醫(yī)學(xué)影像學(xué)-第八章 生殖系統(tǒng)及乳腺

醫(yī)學(xué)影像學(xué):第八章 生殖系統(tǒng)及乳腺:第八章 生殖系統(tǒng)及乳腺 周翔平 第一節(jié) 影像學(xué)檢查方法 一、 女性生殖系統(tǒng)

第八章  生殖系統(tǒng)及乳腺

周翔平

第一節(jié)  影像學(xué)檢查方法

一、  女性生殖系統(tǒng)

目前，女性生殖系統(tǒng)的影像學(xué)檢查方法主要有X線、超聲、CT及MRI檢查，其中以超聲應(yīng)用最廣泛。

（一)骨盆平片

骨盆平片雖已少用，但仍有一定的價(jià)值：①了解骨盆的形狀、大小、有無畸形及骨質(zhì)病變，進(jìn)行準(zhǔn)確的骨盆X線測(cè)量和產(chǎn)前骨性產(chǎn)道的評(píng)估；②了解女性盆腔內(nèi)有無腫塊、高密度影和盆壁脂線改變；③觀察金屬避孕環(huán)的位置；④發(fā)現(xiàn)生殖器官病變的異常鈣化，如結(jié)核、卵巢腫瘤和子宮肌瘤的鈣化等。

（二)子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography)

子宮輸卵管造影是經(jīng)宮頸口注入40%碘化油、碘苯酯或有醫(yī)學(xué)全.在線機(jī)碘水劑以顯示子宮和輸卵管內(nèi)腔的一種檢查方法。主要用于觀察輸卵管是否通暢，子宮、卵巢有無畸形和宮內(nèi)有無病變等。臨床上主要用于尋找不孕癥的原因，也用于各種絕育措施后觀察輸卵管情況。如需將輸卵管再接通，術(shù)前需作造影，個(gè)別患者造影后可變通暢。對(duì)于多次刮宮后引起的宮腔內(nèi)粘連，造影還有分離粘連的作用。禁忌證：心肺腎嚴(yán)重疾病和甲亢患者，全身高燒、感染及生殖器官急性炎癥、月經(jīng)期、子宮出血、刮宮術(shù)后或子宮手術(shù)后內(nèi)膜未修復(fù)，以及妊娠期均禁用。

（三)盆腔動(dòng)脈造影 

經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，將導(dǎo)管送至腹主動(dòng)脈分叉處的稍上方進(jìn)行造影，可顯示盆腔動(dòng)脈各分支。置于腎動(dòng)脈稍下方進(jìn)行造影可顯示卵巢動(dòng)脈。本法主要用于：①了解生殖器官的血管性疾�。喝�動(dòng)脈瘤、血管畸形等；②通過正常與異常血管的位置、分布情況、有無病理血管等，確定盆腔腫塊的血供、來源并協(xié)助良惡性病變的鑒別診斷；③經(jīng)導(dǎo)管作局部治療，如注血管收縮藥止血、注抗癌藥和／或栓塞治療腫瘤等。

（四)USG檢查

USG在婦產(chǎn)科應(yīng)用廣泛。在婦科領(lǐng)域，子宮、卵巢均有良好的聲學(xué)界面，尤其對(duì)盆腔腫塊的診斷，確定其解剖來源、囊性或?qū)嵭�、良性或惡性均有較高的敏感性及準(zhǔn)確性。在產(chǎn)科領(lǐng)域，USG更有獨(dú)特價(jià)值，為影像診斷中的首選方法。它可從妊娠至分娩前各時(shí)期進(jìn)行周密觀察，揭示宮內(nèi)胚胎的發(fā)育，并可對(duì)某些先天畸形、胎盤位置異常等作出診斷。

婦產(chǎn)科USG檢查中多用扇形掃描儀，頻率多為3.5MHz或5MHz，掃描方法主要有：①經(jīng)腹部檢查：為常規(guī)掃描，需適度充盈膀胱，以推開腸管避免腸道內(nèi)容物的干擾；②經(jīng)陰道檢查：此系檢測(cè)盆腔血管最準(zhǔn)確的掃描方法，檢查前毋需充盈膀胱，病人取膀胱截石位，用特制的陰道探頭進(jìn)行掃描，對(duì)子宮內(nèi)膜病變及微小腫塊顯示良好；③經(jīng)直腸檢查：取膀胱截石位或左側(cè)臥位，檢查前清潔灌腸，膀胱內(nèi)保留少量尿液，使用直腸探頭。

彩色多普勒血流顯像可增加子宮和卵巢病變的血流信息，有助于定性診斷。對(duì)于孕婦，還可了解子宮動(dòng)脈、黃體和卵巢、臍帶及胎心血流等。

（五)CT 

女性生殖系統(tǒng)位居盆腔深部，很少受呼吸及腸蠕動(dòng)的影響，周圍有較多的脂肪襯托，故CT檢查可獲得高質(zhì)量的圖像。

CT檢查主要用于發(fā)現(xiàn)隱匿的病變；對(duì)臨床已知腫塊進(jìn)行定位，確定其起源和性質(zhì)，如囊性、實(shí)性、脂肪性、血性和膿腫等；對(duì)惡性腫瘤還可判斷其浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移情況，有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鄰近組織是否受浸，并對(duì)其進(jìn)行分期；還可在CT定位下作針刺活檢或放療計(jì)劃，協(xié)助觀察病變對(duì)治療（放療、化療和抗生素)的反應(yīng)和療效。

女性盆腔CT檢查需作準(zhǔn)備。掃描前12小時(shí)口服1.5%泛影葡胺液體充盈小腸和結(jié)腸，并于檢查前經(jīng)肛門注入對(duì)比劑使直腸、乙狀結(jié)腸顯影，多飲水，使膀胱充盈。已婚婦女在陰道內(nèi)放置紗布卷（低密度并含氣)，以便陰道膨脹，從而突出宮頸和子宮。常規(guī)先平掃，再作增強(qiáng)掃描。

（六)MRI

女性生殖系統(tǒng)的MRI檢查，是目前研究和發(fā)展的重點(diǎn)，與CT相比，MRI除具有CT的優(yōu)點(diǎn)之外，無放射性損傷，對(duì)人體的生殖功能無副作用，是一項(xiàng)很安全的檢查手段。MRI顯示軟組織更好，可直接三維成像，不需注射對(duì)比劑即可顯示血管結(jié)構(gòu)，無論對(duì)正常結(jié)構(gòu)的顯示，還是腫瘤侵犯范圍及深度的判斷方面均優(yōu)于CT和USG。

MRI檢查不需任何特殊準(zhǔn)備，只要膀胱較好充盈，其目的是推開進(jìn)入盆腔的小腸以減少腸蠕動(dòng)的偽影。帶有金屬避孕環(huán)者不適合作此項(xiàng)檢查。

二、男性生殖系統(tǒng)

男性生殖系統(tǒng)的影像學(xué)檢查主要有USG、CT及MRI。

（一)X線檢查 

主要用于了解有無結(jié)石，已很少使用。

（二)USG檢查

男性生殖系統(tǒng)的檢查，首選USG。它能觀察前列腺、精囊的大小、形態(tài)、輪廓及內(nèi)部回聲是否均勻等；了解各段尿道在充盈狀態(tài)下的內(nèi)徑、管壁光滑度、粘膜及粘膜下組織回聲、尿道腔內(nèi)回聲；了解男性尿道的3個(gè)狹窄及3個(gè)擴(kuò)張部有無結(jié)石嵌頓等。

前列腺超聲檢查的途徑有4種，即經(jīng)腹部、經(jīng)直腸、經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)尿道法。經(jīng)腹部者，檢查前膀胱充盈不宜過度，采用線陣、凸形或扇形探頭，頻率3.5MHz，取仰臥位檢查；經(jīng)直腸者檢查前必須清潔腸道，采用直腸探頭，頻率通常為5.0 MHz ~7.5MHz，取截石位檢查；經(jīng)會(huì)陰檢查者事先清潔腸道及會(huì)陰部，膀胱適當(dāng)充盈，用扇形或凸形探頭，仍取截石位；經(jīng)尿道檢查者采用尿道內(nèi)專用探頭，此法少用。

陰囊、睪丸、陰莖均為淺表器官，多選用高頻線陣探頭，一般取仰臥位。

（三)CT 

CT掃描對(duì)前列腺的形態(tài)、大小及毗鄰關(guān)系顯示十分清楚；在前列腺疾病診斷上，CT除對(duì)前列腺增生、前列腺癌等疾病作出較為準(zhǔn)確的診斷外，還可對(duì)增生的大小進(jìn)行量化及分度、對(duì)前列腺癌進(jìn)行分期；并能了解前列腺摘除術(shù)后有無并發(fā)癥。CT目前已成為前列腺疾病臨床診斷上不可少的手段之一。但因前列腺病變本身的密度與正常腺體接近，因此CT有時(shí)無法顯示局限于腺體內(nèi)的小病灶，只有當(dāng)病灶足夠大并引起腺體形態(tài)的明顯異常時(shí)才有可能發(fā)現(xiàn)，此外，CT評(píng)價(jià)前列腺癌局部浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性也較低。

睪丸等生殖器官對(duì)射線敏感，因此，CT在睪丸疾病的應(yīng)用范圍僅限于發(fā)現(xiàn)未降睪丸及確定睪丸腫瘤的轉(zhuǎn)移情況，而不作為常規(guī)檢查手段。

（四)MRI檢查

MRI因其密度分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)男性生殖疾病，如常見的前列腺增生肥大、前列腺癌的顯示和分期方面，是最佳的影像診斷手段，有極高的敏感性及準(zhǔn)確率，且因MRI無放射性損傷，故還可用于睪丸疾病的診斷。脂肪抑制技術(shù)的成熟、快速序列的發(fā)展、線圈的改進(jìn)使MRI在盆腔疾病的診斷優(yōu)勢(shì)得到進(jìn)一步發(fā)揮。

三、乳腺

（一)鉬靶X線攝影 

是目前乳腺檢查的首選方法，乳腺鉬靶X線檢查包括鉬靶平片和乳腺導(dǎo)管造影。其原理在于以金屬鉬作為X射線管的陽極靶面，其發(fā)射的射線屬軟射線，具有波長(zhǎng)較長(zhǎng)、穿透力較弱及衰減系數(shù)較高的特點(diǎn)，適宜于軟組織攝影，由于乳腺大部分結(jié)構(gòu)均屬軟組織范圍，故鉬靶適宜于乳腺檢查，其主要優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，同時(shí)對(duì)乳腺惡性病變的征象有良好顯示。

乳腺X線攝片常規(guī)投照雙側(cè)乳腺，以利于對(duì)照觀察，結(jié)合多方位投照，主要目的是使乳腺的每個(gè)部位得到充分顯示，避免因豐富的腺體組織重疊所造成的假病變；可使病灶的細(xì)節(jié)顯示更清晰。乳腺的常規(guī)投照體位包括側(cè)位、軸位、斜位，必要時(shí)加照腋下位。

（二)乳腺導(dǎo)管造影 

乳腺導(dǎo)管造影多適用于非妊娠期哺乳而又出現(xiàn)乳頭溢液的患者，目的在于了解有無乳管擴(kuò)張及其原因。

具體操作方法：首先，行乳頭清潔與消毒，擠壓乳頭以明確溢液乳管。其次，緩慢插入合適的鈍頭注射針，注意避免用力過猛造成人為假道或穿破乳管，進(jìn)針多不超過1cm。隨后，緩慢注射對(duì)比劑0.5~1ml，注意當(dāng)患者疼痛時(shí)，應(yīng)立即停止注射，因?yàn)樘弁炊嘤蓪?duì)比劑進(jìn)入間質(zhì)產(chǎn)生刺激引起。最后再行相應(yīng)體位攝片。

（三)USG檢查

超聲檢查乳腺是目前診斷乳腺疾病最常用的方法，它屬非侵入性檢查，對(duì)病人無放射性損傷，無痛苦，操作簡(jiǎn)便，耗時(shí)短，可立即作出診斷，還可作臨床治療效果的動(dòng)態(tài)觀察。

與X線相比，超聲檢查乳腺的最大優(yōu)點(diǎn)是能鑒別腫塊是實(shí)性或囊性，其次，在超聲引導(dǎo)下行乳腺腫塊穿刺活檢也較方便。超聲不僅可以清晰地顯示乳腺的解剖結(jié)構(gòu)，而且還可以了解乳腺內(nèi)有無腫塊，以及腫塊的內(nèi)部和周邊情況。彩色多普勒超聲除具上述特點(diǎn)外，還能了解腫塊的血流情況，從而為良惡性腫塊的鑒別提供更多信息。

