋。上皮層次分明，靠近間質為基底細胞層，最外層為角化層，基底細胞與角化層之間為棘細胞層。

（3)哪些部位的乳頭狀瘤易惡變?

6、鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma)  33^# 

（1)低倍鏡觀察癌細胞呈片狀或條索狀排列，形成大小不一致的癌巢。

（2)高倍鏡觀察癌巢內細胞排列有一定順序，最外是似基底細胞層，中間似棘細胞層，最內層相當于角化層，有的癌巢中央可見角化物質呈紅染同心層狀結構，即角化珠(keratin pearl)或癌珠。癌細胞之間可見細胞間橋，可見病理性核分裂象。

（3)癌巢之間為血管及結締組織間質（此點與肉瘤不同)。

（4)肺、膀胱能夠發(fā)生鱗狀細胞癌嗎？

7、基底細胞癌(basal cell carcinoma)  36^#

（1)低倍鏡觀察，真皮內有許多大小不等，形狀不規(guī)則的癌細胞巢呈實體團塊或條索狀互相吻合成網(wǎng)狀結構。有的癌巢中央癌細胞變性壞死，有的液化形成大小不等的囊腔，有的則成腺樣結構。

（2)高倍鏡觀察，癌巢周邊癌細胞似基底細胞，呈單層高柱狀柵欄狀排列，中央的癌細胞呈多邊形、卵圓、圓形或梭形，胞漿紅染，核圓形或卵圓形，可見核分裂。部分癌細胞有形成角化傾向。  

（3)間質為纖維結締組織，有大量的淋巴細胞，漿細胞浸潤。表皮鱗狀上皮增生，過度角化。

（4)基底細胞癌臨床有何特點?

8、涎腺多形性腺瘤(pleomorphic adenoma of salivary gland) 39^#

（1)低倍鏡觀察，瘤組織主要由腺上皮和肌上皮細胞組成，具有多形性的特征。

（2)高倍鏡觀察腺上皮為立方形或矮柱狀,大小形狀較一致，部分腺上皮呈管狀結構，有的向鱗狀上皮分化并有明顯的角化現(xiàn)象，部分梭形細胞呈不規(guī)則實體片狀或束狀排列，有的互相吻合連接成網(wǎng)狀結構。部分增生的腺上皮向纖維粘液基質移行，有形成軟骨樣組織的傾向。

（3)腫瘤邊緣有厚薄不均的纖維包膜。

（4)什么原因造成多形性腺瘤具有多形性的持征？

9、乳腺纖維腺瘤(mammary gland fibroadenoma)  38^#

（1)低倍鏡觀察正常乳腺小葉結構消失，瘤組織由增生的腺管和纖維組織組成。增生的腺管大小、形狀、排列不規(guī)則，圓形、橢圓形，分枝狀或囊狀。

（2)高倍鏡觀察腺上皮細胞為立方形、大小、形狀較一致，與正常乳腺導管上皮細胞相似。纖維組織呈不規(guī)則增生，有的圍繞腺管排列（圍管型)，有的腺管周圍纖維組織增生，壓迫腺管（迫管型)。  

10、平滑肌瘤（leiomyoma)  49^#

（1)低倍鏡觀察瘤組織由分化成熟的平滑肌細胞構成，瘤細胞聚集成束，作編織狀、旋渦狀排列。

（2)高倍鏡觀察瘤細胞梭形，胞漿紅染。核呈棒狀，圓形或卵圓形，位于細胞中央，染色較淡，大小一致，無異型，不見核分裂。

（3)腫瘤組織中可見纖維間質和血管及少量炎癥細胞。

（4)胃腸道平滑肌瘤有何特點?

11、平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)   50^#

（1)低倍鏡觀察瘤組織主要由大量梭形細胞構成。瘤細胞豐富，密集，呈縱橫交錯排列或形成旋窩狀結構。 

（2)高倍鏡觀察瘤細胞呈梭形，胞漿豐富，紅染，核較大，棒狀，兩端鈍、深染，大小形狀不一，可見核分裂象。

（3)間質為少量纖維組織，血管擴張充血及灶性出血。周圍無包膜。

（4)如何區(qū)別平滑肌肉溜與纖維肉瘤?

12、皮內痣(intradermal neavus)  66^#  65^#

（1)大體觀察組織內圓形深染處為色素痣病變。該處低倍鏡觀察，皮膚鱗狀上皮增生，真皮內有成堆的棕褐色黑色素，附近之表皮下和真皮淺層亦可見成堆的痣細胞（即黑色素細胞)。

（2)高倍鏡觀察，黑色素細胞為多邊形、梭形或不規(guī)則分枝狀，核圓形、空泡狀或梭形、藍染，其中大部分黑色素細胞胞漿內含有大量棕褐色粗大黑色素顆粒。

（3)怎樣區(qū)別膽色素、含鐵血黃素？

13、黑色素瘤(melanoma) 67^#

（1)低倍鏡觀察，真皮內上皮樣、梭形黑色素瘤細胞呈片狀分布。

（2)高倍鏡觀察，瘤細胞體積大，多邊形，輪廓清楚，胞漿豐富，有少量細胞含有黑色素顆粒，核大，圓形或橢圓形，深染，核仁明顯。

（3)纖維間質很少。部分表皮破潰脫落。

當病理切片診斷黑色素瘤有困難時，你考慮用哪些方法進行鑒別診斷？

14、淋巴結轉移性腺癌(metastatic adenocarcinoma of lymph node ) 71^#

（1)低倍鏡觀察，淋巴結結構完整，淋巴濾泡增生，生發(fā)中心擴大。

（2)高倍鏡觀察，淋巴結被膜下竇內可見癌細胞呈不規(guī)則腺體結構，髓質擴張的淋巴竇內含有脫落的竇壁細胞。

（3)淋巴結腫大是否均為癌轉移？為什么?