（四)CT檢查 

乳腺CT檢查在臨床上并不常用，但CT具有很高密度分辨率，并可進(jìn)行軸位掃描，對(duì)病灶的空間定位更準(zhǔn)確。CT常采用增強(qiáng)掃描，以助發(fā)現(xiàn)小乳腺病變并進(jìn)行良惡性腫瘤的鑒別。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描還可了解腫塊的血供情況。與鉬靶X線相比，CT的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在：①更清楚地顯示腫塊的內(nèi)部和周圍情況；②有助于了解腋窩、乳內(nèi)淋巴和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移情況，從而進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前分期；③對(duì)不宜行鉬靶X線檢查者（如小乳腺)或病變部位特殊（如乳腺后區(qū)、腋根部)而X線檢查難以發(fā)現(xiàn)者，CT檢查具有一定優(yōu)勢(shì)。

（五)MRI檢查

乳腺的MRI檢查是目前研究的熱點(diǎn)。MRI的優(yōu)勢(shì)在于：①能良好顯示病變形態(tài)及其周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系、病變范圍及其對(duì)深層組織的侵犯情況；②無放射性損傷，并可進(jìn)行三維成像；③對(duì)于鉬靶平片無法顯示的病變，包括乳房根部和腋部的病變，原發(fā)灶甚小，但早期就有胸壁浸潤(rùn)者，病灶雖小但位置深在者，MRI均可顯示。

乳腺M(fèi)RI掃描可用體線圈，對(duì)一般乳腺病變即可作出診斷，但為了顯示乳腺的微細(xì)結(jié)構(gòu)，必須用乳腺專用線圈。目前，臨床上最常采用的是自旋回波序列，但隨著脂肪抑制技術(shù)、快速成像序列的不斷更新和采用，使乳腺M(fèi)RI檢查的準(zhǔn)確性及敏感性得到更大提高。

（六)乳腺的數(shù)字化影像診斷（Digital Mammography) 

目前的數(shù)字化影像系統(tǒng)包括DR和CR。CR和DR系統(tǒng)工作原理不同于普通X線成像，后者系X線通過人體衰減后作用于膠片直接成像。CR系X線透過人體后作用于成像板IP板，產(chǎn)生潛能，然后通過CR掃描儀，將IP板上的潛能轉(zhuǎn)換為數(shù)字形成圖像。DR成像則有以下兩種形式：一種是X線通過人體衰減后，經(jīng)光電轉(zhuǎn)換，形成數(shù)字圖像；另一種則是衰減后X線作用于數(shù)字板直接轉(zhuǎn)換為不同的數(shù)字，從而形成數(shù)字圖像。

DR在乳腺影像診斷中顯示出特有的價(jià)值：①與常規(guī)手段相比，減低X線劑量約50%或更多，同樣獲得極高質(zhì)量的乳腺照片；②其優(yōu)越的后處理技術(shù)，提供更高質(zhì)量和信息更豐富的圖像；③能更清晰顯示乳管結(jié)構(gòu)、微小鈣化與皮膚異常等；④數(shù)字信息的存儲(chǔ)有利于醫(yī)生對(duì)復(fù)查及隨訪的患者進(jìn)行直接的、量化的比較。

第二節(jié)   正常影像解剖

一、女性生殖系統(tǒng)

女性生殖系統(tǒng)主要包括子宮、卵巢、輸卵管和陰道。子宮位于膀胱后方，分宮頸和宮體兩部分。在嬰兒期，宮體的大小與宮頸相比為1:2，成年后則為2:1。成人的子宮自宮頸到宮底約7~8cm，左右徑4~5cm，前后徑2~3cm。產(chǎn)后子宮可略大，絕經(jīng)后的子宮萎縮變小。卵巢的外形依年齡而異，出生時(shí)卵巢約1.5cm×0.5cm×0.5cm，位于假骨盆，青春期卵巢增大并進(jìn)入真骨盆的最終位置。成人卵巢呈杏仁形，大小約3cm×1.5cm×1cm。更年期卵巢萎縮，直徑小于2cm。

（一)子宮輸卵管造影 

正常造影子宮腔呈倒置三角形，底邊在上，為子宮底，下端與子宮頸管相連。宮腔上部?jī)蓚?cè)為子宮角，與輸卵管相通。宮腔光滑整齊。子宮頸管呈長(zhǎng)柱形，邊緣呈羽毛狀，兩側(cè)輸卵管自子宮角向外并稍向下走行，呈迂曲柔軟的線條狀影，輸卵管近子宮段細(xì)而直，為峽部，其遠(yuǎn)端較粗大，為壺腹部，壺腹部末端呈漏斗狀擴(kuò)大，為輸卵管的傘端。（圖8-1)

  圖 8-1   

圖8-1  正常子宮輸卵管造影

子宮腔呈三角形（白箭頭)，宮頸管呈長(zhǎng)柱形，雙側(cè)輸卵管呈線樣影

（二)USG

子宮縱斷面呈倒置梨形，橫切面子宮底部呈三角形，體部則呈橢圓形。子宮體輪廓光滑，內(nèi)部呈均勻的中等強(qiáng)度回聲。子宮中央部分為宮腔，呈線狀強(qiáng)回聲，其周圍有一低回聲的內(nèi)膜圍繞，隨著月經(jīng)周期內(nèi)膜的變化，宮腔線厚度也發(fā)生變化。在子宮內(nèi)膜增生期，宮腔線厚達(dá)2~4mm，分泌期宮腔線繼續(xù)增厚，可達(dá)7~10mm。宮腔線是識(shí)別子宮的重要標(biāo)志。卵巢的回聲為中央部分稍強(qiáng)，周邊回聲略低，有卵泡處表現(xiàn)為圓形的液性暗區(qū)。髂內(nèi)動(dòng)脈是尋找卵巢的重要標(biāo)志，它位于卵巢的后方。

（三)CT

子宮體在CT上顯示為橫置的密度較高的橢圓或圓形軟組織影，CT值40~70Hu，子宮體中央密度稍低。子宮前方為膀胱，后方有直腸。膀胱、子宮、直腸之間可有腸袢存在。宮頸在宮體下方層面，呈梭形軟組織影，長(zhǎng)徑一般不超過3.0cm（圖8-2)。正常大小卵巢在CT上一般不顯示，卵巢內(nèi)有較大的卵泡時(shí)�？娠@示，CT表現(xiàn)為附件區(qū)類圓形的囊性低密度影，邊界光整，長(zhǎng)徑一般不超過3.0cm。

   圖8-2  

圖8-2  正常子宮CT增強(qiáng)掃描

a．子宮體呈橢圓形軟組織影（黑箭頭)，中央密度較低，宮體前方為膀胱，后方為直腸。子宮直腸陷窩右側(cè)少量腹水；b．子宮頸呈梭形

（四)MRI

子宮在MRI上可分三層，即子宮肌層、連結(jié)帶和內(nèi)膜。在T₁WI上，子宮呈中等或低信號(hào)。子宮肌層呈低信號(hào)，子宮內(nèi)膜呈稍高信號(hào)。在T₂WI上，子宮肌層呈中等信號(hào)；子宮內(nèi)膜位于子宮中央顯示為高信號(hào)（圖8-3)，其厚度隨月經(jīng)周期而變化，一般厚1~7mm；子宮肌層與內(nèi)膜之間的低信號(hào)帶稱連接帶，厚約5~6mm。正常的卵巢可在MRI顯示。在排卵期，卵巢內(nèi)有較大的卵泡時(shí)，表現(xiàn)為附件區(qū)1個(gè)或多個(gè)小圓形結(jié)構(gòu)，形態(tài)規(guī)整，信號(hào)均勻，呈長(zhǎng)T₁、長(zhǎng)T₂信號(hào)。

 圖 8-3

圖8-3  女性盆腔矢狀位正常MR T₂WI表現(xiàn)

二、男性生殖系統(tǒng)

男性生殖系統(tǒng)主要包括前列腺、精囊腺、睪丸、附睪及輸精管等。這里主要介紹前列腺的解剖。前列腺呈粟子形或倒錐形，尖端向下，位于恥骨后、直腸前，其內(nèi)有尿道和射精管通過。在30歲以前，其上下徑平均為30mm，前后徑為23mm，左右徑為31mm；在60~70歲，此三徑平均值分別為50mm、4payment-defi.com/shouyi/3mm和48mm。1968年，McNeal提出的前列腺分區(qū)法在臨床病理和影像診斷中得到了廣泛接受。其解剖分區(qū)如下：

邊緣區(qū)

  

非腺性組織：前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)

前列腺前區(qū)，相當(dāng)于內(nèi)腺，包括尿道周圍組織和移行區(qū)，前者只占少部分，兩者共占前列腺腺性組織的5%。移行區(qū)位于近段尿道周圍組織兩旁，呈對(duì)稱性分布。中央?yún)^(qū)呈錐形結(jié)構(gòu)，位于前列腺基底部，約占前列腺腺性組織的25%。邊緣區(qū)主要位于前列腺后方、左右兩側(cè)及尖部，呈蛋卷樣包繞中央?yún)^(qū)、移行區(qū)和尿道前列腺部遠(yuǎn)段，占前列腺腺性組織的70%。前列腺前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)呈盾形薄板狀，位于腺體之前，占前列腺重量的1/3。（圖8-4)

  圖 8-4

圖8-4  前列腺分區(qū)示意圖

a．橫斷面；b．矢狀面

cz．中央?yún)^(qū)；pz．邊緣區(qū)；fm．前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)；t．移行區(qū)；v．精阜；e．射精管；u．尿道

（一)前列腺的聲像圖 

正常前列腺聲像圖切面近似粟子形、三角形或半月形，邊界清晰，內(nèi)部回聲較均勻。尿道周圍組織和移行區(qū)構(gòu)成的內(nèi)腺呈低回聲，外腺回聲略高。前列腺包膜呈帶狀較強(qiáng)回聲，包繞整個(gè)前列腺。

（二)前列腺的CT表現(xiàn) 

CT掃描，在恥骨聯(lián)合下緣以下的層面可見前列腺呈圓形或卵圓形密度較均勻的軟組織影。其兩側(cè)可見提肛肌，后方以直腸膀胱筋膜與直腸相隔。

（三)前列腺的MRI表現(xiàn) 

MRIT₁WI盡管能夠顯示前列腺，但不能區(qū)分其帶區(qū)。T₂WI可分辨前列腺各帶區(qū)。尿道前列腺部為前列腺前份綠豆大小的高信號(hào)區(qū)，其周圍的環(huán)狀低信號(hào)帶為前列腺前區(qū)，移行區(qū)與中央?yún)^(qū)的信號(hào)相似，只能依解剖位置進(jìn)行區(qū)分。前列腺后外側(cè)份兩側(cè)對(duì)稱的新月形高信號(hào)區(qū)為邊緣區(qū)。中央?yún)^(qū)僅出現(xiàn)于經(jīng)前列腺上半的掃描層面內(nèi)，為尿道周圍區(qū)與邊緣區(qū)之間的中等信號(hào)區(qū)。前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)信號(hào)很低，居前列腺最前份，其最厚處出現(xiàn)于經(jīng)前列腺上部的層面內(nèi)。（圖8-5)

  圖 8-5  

圖8-5  正常男性盆腔MRI

a．矢狀面T₁WI；b．橫斷面T₂WI

三、乳腺

成年女性的乳腺位于前胸第2-6肋高度，內(nèi)緣至胸骨的側(cè)緣，外緣達(dá)腋前線，呈左右對(duì)稱的半球狀膨出組織。除乳頭和皮膚外，正常乳腺主要由乳導(dǎo)管、腺體及間質(zhì)（包括纖維、脂肪、血管、淋巴組織)三部分組成，三者之間的關(guān)系隨著年齡、月經(jīng)周期、妊娠、哺乳及乳腺的發(fā)育情況等多因素的變化而變化。X線、B超等影像手段均能較好地反映乳腺的大體解剖結(jié)構(gòu)。

（一)正常乳腺的X線表現(xiàn)與分型 

正常乳腺在X線片上可分10種結(jié)構(gòu)：①皮膚：呈光滑整齊、密度稍高的軟組織條狀陰影。厚度為0.5~1.5mm，平均1.0mm。一般雙側(cè)乳暈部及乳腺下反褶處皮膚最厚；②乳頭：個(gè)體差異較大，直徑8~15mm。X線表現(xiàn)為突出于乳房中央的類圓形陰影，密度高于皮膚，后方透亮；③乳暈：在乳頭后方呈密度高于皮膚的圓盤狀軟組織陰影，近乳頭部較周圍稍厚，下部較上部厚；④皮下脂肪層：為皮膚下方密度較低的透亮帶，厚度1~5mm，光滑均稱，個(gè)體差異大；⑤懸韌帶（Cooper韌帶)：包裹乳腺的淺筋膜伸向乳腺組織內(nèi)形成小葉間隔，一端連于皮膚，另一端連于胸肌筋膜，這些纖維間隔稱為Cooper韌帶。X線表現(xiàn)在皮下脂肪中近似半環(huán)形條索狀陰影，向前伸延至皮膚，向后與腺體相連；⑥導(dǎo)管陰影：在乳暈后有橫行、密度減低條狀影，寬1~2mm，長(zhǎng)3~5mm，前端較寬，邊緣不甚清楚，為大乳導(dǎo)管及其壺腹部；中小導(dǎo)管顯示不清；⑦乳腺實(shí)質(zhì)：呈密度高而均勻的致密影，隨年齡變化，腺體可呈云絮狀或棉花朵狀；⑧間質(zhì)陰影：指小葉間隔及結(jié)締組織陰影，X線表現(xiàn)為粗細(xì)不均條索狀致密影，尖端多指向乳頭；⑨血管及淋巴：乳腺血管在腺體少或脂肪多的乳腺中容易顯示，老年人可見到血管壁鈣化，呈雙軌狀。乳內(nèi)淋巴一般不顯影，但腋窩內(nèi)�？梢姷铰褕A形淋巴結(jié)；⑩胸壁脂肪層：乳腺底部的脂肪組織與胸廓之間形成的透明帶，隨胸廓曲度自然存在，寬1~2mm，光滑整齊。

關(guān)于正常乳腺的X線分型，多年來并未取得一致意見。目前以Gelen Ingleby分型較為實(shí)用。  Gelen Ingleby于1960年總結(jié)了3000例乳腺X線攝片及2000例活檢切片，將正常乳腺分為四型：（1)未成熟型：見月經(jīng)初潮至20歲左右。乳腺由未發(fā)育完全的腺泡、腺管及較致密的結(jié)締組織構(gòu)成。腺體呈均勻致密影像，皮下脂肪光整，乳腺內(nèi)小梁粗糙而密集；（2)腺體型：見于生育期至更年期的女性，乳腺內(nèi)含有豐富的腺泡、腺管。X線表現(xiàn)乳腺基底部密度增高，乳腺小梁寬闊，邊緣不清。乳暈下可見導(dǎo)管陰影；（3)退化型：見于更年期或絕經(jīng)后的女性。導(dǎo)管及腺小葉結(jié)構(gòu)退化，代之以纖維小梁，X線片上表現(xiàn)為網(wǎng)狀影像。如果脂肪組織稀少，則顯示為致密的塊影；（4)萎縮型：為退化型乳腺的繼續(xù)。小梁很細(xì)，有時(shí)聚集成束，周圍有透亮的脂肪組織。

此外，Wolfe分型在臨床上也常用。Wolfe于1976年將正常乳腺分為五型：（1)N₁型：以脂肪組織為主的乳腺，小梁結(jié)構(gòu)顯示清楚；（2)P₁型：導(dǎo)管系統(tǒng)較明顯，條索狀影或串珠狀改變主要位于乳暈下區(qū)，面積占全部乳腺的1/4；（3)P₂型：導(dǎo)管系統(tǒng)明顯，條索狀影或串珠狀改變超過全乳面積的1/4；（4)Dy型：以結(jié)締組織增生為主的乳腺，乳腺的密度增高、致密；（5)QDy型：X線表現(xiàn)與Dy型相同，但年齡小于40歲。青春期婦女多屬此型。

（二)正常乳腺導(dǎo)管造影表現(xiàn) 

乳腺導(dǎo)管自乳頭向里逐漸分支變細(xì)，呈樹支狀（圖8-6)，自乳頭開口處起為：一級(jí)乳導(dǎo)管（寬0.5~2.3mm，長(zhǎng)1~3cm)；二級(jí)乳導(dǎo)管（寬0.5~2.0mm)；三級(jí)乳導(dǎo)管（寬0.2~1.0mm)等。若注射壓力過高，對(duì)比劑可進(jìn)入腺泡內(nèi)形成斑點(diǎn)狀致密影。正常乳腺導(dǎo)管壁光滑、均勻，分支走行自然，管內(nèi)不應(yīng)看到殘缺現(xiàn)象。

  圖 8-6

圖8-6  正常乳腺導(dǎo)管造影  乳腺導(dǎo)管呈樹枝狀，走行柔軟，分布均勻

（三)正常乳腺的超聲表現(xiàn)與分型 

正常乳腺超聲圖像由淺至深分五層結(jié)構(gòu)，最外層為皮膚，厚2~3mm，呈一強(qiáng)回聲帶；第二層為皮下脂肪，呈低回聲，其內(nèi)可見三角形回聲，為Cooper韌帶聲像；第三層為腺體層，厚1.0cm±3.0cm，呈低回聲，其中夾雜有點(diǎn)狀及條狀回聲，為纖維組織、脂肪及導(dǎo)管結(jié)構(gòu)；第四、五層為胸肌及肋間肌，一般易于分辨，呈條狀回聲。多普勒超聲主要用于顯示乳腺占位病變的血流分布、豐富程度及血流速度等。

根據(jù)乳腺組織的回聲特征，可將正常乳腺聲像圖分為三型：（1)彌漫性均質(zhì)型：乳腺組織呈均勻細(xì)密的回聲點(diǎn)，中等強(qiáng)度回聲，多見于中、老年婦女；（2)微小囊泡型：在乳腺組織中廣泛分布1~2mm的囊泡狀暗區(qū)，在年輕婦女多見；（3)混合型：以上兩型的混合表現(xiàn)，各年齡組無明顯差異。

（四)正常乳腺的CT表現(xiàn) 

CT平掃可清晰顯示乳腺的皮膚、乳頭、皮下脂肪、導(dǎo)管和腺體組織、乳腺后間隙及乳腺懸韌帶。皮膚厚約1~2mm，為均勻一致、呈規(guī)則的弧線條狀影，在乳暈處略有增厚。乳頭大小因人而異，可向上輕度突起、平坦或內(nèi)凹。皮下脂肪位于腺體和皮膚之間，而乳腺內(nèi)脂肪常呈蜂窩狀分布，CT值約-50Hu。乳腺內(nèi)導(dǎo)管是以乳頭為中心向周圍發(fā)散，呈扇形分布，位于皮下脂肪層與乳腺后間隙之間，呈軟組織樣密度，CT值10 ~ 20Hu。乳腺后間隙由脂肪和疏松的結(jié)締組織構(gòu)成，是淺筋膜的淺層纖維與乳腺腺體之間的纖維囊?guī)�，相互呈網(wǎng)狀連結(jié)，在CT上為曲線形或條索狀陰影從乳腺腺體通過皮下脂肪層與皮膚相連。注射對(duì)比劑后，乳腺內(nèi)各種正常組織可輕度增強(qiáng)，但增強(qiáng)的程度常不一致。

（五)正常乳腺的MRI表現(xiàn) 

乳腺結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不同年齡、不同類型的乳腺結(jié)構(gòu)均可有明顯差異，而且還受到月經(jīng)周期的影響。到目前為止，對(duì)乳腺的MRI表現(xiàn)還沒有相對(duì)一致的論述。

乳腺內(nèi)不同的結(jié)構(gòu)有不同的MRI表現(xiàn)。脂肪組織在T₁WI上呈明顯高信號(hào)，在T₂WI上呈中等強(qiáng)度信號(hào)。由腺體、乳管和間質(zhì)結(jié)構(gòu)組成的復(fù)合結(jié)構(gòu)在T₁WI和T₂WI上呈灰白信號(hào)，但明顯低于脂肪信號(hào)。

第三節(jié)   生殖系統(tǒng)及乳腺基本病變的影像觀察方法

一、子宮、卵巢

觀察子宮時(shí)，首先要注意子宮的形態(tài)、大小、宮腔的形態(tài)及內(nèi)膜的厚度。年齡段不同，子宮頸、體的比例不同。子宮內(nèi)膜的厚度也隨著月經(jīng)周期的變化而變化，最厚可達(dá)10mm。子宮有病變時(shí)，要觀察它的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及病灶與子宮內(nèi)膜、肌層和漿膜的關(guān)系。經(jīng)陰道超聲、MRI均能良好地顯示子宮體的三層組織結(jié)構(gòu)。卵巢的病變以囊性病變最多見。除觀察它的形態(tài)、大小、邊界及毗鄰關(guān)系外，還須格外注意觀察病變是單囊或多囊、囊內(nèi)有無分隔、囊壁的厚度以及囊壁上有無結(jié)節(jié)等。對(duì)于子宮、卵巢的惡性腫瘤，除觀察病灶局部浸潤(rùn)外，還應(yīng)注意遠(yuǎn)處器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

二、前列腺

觀察前列腺病變時(shí)，除注意前列腺本身的形態(tài)、大小及邊緣外，還特別應(yīng)注意病灶位于腺體的哪個(gè)區(qū)帶。病灶的具體位置對(duì)前列腺良惡性病變的鑒別有重要的意義，因?yàn)榍傲邢侔┖冒l(fā)于邊緣區(qū)，前列腺增生好發(fā)于中央?yún)^(qū)和移行區(qū)。觀察前列腺惡性腫瘤時(shí)，應(yīng)注意病灶有無突破前列腺包膜，以及局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

三、乳腺基本病變觀察方法

乳腺基本病變一般包括乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)、放射狀改變、鈣化以及局部皮膚增厚等。

（一)結(jié)節(jié)（Nodule)  

結(jié)節(jié)是乳腺腫瘤或腫瘤樣病變的基本征象。在X線片上，首先必須明確結(jié)節(jié)是乳腺內(nèi)真性乳腺結(jié)節(jié)，還是正常的非對(duì)稱性纖維腺體組織重疊所形成的假結(jié)節(jié)。這需要多方位投照才容易鑒別。真結(jié)節(jié)無論在哪個(gè)方位投照，都表現(xiàn)為異常密度的結(jié)節(jié)影，輪廓凸面向外，而假結(jié)節(jié)只在某一個(gè)投照位置出現(xiàn)，其密度不均勻，尤以中心部位偏低，呈扇形且凹面向外。B超、CT和MRI的斷面成像不僅容易區(qū)分真假結(jié)節(jié)，而且能判斷結(jié)節(jié)是實(shí)性或囊性。觀察結(jié)節(jié)時(shí)，要注意結(jié)節(jié)的形態(tài)、密度、邊緣、內(nèi)部情況及周圍結(jié)構(gòu)情況。同時(shí)要注意乳頭后、乳腺后胸壁前、腋窩有無結(jié)節(jié)及其它異常。

（二)放射狀陰影改變（Radiating Appearance)  

當(dāng)病灶以不規(guī)則粗纖維條索狀陰影為主時(shí)，可顯示為放射狀或星狀改變。惡性病變時(shí)，其條索陰影雜亂且粗細(xì)不等，并且在兩個(gè)相互垂直的投照位置均可顯示放射狀改變，中心有明確的結(jié)節(jié)影。良性病變中心無結(jié)節(jié)影存在，條索影細(xì)而長(zhǎng)，分布規(guī)則，在不同位置投照時(shí)，其形態(tài)可有明顯的改變。X線、B超、CT、MR均能良好地顯示病變的放射狀改變。

（三)鈣化（Calcification) 

當(dāng)影像中顯示鈣化時(shí)，應(yīng)注意分析鈣化的形態(tài)、大小、數(shù)量、密度以及分布范圍，應(yīng)特別注意鈣化起源的解剖部位。X線、超聲、CT均能很好地顯示鈣化，但MRI難以顯示微小鈣化。

（四)皮膚改變（Change of Mammary Skin) 

乳腺炎癥和腫瘤均可引起皮膚增厚。一般炎癥的皮膚增厚往往是彌漫性的范圍較廣，皮下脂線清晰，且不伴有皮膚的變形皺縮。腫瘤浸潤(rùn)引起的皮膚增厚則多為局限性，并常伴有皮膚的變形皺縮。