15、骨軟骨瘤（osteochondroma) 52^#

（1)切片組織取自骨腫瘤手術標本。大體觀察可見清楚的三層結構，表面為一層淡紅色的纖維外膜，中層為淡藍色的軟骨帽，內層為一厚層松質骨。

（2)低倍鏡觀察，表面的骨膜由致密的纖維組織構成，可見玻變，軟骨帽有透明軟骨構成，由淺入深軟骨細胞逐漸增大，并排成柱狀�？梢娧�管侵入軟骨，鈣化和骨化現(xiàn)象。最內層呈松質骨小梁結構，為成熟的板層骨，骨小梁間為骨髓成分。

（3)思考題：骨軟骨瘤什么情況下應考慮惡變？

16、骨肉瘤（osteosarcoma)   54^#

（1)標本取自骨腫瘤手術標本。

（2)低倍鏡觀察，瘤組織主要由明顯異形性肉瘤細胞和腫瘤性骨組織所組成。

（3)高倍鏡觀察，骨肉瘤細胞呈多形性，梭形、卵圓形或多邊形，排列致密，細胞核深染，大小不一，可見核分裂象。

（4)瘤細胞間有較多呈小梁狀或片狀、均質紅染的腫瘤性骨樣組織。有的骨樣組織已鈣化，形成大小不一、形狀不一、排列紊亂的腫瘤性骨組織片中可見淡藍染的腫瘤性軟骨組織成分。

（5)此腫瘤X線檢查有何特點？

三、病例討論

病例討論(三)

患者李××，女性，45歲，因右側乳房腫塊兩個月而來我院就診。檢查：在右側乳房外上象限有一雞蛋大的腫塊，質地較硬，邊界不清，局部不紅，不熱，無壓痛。右側腋窩可摸到兩個紅棗大的淋巴結，心肺未見異常。體溫37℃，白細胞7.0×10⁹/L, 紅細胞3.0×10¹²/ L,血紅蛋白80克/L。

   思考題：此患者乳房上的腫塊是什么病的可能性大？如何鑒別？

病例討論(四)

患者李××，男性，52歲。

主訴：腹痛、便頻。里急后重一年，咳嗽、胸悶8個月。

現(xiàn)病史：2001年4月開始腹痛、便頻、里急后重。初為4～5次/日，量少，呈粘液血便。以后漸增至10～20次/日，呈暗紅色或鮮紅色。2001年10月開始咳嗽、胸悶、午后微熱。有時咯少量血絲痰。

過去史：20年前曾患阿米巴痢疾，無其它疾病史。

體查：脈搏80～100次/分，血壓110～130/70～90mmHg。聽診兩肺呼吸音粗，觸診左下腹有索狀物，質地中等。肝助下2 cm。X線檢查見兩肺少數(shù)點狀陰影，縱隔增寬，邊緣不清楚，纖維腸鏡檢查見乙狀結腸有一潰瘍，2.5×2 cm大小。

臨床診斷：

1、結腸癌

2、肺、縱隔腫瘤

治療經過：入院后經抗阿米巴、抗癌治療，未見好轉。2002年5月19日上午4時，腹痛加劇，呈持續(xù)性，腹壁緊張，滿腹觸壓痛。5月21日下午7時患者煩躁，脈搏、血壓測不到，呼吸困難，唇輕度發(fā)紺，10時出現(xiàn)潮式呼吸，繼而呼吸、心跳停止而死亡。

(二)尸體剖驗結果

1、體表觀察：男性尸體，發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，面部，頸部及雙上肢浮腫。腹部隆起未見異常。

(三)體內觀察

1、胸腹腔：腹腔內有黃綠色混濁液體400毫升，腸管漿膜面有灰黃色滲出物被覆。肝在肋下2cm，左葉在劍突下7 cm。雙側胸腔內有約800毫升黃色液體，肺被擠向內側。

2、各臟器病變

2.1、結腸：乙狀結腸下段距直腸約10厘米處粘膜面有六個息肉狀突起的腫物，大小為0.2～0.5 cm，灰紅、暗紅色。腫物表面部分壞死脫落，息肉之間腸壁壞死凹陷，并有0.3 cm大小穿孔。鏡下見腫瘤侵犯深肌層，瘤組織由大小不等、形狀不規(guī)則的腺體形成，瘤細胞多為柱狀，核大，深染，少數(shù)瘤細胞分泌粘液，腸漿膜面被覆一層纖維素及中性粒細胞構成的膜狀物，漿膜充血水腫，少量中性粒細胞浸潤。

病理診斷：

2.2、肺：右肺葉尖部有一直徑為4cm球形腫物，質硬，切面灰白，邊界不清，并向肺門部延伸，使右上肺內緣與周圍軟組織緊密相連，形成一灰白色的實塊。肺門、氣管支氣管淋巴結腫大，切面見黑色淋巴組織中有灰白色病灶。左右肺葉見多數(shù)散在0.5～1cm大小，邊界較清的瘤結節(jié)。鏡下見肺內、肺門及氣管、支氣管旁淋巴結、腫瘤組織與結腸腫瘤組織相同。

病理診斷：

（四)討論提綱

1、  作出各臟器病變的病理診斷，分析原發(fā)瘤、轉移瘤及其轉移途徑。

2、  根據(jù)病變解釋臨床表現(xiàn)。

討論該患者的主要病癥及死亡原因。