第四節(jié)   女性生殖系統(tǒng)常見疾病的影像診斷

一、子宮先天畸形

胚胎發(fā)育時(shí)期，副中腎管的發(fā)育不全常導(dǎo)致子宮的各種先天畸形(congenital deformity of uterus)。兩側(cè)副中腎管中段及尾段不發(fā)育，導(dǎo)致先天性無子宮。兩側(cè)副中腎管在會(huì)合后短時(shí)間內(nèi)即停止發(fā)育便形成幼稚子宮。兩側(cè)副中腎管未會(huì)合便形成雙子宮。一側(cè)副中腎管發(fā)育良好，另一側(cè)副中腎管發(fā)育異常形成單角子宮和殘角子宮。此外還有縱隔子宮、雙角子宮等畸形。

先天性無子宮臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，肛查時(shí)觸不到子宮。幼稚子宮患者常表現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)減少、閉經(jīng)或不孕。雙子宮、單角子宮可無癥狀。殘角子宮有宮腔，但無宮口，由一纖維束連于另一側(cè)正常子宮的中部。殘角子宮因經(jīng)血無法排出，造成宮腔積血時(shí)，可表現(xiàn)痛經(jīng)。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

先天性無子宮表現(xiàn)為在正常子宮位置見不到子宮影。幼稚子宮表現(xiàn)為子宮體明顯變小，常有正常形態(tài)和層次結(jié)構(gòu)，宮頸基本正常。雙子宮表現(xiàn)為有兩套子宮、輸卵管和陰道。單角子宮表現(xiàn)宮腔偏于一側(cè)，其頂端連接一根輸卵管。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】

子宮先天畸形的診斷主要依靠影像學(xué)檢查來確診。

子宮先天畸形常用超聲和子宮輸卵管造影來診斷，其中以超聲為首選。CT和MRI少用。USG能診斷子宮畸形，但難以判斷輸卵管畸形；子宮輸卵管造影能同時(shí)對(duì)子宮和輸卵管的先天畸形作出正確的診斷。

二、子宮肌瘤

子宮肌瘤(myoma of uterus)是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，35歲以上婦女約20%可發(fā)此病。其發(fā)病可能與雌激素刺激有關(guān)。

子宮肌瘤主要由不成熟的子宮平滑肌細(xì)胞增生而形成，多為球形的實(shí)質(zhì)性腫瘤，腫瘤常多發(fā)，也可單發(fā)。其發(fā)生部位可位于粘膜下、肌層內(nèi)或漿膜下，肌層內(nèi)肌瘤最多見。腫瘤周圍有一層疏松結(jié)締組織形成假包膜，手術(shù)時(shí)可剝出。腫瘤切面灰白色，質(zhì)地較韌，其中心可發(fā)生退行性改變。

臨床癥狀與子宮肌瘤的生長(zhǎng)部位有密切關(guān)系。主要表現(xiàn)有陰道出血、腹部腫塊，少數(shù)可出現(xiàn)疼痛、不孕及腫瘤壓迫鄰近臟器產(chǎn)生的壓迫癥狀，如尿頻、便秘等。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

USG：聲像圖特征為子宮增大，外形不規(guī)則，表面凹凸不平。腫瘤輪廓呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形，較小的腫瘤一般呈低回聲，較大的腫瘤其內(nèi)部回聲較復(fù)雜。肌瘤的擠壓常造成子宮內(nèi)膜線偏移或消失。

CT：子宮呈分葉狀增大或局部見向外突起的實(shí)性腫塊，質(zhì)地較為均勻，邊界清晰。其內(nèi)可有壞死、鈣化。增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤內(nèi)可見不均勻強(qiáng)化。（圖8-7)

圖 8-7

圖8-7  子宮肌瘤

CT增強(qiáng)掃描示巨大圓形腫塊位于盆腔中央，強(qiáng)化較均勻，宮體被推向右前方（黑箭頭)，宮腔內(nèi)高密度環(huán)形影系節(jié)育環(huán)

MRI：­MRI診斷子宮肌瘤不僅有較高的敏感性和定位的準(zhǔn)確性（粘膜下、肌層或漿膜下)，而且能判斷腫瘤組織是否變性。未變性的平滑肌瘤信號(hào)均勻，在T₁WI上呈稍低或等信號(hào)，在T₂WI上呈低信號(hào)。變性的腫瘤信號(hào)不均，鈣化在T₁WI、T₂WI上均呈低信號(hào)，脂肪變性均呈高信號(hào)。（圖8-8)

圖8-8

圖8-8  子宮肌瘤

T₁WI（a)呈等信號(hào)；T₂WI（b、c)呈低信號(hào)區(qū)，邊緣清楚，子宮內(nèi)膜受壓向后移位，顯示子宮體前壁不均勻增厚，；增強(qiáng)掃描（d)顯示病變不均勻輕度強(qiáng)化，信號(hào)低于子宮肌層。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】

子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)并無特異性，其診斷主要依靠影像學(xué)檢查。

子宮肌瘤在影像學(xué)上需與子宮腺肌病、子宮體癌鑒別。子宮腺肌病的子宮呈彌漫性、不對(duì)稱的肌壁增厚，后壁增厚較常見。其影像表現(xiàn)為子宮增大，但一般不超過妊娠3個(gè)月子宮大小。其子宮體飽滿，宮底圓鈍。由于子宮后壁多較前壁厚，因此超聲可見子宮內(nèi)膜線前移。此外，MRI顯示增厚的子宮肌壁信號(hào)常無異常。

子宮肌瘤的影像診斷首選超聲，最佳選擇是經(jīng)陰道超聲或MRI，因?yàn)樗鼈儾粌H診斷子宮肌瘤敏感性高，而且定位非常準(zhǔn)確。

三、子宮頸癌

子宮頸癌(carcinoma of uterine cervix)居?jì)D女惡性腫瘤的首位（約占35~72%)，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的58.5~93.1%�；颊咂骄�年齡50歲，20歲以下罕見。宮頸癌分兩種組織學(xué)類型，即鱗狀上皮癌和腺癌。生長(zhǎng)方式分外生型和浸潤(rùn)型兩種。鱗癌約占95%以上，常累及宮頸外口和陰道，傾向于形成外生型腫塊；腺癌則傾向于侵犯宮頸及宮體旁組織。

患者早期多無癥狀，或僅有類似宮頸炎的表現(xiàn)，中、晚期宮頸癌的癥狀無特異性，最多見的是陰道不規(guī)則出血和白帶異常。少部分患者有疼痛。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

USG：聲像圖表現(xiàn)為宮頸正常結(jié)構(gòu)消失，回聲減低。宮頸增大，并可見宮頸不均質(zhì)腫塊，無包膜。宮頸堵塞時(shí)造成宮腔積液，此時(shí)可見到宮腔內(nèi)有液性暗區(qū)。

CT：CT表現(xiàn)為宮頸增大，并出現(xiàn)軟組織腫塊，呈中等密度。腫塊增大時(shí)，其中心可發(fā)生payment-defi.com壞死。晚期可侵犯子宮及宮旁組織，并可累及膀胱和直腸，增強(qiáng)掃描腫塊多呈不規(guī)則強(qiáng)化。同時(shí)，盆腔內(nèi)可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移少見。（圖8-9)

  圖 8-9  

圖8-9  子宮頸癌

CT增強(qiáng)掃描示宮頸壁增厚，以右前壁明顯（黑箭頭)

MRI：MRI表現(xiàn)為宮頸增大，其正常解剖層次模糊、中斷，常有信號(hào)異常。宮頸軟組織腫塊在T₂WI上多較正常宮頸信號(hào)高，但較宮內(nèi)膜及宮內(nèi)分泌液信號(hào)低。在T₁WI上，腫塊呈稍低或等信號(hào)，增強(qiáng)掃描時(shí)，腫瘤呈不規(guī)則或均勻強(qiáng)化，同時(shí)，MRI很容易診斷腫塊是否合并有壞死和出血。和CT一樣，當(dāng)腫塊向?qū)m旁或盆內(nèi)其它臟器浸潤(rùn)時(shí)，可表現(xiàn)局部臟器壁增厚，脂肪界面消失，甚至見到不規(guī)則腫塊影。但CT對(duì)宮頸外的浸潤(rùn)多依據(jù)其形態(tài)學(xué)的改變，而MRI除此之外尚可顯示腫瘤腔內(nèi)生長(zhǎng)情況，并能分辨出器官的解剖層次，因此在術(shù)前分期方面優(yōu)于CT。（圖8-10)

圖8-10

圖8-10  子宮頸癌

T₁WI（a)腫瘤呈不均勻低信號(hào)區(qū)（↑)；T₂WI（b)顯示子宮頸后壁不規(guī)則高信號(hào)區(qū)，邊緣毛糙，分界不清，子宮內(nèi)膜上移

【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】

由于宮頸癌臨床癥狀無特異性，臨床確診主要依靠宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查。影像學(xué)檢查的主要目的在于了解宮頸癌浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移情況和術(shù)前分期。

II期以上的宮頸癌由于浸潤(rùn)范圍已超出宮頸，因此影像學(xué)診斷并不難。但I(xiàn)期宮頸癌在臨床上常須與宮頸炎、宮頸糜爛鑒別。此時(shí)，影像學(xué)往往不能作出正確的鑒別診斷，唯一可靠的方法是宮頸活檢。

影像學(xué)檢查的目的除診斷之外，最主要目的在于術(shù)前分期，臨床上以超聲為首選，其次為MRI。經(jīng)陰道超聲在宮頸癌的診斷和術(shù)前分期方面有很高的價(jià)值。MRI，尤其是增強(qiáng)MRI在宮頸癌的診斷和分期方面均優(yōu)于CT。

四、子宮體癌

子宮體癌（carcinoma of uterine body)又稱子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma)，是子宮內(nèi)膜最常見的惡性腫瘤，居?jì)D女惡性腫瘤第四位，90%為腺癌。發(fā)病高峰年齡為55 ~59歲。

腫瘤可分為局限或彌漫型。局限型呈息肉狀或外生性連接于子宮內(nèi)膜表層。彌漫型累及整個(gè)子宮內(nèi)膜。腫瘤可累及宮體或?qū)m頸，或穿破肌層侵及鄰近器官。

主要臨床癥狀為白帶增多，月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后婦女不規(guī)則陰道出血，出血原因與內(nèi)膜腫瘤組織松脆易破裂有關(guān)。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

USG：早期子宮體癌患者子宮的大小及內(nèi)部回聲多無明顯異常，中、晚期子宮體癌表現(xiàn)如下：子宮增大；子宮內(nèi)膜增厚，厚薄不均，邊緣不規(guī)則；育齡期婦女內(nèi)膜厚度大于1.2cm，絕經(jīng)期婦女內(nèi)膜大于0.5cm，則應(yīng)懷疑子宮內(nèi)膜癌。宮腔內(nèi)見分布不均勻、形狀不規(guī)則的團(tuán)塊狀稍強(qiáng)回聲，宮頸堵塞致宮腔積液時(shí)，宮腔內(nèi)有液性暗區(qū)，暗區(qū)中不規(guī)則的菜花狀或乳頭狀強(qiáng)回聲團(tuán)塊。

CT：早期宮體癌不引起子宮增大時(shí)，由于腫瘤組織和子宮肌層具有相似的密度，CT平掃難以發(fā)現(xiàn)。如腫瘤侵及子宮壁的厚度1/3以上，增強(qiáng)掃描示腫瘤組織不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)有不規(guī)則低密度壞死區(qū)，周圍正常的子宮組織均勻強(qiáng)化。晚期宮體癌常使子宮體不對(duì)稱或局部分葉狀增大。腫瘤侵及宮頸時(shí)致宮頸增大。當(dāng)發(fā)生廣泛盆腔播散時(shí)可致盆腔所有脂肪間隙消失，此時(shí)的盆腔稱為“冰凍盆腔”。宮體癌堵塞宮頸口時(shí)可產(chǎn)生子宮積水、積血或積膿。

MRI：早期宮體癌在平掃M(jìn)RI上的信號(hào)強(qiáng)度與正常子宮內(nèi)膜相似，因而難以準(zhǔn)確顯示腫瘤的邊界。宮體癌的間接征象有宮腔增寬和分葉狀改變。在T₂WI上，有時(shí)在高信號(hào)的內(nèi)膜中見到腫瘤呈點(diǎn)或塊狀低信號(hào)區(qū)。增強(qiáng)掃描后，腫瘤呈不規(guī)則強(qiáng)化，其內(nèi)可有變性壞死區(qū)，此時(shí)腫瘤顯示更清楚。（圖8-11)

圖8-11 

圖8-11  子宮內(nèi)膜癌

T₁WI（a)腫塊呈不均勻低信號(hào)；增強(qiáng)掃描（c)腫塊不均勻強(qiáng)化；T₂WI（b)顯示宮內(nèi)卵圓形以等信號(hào)為主伴不規(guī)則高信號(hào)腫塊，與子宮壁之間見線樣低信號(hào)

【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】

子宮體癌的診斷主要依靠診斷性刮宮細(xì)胞學(xué)檢查。影像學(xué)檢查的主要目的在于明確宮體癌有無宮外浸潤(rùn)及術(shù)前分期。

早期宮體癌需與子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜粘連鑒別，結(jié)合臨床及診斷性刮宮往往不難鑒別。此時(shí)，影像學(xué)鑒別價(jià)值不大。

宮體癌在臨床上首選超聲，其次選擇MRI。MRI顯示宮體癌對(duì)子宮肌層及宮外的浸潤(rùn)均較USG、CT優(yōu)越。但MRI對(duì)附件轉(zhuǎn)移的顯示效果欠佳。

五、卵巢囊腫

卵巢囊腫(ovarian cyst)分單純性囊腫、濾泡囊腫、黃素囊腫、巧克力囊腫等。單純性卵巢囊腫較多見，好發(fā)年齡30~40歲，囊腫單房，壁薄且光滑。切面為單一囊腔，腔內(nèi)充滿清亮或淡黃液體。早期可無癥狀，囊腫增大時(shí)有腹脹感。濾泡囊腫是由于卵泡不成熟或卵泡成熟后不排卵，致使卵泡內(nèi)液體潴留而成。多數(shù)病人無任何癥狀，少數(shù)可有月經(jīng)過多、過頻。濾泡囊腫一般不大，很少超過5cm，囊壁薄而光滑，大多可自然消失。黃素囊腫指卵泡囊腫壁上卵泡膜的黃素化，其發(fā)生可能與丘腦-垂體-卵巢軸功能障礙，垂體分泌過多的促黃體生成素及葡萄胎、絨癌產(chǎn)生的HCG對(duì)卵巢濾泡的作用，使之過度黃素化所致。系多囊性，常為雙側(cè)，囊腫大小不一，大者直徑可達(dá)10~15cm，當(dāng)絨毛膜癌或葡萄胎治療后，囊腫可自行消失。巧克力囊腫是由于卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥引起出血而形成的慢性血腫，囊腫可隨月經(jīng)周期忽大忽小。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

USG：囊腫聲像圖盆腔內(nèi)囊性腫塊、壁薄光滑，內(nèi)見液性暗區(qū)，壁薄而光滑。黃素囊腫常為多囊性，且常為雙側(cè)。

CT：CT表現(xiàn)為囊性低密度區(qū)，CT值為0 ~15Hu，囊壁薄而光整，增強(qiáng)掃描囊壁稍有強(qiáng)化。（圖8-12)

  圖 8-12 

圖8-12  雙側(cè)卵巢囊腫

CT增強(qiáng)掃描示雙側(cè)附件區(qū)囊性低密度灶（黑箭頭)，右側(cè)病灶有分隔，病理證實(shí)系單純囊腫

MRI：除巧克力囊腫外，其余囊腫在MRI上均表現(xiàn)為類圓形長(zhǎng)T₁、長(zhǎng)T₂信號(hào)區(qū)，壁薄而光整，黃素囊腫常呈多房狀長(zhǎng)T₁、長(zhǎng)T₂信號(hào)區(qū)。巧克力囊腫T₁WI呈明亮高信號(hào)，T₂WI為不均勻等或高信號(hào)，此外，MRI能準(zhǔn)確判斷巧克力囊腫內(nèi)是新鮮或陳舊性積血。（圖8-13)

圖8-13

圖8-13  右側(cè)卵巢巧克力囊腫

T₁WI（a)顯示子宮體部右后方有一均勻高信號(hào)區(qū)，邊緣銳利光滑；T₂WI（b)腫塊仍呈不均勻中高信號(hào)

【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】

卵巢囊腫的診斷主要依靠影像學(xué)檢查。

卵巢囊腫相互之間的影像學(xué)鑒別很難。不過，卵巢黃素囊腫系多囊性，常雙側(cè)分布，且與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有關(guān)，結(jié)合病史，�？杉右詤^(qū)別。同樣，卵巢囊腫與卵巢漿液性囊腺瘤影像學(xué)的鑒別有時(shí)也很困難。往往需手術(shù)后病檢才能作出準(zhǔn)確的病理診斷。

六、卵巢囊腺瘤

卵巢囊腺瘤(cystic adenoma of ovary)是卵巢最常見的腫瘤，約占卵巢良性腫瘤的45%。多發(fā)生于中、青年婦女。按其囊內(nèi)成分可分為漿液性和粘液性兩種。漿液性囊腺瘤又可分為單純性漿液性囊腺瘤及漿液性乳頭狀囊腺瘤兩組。前者多見，表面光滑，單房、壁薄，多房少見，囊腔內(nèi)充滿清亮液體。后者表面呈結(jié)節(jié)狀，包膜稍厚，呈灰白色；切面呈多房狀，房?jī)?nèi)充滿清亮液體。房壁有乳頭生長(zhǎng)，可外生、內(nèi)生或內(nèi)、外都有，乳頭可伴有顆粒狀鈣化。粘液性囊腺瘤體積較大，直徑一般為15~20cm，常單側(cè)發(fā)生，多房樣，表面光滑，切面多房，房隔較厚，囊壁較厚且光滑，內(nèi)含粘稠的液體。臨床上常無癥狀。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

USG：?jiǎn)渭冃詽{液性囊腺瘤聲像圖表現(xiàn)為附件區(qū)圓形或橢圓形液性暗區(qū)，囊壁薄而光整，常為單房。如為多房則囊腔內(nèi)有細(xì)光帶分隔。乳頭狀漿液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤多呈多房性液性暗區(qū)，房腔大小不一。囊壁上可有較強(qiáng)回聲的乳頭狀團(tuán)塊突起。但粘液性囊腺瘤囊壁很少有乳頭狀突起，而且腫瘤體積一般較大或巨大。

CT：CT表現(xiàn)為附件區(qū)單房或多房性囊性腫塊，腫塊邊界光整。漿液性囊腺瘤呈水樣密度，囊壁薄，體積一般較小，囊壁上可見乳頭狀軟組織突起。粘液性囊腺瘤囊內(nèi)液體密度稍高，囊壁較厚，體積大，囊壁上很少有乳頭狀突起，而且多為單側(cè)發(fā)生。增強(qiáng)掃描時(shí)，囊壁及乳頭狀突起有輕度均勻強(qiáng)化，囊腔不強(qiáng)化。（圖8-14)

  圖 8-14  

圖8-14  右側(cè)卵巢乳頭狀漿液性囊腺瘤

CT增強(qiáng)掃描示右側(cè)附件區(qū)雙房樣囊性占位病變，囊壁稍厚（黑箭頭)，囊壁上有一軟組織影突向囊腔內(nèi)

MRI：MRI表現(xiàn)為附件區(qū)單房或多房性囊性腫塊，邊界光整。漿液性囊腺瘤呈液體樣長(zhǎng)T₁、長(zhǎng)T₂信號(hào)，粘液性囊腺瘤由于蛋白含量較高，使T₁值縮短，T₂值延長(zhǎng)，因此在T₁WI、T₂WI上均較液體信號(hào)或漿液性囊腺瘤信號(hào)高（圖8-15)。此外，后者多單側(cè)發(fā)生，囊壁稍厚，體積更大，囊壁上很少有乳頭狀突起。增強(qiáng)掃描時(shí)，囊壁、囊隔及乳頭狀突起可有輕度強(qiáng)化。

圖8-15

圖8-15  左側(cè)卵巢囊腺瘤

T₁WI（a、c)腫瘤呈不均勻低信號(hào)；CT掃描（d)腫瘤呈囊實(shí)性混雜密度；T₂WI（b)顯示盆腔及下腹部巨大不均勻高信號(hào)區(qū)，邊界清楚，子宮受壓右移

【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】

卵巢囊腺瘤的診斷主要依靠影像學(xué)方法，但最后確診需依靠病理組織學(xué)檢查。

囊腺瘤的鑒別首先必須明確是漿液性或粘液性囊腺瘤。典型病例中，粘液性囊腺瘤常單側(cè)發(fā)生，體積大，囊壁較厚，無乳頭狀突起，MRI信號(hào)也高于一般體液信號(hào)。非典型者，影像學(xué)無法鑒別，單房性病灶甚至不易與卵巢囊腫相鑒別。最重要的鑒別診斷是與卵巢囊腺癌的鑒別。后者囊壁厚，囊隔厚，且厚薄不均。增厚的囊壁或囊隔上乳頭狀突起多不規(guī)則，CT、MRI增強(qiáng)掃描時(shí)囊壁、囊隔強(qiáng)化明顯，乳頭狀突起強(qiáng)化不均勻。囊腺癌晚期還出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

卵巢囊腺瘤的影像診斷首選超聲，其次選擇CT和MRI。與超聲、CT相比，MRI對(duì)囊內(nèi)液體成份可提供更多信息。但MRI對(duì)乳頭狀突起內(nèi)鈣化的顯示不及CT、超聲。

七、卵巢癌

卵巢癌(ovarian cancer)的發(fā)病率在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中僅次于宮頸癌，接近于宮體癌，居第三位，腫瘤可起源于上皮、生殖細(xì)胞或基質(zhì)細(xì)胞，其中囊腺癌最多見，約占卵巢惡性腫瘤的78%。腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移方式為種植播散，其次為血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移。

卵巢癌早期無癥狀或癥狀輕微。臨床就診時(shí)多屬于晚期，主要臨床癥狀為下腹不適或疼痛，陰道流血和盆腔發(fā)現(xiàn)腫塊。

【影像學(xué)診斷】

USG：囊腺癌的聲像圖表現(xiàn)為腫塊、囊壁厚且不規(guī)則，囊腔內(nèi)見多條不均勻增厚光帶，增厚的囊壁或間隔上可見乳頭狀突起或不規(guī)則的實(shí)性團(tuán)塊。卵巢實(shí)質(zhì)性惡性腫瘤少見，其形態(tài)不規(guī)則，邊緣回聲不整，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，呈雜亂光點(diǎn)或融合性光團(tuán)，后方回聲常有輕度衰減。

CT：卵巢癌CT表現(xiàn)為盆腔或下腹部腫塊，多呈囊實(shí)性。實(shí)性部分CT值40~50Hu，增強(qiáng)掃描實(shí)體部分有增強(qiáng)，囊腔不強(qiáng)化，囊壁厚且不規(guī)則。此外，還有腹水，網(wǎng)膜、腹膜的種植結(jié)節(jié)和遠(yuǎn)處臟器及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。腹水常為血性，CT值可偏高。（圖8-16)

  圖 8-16  

圖8-16  右側(cè)卵巢癌伴腹膜、網(wǎng)膜廣泛種植

CT增強(qiáng)掃描（a)，右側(cè)盆壁軟組織影（黑箭頭)系原發(fā)灶，盆腔腹水，盆壁腹膜不規(guī)則增厚；大網(wǎng)膜呈餅狀增厚（b，黑箭頭)，大量腹水

MRI：MRI表現(xiàn)為盆腔或下腹部不規(guī)則腫塊，多呈囊實(shí)性，在T₁WI上，實(shí)性部分呈中等信號(hào)，囊性部分呈低信號(hào)；在T₂WI上，實(shí)性部分信號(hào)稍增高，囊性部分呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分強(qiáng)化明顯，和CT、超聲一樣，MRI還可見腹水、腹膜種植灶及遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，種植灶或轉(zhuǎn)移灶仍以囊性或囊實(shí)性病灶多見。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】

卵巢癌的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，但必須結(jié)合臨床。影像學(xué)檢查的目的除明確診斷外，更重要的是對(duì)其進(jìn)行分期。

囊腺癌常需與囊腺瘤鑒別，后者邊界清楚光整，囊壁、囊隔薄而均勻，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植征象。此外，原發(fā)卵巢癌須與卵巢轉(zhuǎn)移瘤鑒別，轉(zhuǎn)移瘤多為Krukenberg瘤，是由胃腸印戒細(xì)胞癌種植而來，因此在明確診斷時(shí)需找到原發(fā)灶。

卵巢癌的診斷常首選超聲，但在術(shù)前評(píng)估方面以CT最佳。與超聲、MRI相比，高檔CT（如螺旋CT)判斷卵巢癌的腹膜、腹腔的種植有更大的優(yōu)勢(shì)，CT對(duì)判斷遠(yuǎn)處器官和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移也有很高的價(jià)值。

八、宮內(nèi)節(jié)育器的影像學(xué)檢查

子宮腔內(nèi)放置節(jié)育器是簡(jiǎn)便有效而又持久的避孕方法，在我國(guó)普遍應(yīng)用。目前常用的節(jié)育器是金屬制成或含有金屬成分的節(jié)育環(huán)，易為B超、X線檢查顯示。影像學(xué)檢查的主要目的是確定節(jié)育環(huán)的位置、大小和形狀以及判斷節(jié)育器有無異常，從而保證避孕效果。

宮內(nèi)節(jié)育器檢查目前首選超聲。金屬節(jié)育器聲像圖呈強(qiáng)回聲，其后方有明顯聲影。超聲，特別是經(jīng)陰道超聲能準(zhǔn)確判斷節(jié)育器的大小、形狀和位置，對(duì)節(jié)育器嵌入宮頸、肌壁或子宮腫瘤內(nèi)的診斷有特獨(dú)價(jià)值。

透視、X線平片以前是宮內(nèi)節(jié)育器的主要檢查方法之一，現(xiàn)已少用。它對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器異常的判斷往往不及超聲準(zhǔn)確。

由于金屬節(jié)育器在CT掃描時(shí)常出現(xiàn)金屬偽影，因此CT與經(jīng)陰道超聲相比，對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器異常的判斷并無優(yōu)勢(shì)，但當(dāng)節(jié)育器穿破宮腔而進(jìn)入腹腔時(shí)，超聲因受腸道氣體干擾而顯示欠佳，此時(shí)以CT為最佳選擇。

MRI由于金屬偽影明顯，不能判斷宮內(nèi)節(jié)育器的大小和位置。

九、正常妊娠

妊娠期從末次月經(jīng)第一天算起共40周（280天)，臨床將妊娠過程分3個(gè)時(shí)期：早期妊娠，為妊娠12周以前；中期妊娠，妊娠13~27周；晚期妊娠，妊娠28~42周。X線、CT、MRI均不能做為正常妊娠影像的檢查方法，而超聲簡(jiǎn)便易行，對(duì)胎兒無損害，是產(chǎn)前檢查、評(píng)價(jià)胎兒發(fā)育情況最常用、最好的影像方法。

【USG表現(xiàn)】

（一)早期妊娠

超聲顯像診斷早期妊娠簡(jiǎn)便易行，準(zhǔn)確直觀，對(duì)胚胎無損害。能對(duì)宮內(nèi)妊娠、胎芽、胎兒形態(tài)和發(fā)育進(jìn)行正確判斷，并能對(duì)異位妊娠、葡萄胎、假孕等提供鑒別診斷。

1．子宮增大，呈球形。

2．妊娠囊（gestational sac)  一般孕5周宮腔近底部出現(xiàn)圓形無回聲區(qū)，周圍呈強(qiáng)回聲光環(huán)，為蛻膜反應(yīng)。孕6周時(shí)，妊娠囊已十分清晰，直徑約15~20mm。胎囊一般每周平均增長(zhǎng)5mm。在妊娠5~10周時(shí)，胎囊的大小為推測(cè)孕齡的方法之一。

3．胚芽（embryo)  孕6~7周胚囊中可見胚芽回聲。孕8周之后頭、體輪廓聲像清晰，可測(cè)量其頭臀長(zhǎng)，估計(jì)胎齡。頭臀長(zhǎng)（crown-rump length)指胎頭頂至臀部的最大距離，也稱坐高。此徑線變異較小，認(rèn)為是最準(zhǔn)確估計(jì)胎齡的方法。

4．胎心（fetal heart)  一般于妊娠6周超聲圖像可顯示原始心管搏動(dòng)。妊娠12周以后可看清胎心內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

5．胎動(dòng)（fetal motion)  妊娠9周可見胚胎蠕動(dòng)，孕12周胎動(dòng)活躍。

6．胎盤（placenta)  妊娠8~9周可顯示胎盤回聲�；芈曒^宮壁強(qiáng)，位于胎囊周圍，可圍繞大部分妊娠囊。

7．卵黃囊（yolk sac)  正常妊娠7~11周可見卵黃囊回聲。

早期妊娠聲像圖顯示典型妊娠囊提示早期妊娠；妊娠囊中可見胎芽及有節(jié)律的心管搏動(dòng)可確診為早期妊娠。

（二)中晚期妊娠

實(shí)時(shí)超聲顯像已是目前了解中晚期妊娠胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、羊水性狀、胎盤成熟等必不可少的重要檢查方法，在優(yōu)生優(yōu)育中發(fā)揮重要作用。

【鑒別診斷】

早期妊娠主要是真假胎囊的鑒別，假胎囊多呈長(zhǎng)形或不規(guī)則圓形無回聲區(qū)，位子宮腔中央，周圍無強(qiáng)回聲光環(huán)，其內(nèi)見不到胎芽結(jié)構(gòu)。異位妊娠及宮腔少量積液可出現(xiàn)假妊娠囊征象。因此要特別與異位妊娠時(shí)出現(xiàn)的假胎囊鑒別，以免造成誤診。

十、異位妊娠

孕卵在子宮腔外的部位著床發(fā)育稱為異位妊娠(ectopic pregnancy)，亦稱宮外孕。異位妊娠是臨床常見的產(chǎn)科急腹癥之一，發(fā)生率占所有妊娠的0.3~1.0%，但死亡率卻占孕婦死亡率的10~26.4%，因此，早期診斷、早期處理十分重要。根據(jù)孕卵著床部位不同，可分為輸卵管妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠等，其中以前者最多見，約占異位妊娠的95%，輸卵管妊娠最主要原因?yàn)?a class="channel_keylink" href="http://payment-defi.com/tcm/2009/20090113023828_77963.shtml" target="_blank">輸卵管炎性粘連。

輸卵管妊娠時(shí)，由于輸卵管壁薄，又缺乏完整的蛻膜和粘膜下組織，孕卵著床后可破壞肌壁血管。妊娠到6~12周時(shí)，將發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)、破裂。異位妊娠時(shí)，子宮呈蛻膜樣變。

臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、腹痛、陰道流血。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

USG：異位妊娠時(shí)，約半數(shù)以上子宮輕度增大，內(nèi)膜增厚可大于10mm，宮內(nèi)可顯示單環(huán)狀假妊娠囊。輸卵管妊娠未破裂或未流產(chǎn)時(shí)，在孕卵著床側(cè)輸卵管內(nèi)可見到胎囊，如探及胚芽原始心管搏動(dòng)，便可確診為異位妊娠。胎囊結(jié)構(gòu)的顯示以經(jīng)陰道超聲最佳。異位胎囊破裂后，表現(xiàn)在子宮一側(cè)見強(qiáng)弱不等、分布不均、形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊的混合型腫塊，該腫塊多由輸卵管血腫、胚胎及周圍組織粘連構(gòu)成，同時(shí)盆腔有積液征象。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】

異位妊娠的癥狀和體征與許多疾病相似，臨床不易鑒別。臨床對(duì)異位妊娠的診斷主要結(jié)合臨床和超聲檢查。

異位妊娠常須與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、黃體破裂鑒別。前者超聲顯示宮內(nèi)胎囊變形皺縮，易與異位妊娠假妊娠囊混淆，但宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)時(shí)宮旁無腫塊，亦無腹、盆腔積液。黃體破裂，癥狀似異位妊娠，但無閉經(jīng)史，無陰道流血史。超聲示子宮正常大小，無蛻膜樣反應(yīng)，宮旁腫塊也不明顯。

超聲是臨床診斷異位妊娠首選和最常用的檢查方法，經(jīng)陰道超聲可清楚地辨別宮內(nèi)外妊娠，并根據(jù)各種異位妊娠的解剖特點(diǎn)對(duì)異位妊娠的部位作出判斷。 CT對(duì)異位妊娠的破裂出血也有較高的診斷價(jià)值。

第五節(jié)  男性生殖系統(tǒng)常見疾病的影像診斷

一、前列腺增生

前列腺增生(prostatic hyperplasia)是老年男性常見病。40歲以前很少發(fā)生，50歲以后發(fā)病率高達(dá)50%，60歲以上為50~75%，隨著人口老齡化，前列腺增生已成為老年男性患者最常見的疾病。

前列腺增生多發(fā)生在移行區(qū)和中央?yún)^(qū)，增生的組織形成多發(fā)球狀結(jié)節(jié)，正常的前列腺組織受擠壓被推向外圍而形成假性包膜。大的增生結(jié)節(jié)可突入膀胱。

早期臨床表現(xiàn)有尿頻、尿急、夜尿增多，隨著病情加重，出現(xiàn)尿流變細(xì)、中斷，甚至尿潴留。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

USG：前列腺增生早期表現(xiàn)為前列腺飽滿，內(nèi)腺增大不明顯，其內(nèi)常有稍強(qiáng)回聲的小結(jié)節(jié)，外腺無明顯受擠壓。隨著增生加重，前列腺呈圓形或橢圓形增大，邊界整齊，內(nèi)腺增寬，回聲增強(qiáng)。外腺受壓明顯，呈狹長(zhǎng)的低回聲帶。內(nèi)腺內(nèi)結(jié)節(jié)以經(jīng)直腸途徑顯示最為清楚。

CT：CT掃描時(shí)，正常前列腺上界不超過恥骨聯(lián)合上緣10mm。只有在恥骨聯(lián)合以上20~30mm見到前列腺才能確診增大。前列腺兩側(cè)對(duì)稱，密度多均勻，其內(nèi)常見點(diǎn)狀鈣化，但無診斷意義。增大的前列腺壓迫并突入膀胱底部，其表現(xiàn)似膀胱內(nèi)腫塊。

MRI：增生的前列腺結(jié)節(jié)在T₁WI上一般呈均勻的稍低信號(hào)；在T₂WI上，其信號(hào)依其組織成份不同而異，可以是低信號(hào)、等信號(hào)或高信號(hào)。增生結(jié)節(jié)如以肌纖維成份為主則表現(xiàn)為低信號(hào)，如以腺體成分為主則表現(xiàn)為高信號(hào)。有些結(jié)節(jié)的周圍可見一環(huán)形低信號(hào)帶，系結(jié)節(jié)包膜。增生的結(jié)節(jié)使前列腺中央?yún)^(qū)、移行區(qū)體積增大，而邊緣區(qū)受壓變薄、萎縮（圖8-17)。增強(qiáng)掃描時(shí)增生結(jié)節(jié)強(qiáng)化較明顯，多不均勻。

  圖 8-17

圖8-17  前列腺增生

MR平掃（橫斷面T₂WI)，前列腺中央?yún)^(qū)及移行區(qū)明顯增大，呈稍高信號(hào)，周邊見一環(huán)形低信號(hào)帶（黑箭頭)，邊緣區(qū)明顯受壓變薄，位于低信號(hào)帶后方，呈高信號(hào)

【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】

前列腺增生的診斷主要結(jié)合臨床癥狀和直腸指檢。影像學(xué)檢查的目的主要在于明確前列腺增大的程度、前列腺增生手術(shù)前后大小的評(píng)價(jià)，有無并發(fā)腎、輸尿管積水以及與前列腺癌相鑒別。

當(dāng)增生結(jié)節(jié)較小時(shí)，主要應(yīng)與早期前列腺癌相鑒別，在MRI上，前者多發(fā)生在前列腺中央?yún)^(qū)和移行區(qū)，很少發(fā)生在邊緣區(qū)，而后者則相反；此外，增強(qiáng)掃描時(shí)，前者強(qiáng)化較明顯，而后者只輕度強(qiáng)化。當(dāng)增生致前列腺突入膀胱底時(shí)，除與前列腺癌相鑒別外，還須與膀胱底部腫瘤、膀胱內(nèi)凝血塊鑒別，此時(shí)，CT和超聲往往難以鑒別，而MRI的多方位掃描、多參數(shù)成像卻很容易做到這一點(diǎn)。

經(jīng)腹或經(jīng)直腸超聲是目前診斷前列腺增生的最主要影像學(xué)方法之一，也是首選方法，它可準(zhǔn)確顯示前列腺大小和增生結(jié)節(jié)，但有時(shí)難以鑒別前列腺增生和前列腺癌。CT雖能顯示前列腺大小，但難以判斷結(jié)節(jié)的具體區(qū)帶和位置，常不能達(dá)到鑒別診斷的目的。MRI能顯示前列腺內(nèi)在結(jié)構(gòu)，因而對(duì)前列腺增生的診斷和鑒別有很高的價(jià)值。

二、前列腺癌

前列腺癌(prostatic cancer)是歐美男性最常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)并不多見，但隨著我國(guó)人口老齡化、生活和環(huán)境的改變，其發(fā)病率有上升趨勢(shì)。

前列腺癌中95%以上為腺癌，偶見移行細(xì)胞癌、鱗癌，肉瘤罕見，約70%發(fā)生于邊緣，常為多病灶，單個(gè)結(jié)節(jié)僅占10%以下。腫瘤質(zhì)地很硬，邊緣不清，切面呈白色或灰白色。腫瘤早期局限在包膜內(nèi)，晚期常侵犯鄰近臟器和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

早期臨床癥狀和體征多不明顯，臨床上一旦出現(xiàn)尿頻、排尿困難、尿流變細(xì)、尿痛、血尿及尿潴留等癥狀時(shí)，病變多屬晚期。直腸指檢�？捎|到前列腺硬結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面不規(guī)則。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

USG：聲像圖見前列腺增大或凸出，邊緣凹凸不平，左右不對(duì)稱。其內(nèi)部回聲不均勻，出現(xiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)或強(qiáng)回聲，強(qiáng)回聲后方可有聲影，腫瘤侵犯精囊時(shí)使其體積增大、回聲異常，浸潤(rùn)膀胱頸或三角區(qū)，使膀胱壁增厚，表面不光滑。

CT：CT對(duì)僅局限于包膜內(nèi)的癌結(jié)節(jié)（I、II期)的顯示有一定的限度，有時(shí)CT可顯示前列腺內(nèi)密度稍低的癌結(jié)節(jié)或前列腺輪廓出現(xiàn)輕度隆起或不規(guī)則。當(dāng)癌結(jié)節(jié)體積增大并突破包膜侵犯鄰近結(jié)構(gòu)時(shí)，前列腺明顯增大，邊緣不規(guī)則，密度不均勻，腫瘤最常侵及精囊腺，在仰臥位掃描，膀胱精囊角的消失是腫瘤侵及精囊的可靠征象。精囊受侵的病例，約80%的病人有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤還可通過尿道粘膜累及膀胱或直接侵犯膀胱壁，但很少侵及直腸。

MRI：MRI檢出前列腺癌主要靠T₂WI序列。前列腺癌結(jié)節(jié)多位于邊緣區(qū)，在T₁WI呈稍低信號(hào)，在T₂WI上，癌結(jié)節(jié)信號(hào)有增高，但在高信號(hào)的邊緣區(qū)內(nèi)仍呈低信號(hào)影（圖8-18)。增強(qiáng)掃描時(shí)，癌結(jié)節(jié)僅輕度強(qiáng)化，但仍較周邊區(qū)正常組織強(qiáng)化明顯，從而使病灶顯示更清楚。腫瘤侵犯前列腺周圍脂肪在T₁WI上觀察最佳，表現(xiàn)為高信號(hào)的脂肪內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)腫塊影。精囊腺的受侵在T₂WI上最好觀察，常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)精囊信號(hào)減低，并出現(xiàn)體積的增大。

  圖 8-18  

圖8-18  前列腺癌

MR橫斷面T₁WI（a)顯示前列腺右側(cè)邊緣區(qū)一類圓形稍高信號(hào)結(jié)節(jié)（↑)，正常周邊帶呈高信號(hào)

【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】

前列腺癌的診斷往往需臨床、直腸指檢及影像學(xué)檢查三者相結(jié)合，但最后確診則主要靠穿刺活檢。

前列腺癌首先必須與前列腺增生鑒別（見前列腺增生)。其次應(yīng)與膀胱底腫瘤、膀胱內(nèi)血凝塊鑒別，其中以MRI為最佳鑒別手段。膀胱腫瘤的主體位于膀胱，MRI矢狀及冠狀能準(zhǔn)確辨別病灶的主體位置。血凝塊因其內(nèi)成份不同而在MRI上呈現(xiàn)較特異的信號(hào)。

超聲，特別是經(jīng)直腸超聲是前列腺癌的首選檢查方法，并可在超聲定位下行穿刺活檢。但經(jīng)直腸超聲存在的問題是有些發(fā)現(xiàn)的低回聲區(qū)并非癌變，近50%手指不能觸及的1cm大小腫瘤常查不出來。CT一般不能顯示前列腺的周邊區(qū)、中央?yún)^(qū)和移行區(qū)，故診斷率明顯低于MRI，但對(duì)腫瘤鄰近的侵犯和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，其敏感性與MRI相似。CT檢查的目的是對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，而非對(duì)腫瘤的診斷。MRI有良好的組織分辨率和三維成像的特點(diǎn)，對(duì)于前列腺癌的檢查優(yōu)于其它影像學(xué)方法。

第六節(jié)  乳腺常見疾病的影像診斷

一、乳腺炎性疾病

（一)急性乳腺炎（Acute Mastitis)

急性乳腺炎常見于分泌期的乳腺，特別是初產(chǎn)婦產(chǎn)后的3-5周內(nèi)。病原菌常為黃色葡萄球菌，少數(shù)為鏈球菌。感染途徑主要是病原菌從乳頭皸裂處逆導(dǎo)管侵入。

急性乳腺炎的病理改變從單純炎癥開始，到嚴(yán)重的乳腺蜂窩組織炎，最后可形成乳腺膿腫。

臨床表現(xiàn)為發(fā)病前有乳頭皸裂現(xiàn)象，或有乳汁郁積，繼而出現(xiàn)乳腺病變局部的紅、腫、熱、痛和硬節(jié)。全身癥狀包括乏力、食欲差、頭痛發(fā)熱，甚至寒戰(zhàn)高熱。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線：X線表現(xiàn)為乳腺內(nèi)界限模糊的片狀致密影，皮膚增厚，皮下脂肪顯示較亂，有過多的淋巴管和血管陰影，并出現(xiàn)條索狀結(jié)締組織模糊影。有時(shí)可伴有泥沙樣鈣化灶。

USG：乳腺失去正常結(jié)構(gòu)聲像圖，炎癥局部呈不均質(zhì)點(diǎn)狀或塊狀混合回聲，其周圍增厚，邊緣不清。皮膚也增厚。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】

根據(jù)產(chǎn)婦哺乳的病史及局部、全身的典型炎癥表現(xiàn)，一般臨床即可作出診斷。影像學(xué)檢查的目的在于了解有無膿腫并發(fā)和觀察病變吸收情況。

乳腺炎易與炎性乳癌混淆，后者多在哺乳期外發(fā)生，邊界不規(guī)則，常有浸潤(rùn)。

急性乳腺炎的影像診斷首選超聲。B超不僅能準(zhǔn)確判斷病變的部位、范圍，而且操作非常便利，病情需要時(shí)可在床邊檢查。

（二)乳腺膿腫（Abscess of Breast)

多數(shù)乳腺膿腫是繼發(fā)于急性炎癥治療不及時(shí)或治療不當(dāng)所致，少數(shù)乳腺膿腫源于囊腫感染。

膿腫可位于乳腺的不同部位，常單發(fā)，也可多發(fā)。膿腫局部波動(dòng)感明顯。膿腫可向外破潰，亦可穿入乳管，自乳頭排出膿液。有時(shí)膿腫可破入乳腺和胸大肌之間的疏松組織中，形成乳腺后膿腫。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線:X線表現(xiàn)為輪廓清晰銳利、密度增高的類圓形或不規(guī)則陰影，中心部分無結(jié)構(gòu)，周圍水腫區(qū)密度淡。在淺表形成膿腫時(shí)，鄰近皮膚增厚。

USG：乳腺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)邊界清晰的低或無回聲區(qū)，壁較厚，且不整齊。病變后方回聲增強(qiáng)。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】

根據(jù)急性乳腺炎的現(xiàn)史和典型的局部體征，結(jié)合影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膿腫的存在，即可確定診斷。

乳腺膿腫需與囊腫并感染鑒別。兩者在X線上均可表現(xiàn)為類圓形陰影，中心部分無結(jié)構(gòu)，病史有助于二者鑒別。后者聲像圖示囊腫壁薄，且較整齊，內(nèi)部回聲均質(zhì)。

平片雖然能發(fā)現(xiàn)病灶，但有時(shí)難以與其它病變鑒別。B超、CT能更直觀地顯示膿腔。鑒別困難時(shí)，可在B超定位下穿刺活檢。

二、乳腺增生癥

乳腺增生癥（hyperplasia of breast)又稱乳腺結(jié)構(gòu)不良（mammary dysplasia)，從病理學(xué)和影像學(xué)的角度可進(jìn)一步分為乳腺單純?cè)錾��?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113020813_75322.shtml" target="_blank">乳腺囊性增生病和乳腺腺病。

（一)乳腺單純?cè)錾�（Simple Hyperplasia of Breast)

乳腺單純?cè)錾�又稱乳腺單純性上皮增生癥，為婦女常見病，發(fā)病年齡多在30~50歲，青少年和絕經(jīng)后婦女少見。

主要病理變化為末端乳管和腺泡上皮的增生和脫落，因而使得乳管膨脹而發(fā)生疼痛；乳管和腺泡周圍的纖維組織也增生，其間可有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致乳腺變硬或呈結(jié)節(jié)狀。

突出的癥狀是乳腺的間歇性疼痛，多數(shù)病人疼痛程度與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，月經(jīng)前脹痛明顯。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線：①乳腺部分或全部呈斑片狀密度增高影，密度不均，邊緣模糊，形態(tài)不規(guī)則；②也可以是幾個(gè)或多個(gè)毛玻璃樣或腫塊樣密度增高影，邊緣模糊；③若乳腺全部增生，則乳腺呈大而較一致的致密團(tuán)塊影；④鈣化少見，偶可見散在的粗顆粒鈣化點(diǎn)。

USG：聲像圖特征為部分乳腺組織回聲較周圍增強(qiáng)，分布較不均勻，內(nèi)部結(jié)構(gòu)較紊亂。

（二)乳腺囊性增生病（Cystic Hyperplasia of Breast)

本病多見于40歲左右的婦女，絕經(jīng)后少見，發(fā)病機(jī)制與雌激素刺激有關(guān)。

大體病理為全乳腺或某一部分有大小軟硬不等的多發(fā)性囊腫，囊壁厚薄不一。無論單發(fā)或多發(fā)，大囊周圍常見微小的囊腫，囊內(nèi)大多為清亮漿液，少數(shù)為渾濁棕黃色液。光鏡下見乳管或腺泡的上皮增生及增生上皮處的乳管擴(kuò)張形成囊腫。

多數(shù)患者無臨床癥狀，少數(shù)患者在早期乳管開始擴(kuò)張時(shí)有乳腺疼痛和觸痛。疼痛常和月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)前明顯，經(jīng)后減輕。體驗(yàn)常發(fā)現(xiàn)乳腺組織增厚和腫塊。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線：X線主要表現(xiàn)為大小不等的圓形、橢圓形陰影，密度均勻，邊緣銳利。在腺體較豐富的乳腺，可表現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)類圓形的密度稀疏區(qū)。囊壁厚度在1.0mm左右，其內(nèi)鈣化程度不一，輪廓光滑，散在分布，呈邊緣線樣。

USG：聲像圖特征是病變區(qū)乳腺回聲厚度增加，密度不均勻，部分區(qū)域回聲增強(qiáng)，可見有多個(gè)散在小暗區(qū)或回聲減低區(qū)，其邊界較為清晰。

（三)乳腺腺�。ˋdenosis of Breast)

本病好發(fā)于30~40歲中年婦女，平均年齡為35歲，發(fā)病年齡較囊性增生病早約5年。乳腺周期性疼痛及腫塊為本病的主要特點(diǎn)，月經(jīng)前疼痛加重，月經(jīng)后疼痛減輕。

大體病理為乳腺內(nèi)多個(gè)棕色結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，體積小，無包膜，亦無浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及壞死出血。組織學(xué)特點(diǎn)是腺泡呈增生和萎縮性變化，間質(zhì)纖維化較明顯�？煞謴浡�型和局限型兩種。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線：乳腺內(nèi)多個(gè)散在的、大小不等結(jié)節(jié)狀影，密度高且均勻，邊緣欠清晰。結(jié)節(jié)常按導(dǎo)管走行分布，部分結(jié)節(jié)融合成片狀陰影。有時(shí)可見聚集而數(shù)目少的鈣化灶。

USG：乳腺內(nèi)見多個(gè)中等回聲的腫塊區(qū)，分布不均，大小不等，邊界不清，易與乳癌相混淆。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】

乳腺增生癥三種類型的臨床癥狀和體征頗相似，因此臨床上往往依靠影像表現(xiàn)才能作出準(zhǔn)確診斷。

當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)典型時(shí)，三者之間很容易鑒別。當(dāng)影像表現(xiàn)不典型時(shí)，則需穿刺活檢才能作出鑒別診斷。此外，乳腺增生癥還需與乳腺纖維腺瘤、乳腺癌鑒別。纖維腺瘤密度中等且均勻，邊界光整銳利，乳腺癌常有血運(yùn)增加，皮膚增厚和毛刺等惡性征象。

X線片為乳腺增生癥的首選影像手段，其診斷正確率達(dá)80~90%，但X線不易將乳腺周圍纖維增生明顯的孤立性囊腫與纖維腺瘤和邊界清楚的乳癌相鑒別，而B超則較容易鑒別，必要時(shí)在B超引導(dǎo)下行穿刺活檢來鑒別。

三、乳腺良性腫瘤

乳腺良性腫瘤(benign tumor of breast)以纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤常見，其它少見腫瘤有脂肪瘤、血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等。

（一)乳腺纖維腺瘤（Fibroadenoma of Breast)

乳腺纖維腺瘤是乳腺最常見的良性腫瘤，好發(fā)于青年女性。瘤體呈圓形、橢圓形，直徑一般為1~3cm，邊界清楚，表面似有包膜，較易與周圍組織剝離，腫瘤大多無意中發(fā)現(xiàn)。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線：乳腺內(nèi)圓形或橢圓形中等密度影，密度均勻，邊緣光整銳利（圖8-19)，腫塊為單個(gè)或多個(gè)，其周圍脂肪組織被擠壓后可出現(xiàn)一層薄的透亮環(huán)（透亮?xí)?。鈣化極少見。

  圖 8-19

圖8-19  乳腺纖維腺瘤

X線上腫塊呈稍高密度（黑箭頭)，密度均勻，邊緣光整

USG：纖維腺瘤呈圓形或橢圓形，部分呈分葉狀腫塊，邊緣較光滑，內(nèi)部實(shí)質(zhì)呈低回聲或強(qiáng)回聲，分布較均勻，腫塊后部回聲無衰減。

（二)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（Intraductal Papiloma of Breast)

乳頭狀瘤是源于導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，約75%發(fā)生于乳腺的大導(dǎo)管附近。瘤體一般較小，直徑多為0.5~1.0cm，可帶蒂。蒂富含薄壁血管，故易出血。

主要癥狀為在非月經(jīng)期間乳頭溢出血性液體，少數(shù)病人伴有乳腺疼痛。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

乳腺導(dǎo)管造影：可顯示出單發(fā)或多發(fā)的砂粒大小的圓形或橢圓形充盈缺損，一般多位于1-2級(jí)乳腺導(dǎo)管內(nèi)，遠(yuǎn)端導(dǎo)管呈擴(kuò)張狀態(tài)，但無導(dǎo)管完全中斷。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】

乳腺導(dǎo)管造影是診斷乳頭狀瘤最常用且安全可靠的檢查方法。

乳管內(nèi)乳頭狀癌、乳腺囊性增生病、乳管擴(kuò)張癥均可引起乳頭溢液，均需行乳管造影與乳頭狀瘤鑒別。乳頭狀癌主要表現(xiàn)為不規(guī)則充盈缺損，管壁不光整且走行紊亂，乳管不規(guī)則狹窄或完全中斷。乳腺囊性增生病表現(xiàn)分以下四種類型：① 腺小葉及間質(zhì)增生型：表現(xiàn)為二、三級(jí)乳管因腺體及間質(zhì)增生壓迫而呈“殘支狀”，遠(yuǎn)端導(dǎo)管及腺泡不顯影。② 小導(dǎo)管、腺泡囊性增生型：終末導(dǎo)管、腺泡呈較均勻的小囊狀或串珠狀擴(kuò)張。③ 導(dǎo)管硬化型：乳管及其分支變細(xì)，細(xì)小分支減少，管壁光滑，管腔通暢。④ 乳腺囊腫型：表現(xiàn)為與導(dǎo)管相連的較大囊性擴(kuò)張，易誤診為導(dǎo)管擴(kuò)張癥。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥表現(xiàn)為乳暈下大導(dǎo)管顯著擴(kuò)張迂曲，嚴(yán)重者呈囊狀；乳頭部導(dǎo)管多有狹窄，無充盈缺損。

四、乳腺癌

乳腺癌（mammary carcinoma)是女性主要惡性腫瘤之一。最近文獻(xiàn)報(bào)道，在我國(guó)也和歐美中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)一樣，乳腺癌已居?jì)D女惡性腫瘤發(fā)病率的首位。乳腺癌好發(fā)年齡為40~59歲，20歲以下病人極少見。由于乳腺癌早期常無癥狀，約90%的病人在就診時(shí)已屬晚期。

腫瘤病理形態(tài)因組織學(xué)類型不同而異，其切面多呈灰白色，可有出血點(diǎn)、壞死和囊腔形成，邊界不規(guī)則，質(zhì)地硬。

臨床約95%的病人因偶然發(fā)現(xiàn)腫塊而就診，其它少見臨床表現(xiàn)有乳腺皮膚呈桔皮樣變、乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液、乳腺疼痛等。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線：乳腺癌X線征象主要包括腫塊、鈣化、癌周圍的改變、乳頭及皮膚的改變等。一般將腫瘤本身所形成的影像（腫塊、鈣化)稱為乳腺癌X線的直接征象；將癌周圍繼發(fā)性改變稱為間接征象。

（一)直接征象

1、腫塊或結(jié)節(jié)狀陰影  是乳腺癌最常見、最基本的X線征象，在臨床發(fā)現(xiàn)的乳腺癌中，85~90%的病例有此征象。腫塊密度多高于周圍乳腺實(shí)質(zhì)或乳頭（圖8-20)。一般情況下，密度越高，惡性可能性越大。X線顯示的腫塊一般小于臨床觸診，這也是提示惡性的指征。腫塊的形態(tài)可呈團(tuán)塊狀、星形、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形或分葉狀，以團(tuán)塊影最常見。腫塊邊緣多呈毛刺狀，系癌向周圍浸潤(rùn)生長(zhǎng)所致。

  圖 8-20

圖8-20  乳腺癌

X線上腫塊呈高密度結(jié)節(jié)（黑箭頭)，略呈分葉狀，邊緣有毛刺

2、鈣化  鈣化由癌細(xì)胞壞死、脫屑或鈣鹽沉著所致，是乳腺癌常見的X線征象，病理上60~85%的乳腺癌可見到鈣化，X線片中占40%以上。鈣化顆粒直徑一般不超過0.5mm，密度淺并且很不一致。乳腺癌的鈣化在X線上表現(xiàn)有三種：①短桿狀、線狀或蚯蚓樣鈣化；②泥沙樣鈣化；③圓形、卵圓形或團(tuán)簇樣鈣化。一般說來，短桿狀鈣化發(fā)生于導(dǎo)管內(nèi)，泥沙樣鈣化多發(fā)生于腫瘤鄰近的腺泡內(nèi)，團(tuán)簇樣鈣化多發(fā)生于腫瘤的壞死區(qū)。鈣化的數(shù)量越多，分布越密集，往往提示惡性可能。在無腫塊影時(shí)，成堆的細(xì)小鈣化對(duì)診斷乳腺癌有很大的幫助。

（二)間接征象

1、乳腺皮膚增厚  主要是皮膚淋巴管被癌細(xì)胞浸潤(rùn)、出血、水腫所致。

2、乳頭內(nèi)陷  為腫瘤纖維化或侵及導(dǎo)管牽拉乳頭所致。

3、血管異常  因腫瘤代謝旺盛，血液循環(huán)加快，從而產(chǎn)生血管的增多、增粗。X線表現(xiàn)為：①患乳靜脈較健側(cè)增粗；②病灶周圍出現(xiàn)多數(shù)細(xì)小血管叢；③病灶區(qū)出現(xiàn)較大的引流靜脈。

4、透亮環(huán)  腫塊與其周圍結(jié)締組織反應(yīng)性充血、滲出水腫及正常乳腺組織三者的密度不同，X線表現(xiàn)為高密度腫塊影周圍有一密度低于腫塊和外圍乳腺組織的環(huán)形透亮帶。此帶與纖維腺瘤的“透明暈”不同，前者形態(tài)不規(guī)則，后者為均勻光滑的透明影，邊緣光整。

此外，乳腺癌侵及導(dǎo)管時(shí)可出現(xiàn)乳管擴(kuò)張；侵及乳腺后間隙時(shí)出現(xiàn)乳腺后間隙的透亮區(qū)消失；全乳受侵時(shí)可出現(xiàn)乳腺變形；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大等。

USG：聲像圖特征為：①腫塊內(nèi)部回聲低而不均；②腫塊邊緣回聲增強(qiáng)；③腫塊邊界往往欠清。腫塊浸潤(rùn)時(shí)，周圍組織回聲紊亂，腫塊形態(tài)不規(guī)則或呈“蟹足征”；④腫塊后方回聲多有衰減；⑤超聲多普勒顯示腫塊血運(yùn)豐富。

CT：CT平掃，多數(shù)腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑或部分光滑，呈分葉狀，周邊見長(zhǎng)短不一、分布不均的毛刺。瘤體密度一般高于腺體密度，CT值25~56Hu。增強(qiáng)掃描示腫塊明顯強(qiáng)化，可均勻或不均勻，CT值可達(dá)60 ~120Hu，平均升高50Hu。腫塊中央有液化壞死時(shí)，強(qiáng)化僅見于腫塊邊緣，且厚薄不均。腫塊內(nèi)出現(xiàn)顆粒狀或叢狀鈣化時(shí)，平掃可清楚顯示（腫瘤彌漫浸潤(rùn)時(shí)，顯示為片狀病灶或整個(gè)乳腺內(nèi)大片狀病灶，密度高于或略高于周圍腺體，邊界不清。累及皮膚者，可見皮膚增厚，輪廓不光整，呈桔皮樣改變，皮下脂肪模糊。累及胸壁者，可見乳腺后間隙消失。乳暈后區(qū)癌腫還可見乳頭回縮。

MRI：乳腺癌腫塊在T₁WI呈低信號(hào)，在T₂WI多呈高信號(hào)，其信號(hào)強(qiáng)度介于正常乳腺組織和脂肪之間。腫塊邊緣不光滑，可見毛刺、分葉。皮膚增厚凹陷及乳頭內(nèi)陷也可顯示。增強(qiáng)后掃描，腫塊有不同程度強(qiáng)化，而且多數(shù)呈“快進(jìn)快出”特征。

【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】

目前，乳腺癌的診斷主要依靠臨床檢查、影像學(xué)檢查和穿刺活檢。

乳腺癌主要應(yīng)與乳腺良性腫瘤鑒別（見表8-1)。

鉬靶X線攝影是診斷乳腺癌的首選方法，國(guó)外以其作為乳腺癌的普查手段。X線可發(fā)現(xiàn)0.5cm的腫瘤，B超對(duì)于小于1.0cm的腫瘤常不能顯示。B超對(duì)小鈣化點(diǎn)的顯示以及乳腺癌的分型診斷均不如X線。但超聲很容易鑒別腫塊是實(shí)性或囊性，而X線則難以做到這一點(diǎn)。CT增強(qiáng)掃描對(duì)鑒別乳腺良、惡性腫瘤有很高的價(jià)值，乳腺良性病變?cè)鰪?qiáng)前后增高的CT值小于20Hu或更小。MRI增強(qiáng)掃描診斷乳腺癌的敏感性很高，但特異性較低。

表8-1  乳腺良、惡性腫瘤的影像學(xué)鑒別診斷

（參與本章內(nèi)容編寫工作的人員還有：嚴(yán)志漢、張方方)