醫(yī)學(xué)影像學(xué)授課教案-非影像專業(yè)教案:泌尿系統(tǒng)教案

單位及科室

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像教研室

教師姓名

曾行德

技術(shù)職務(wù)

教授

課程名稱

影像診斷

及

投照技術(shù)學(xué)

教材版本

影像診斷及投照技術(shù)學(xué)(一醫(yī)大版)

曾行德主編

授課方式

講大課

授課內(nèi)容

  第三章  X線診斷學(xué)（放射診斷學(xué)) 

第四節(jié)  泌尿生殖系統(tǒng)X線診斷

學(xué) 時(shí)

2

專業(yè)年級(jí)

影像工程本科2002年級(jí)(85人)

教學(xué)日期

 2005年3 月21日

主要內(nèi)容（按教學(xué)大綱要求)

一、泌尿生殖系統(tǒng)X線檢查的作用、限制和方法。

二、正常泌尿生殖系統(tǒng)X線表現(xiàn)。

三、泌尿生殖系統(tǒng)異常X線表現(xiàn)（泌尿生殖系統(tǒng)基本病變X線表現(xiàn))。

四、泌尿生殖系統(tǒng)疾病X線表現(xiàn)。

教學(xué)目的 與  要  求 

目的：通過學(xué)習(xí)弄清泌尿生殖系統(tǒng)的檢查方法，正常、異常和疾病的X線表現(xiàn)。

要求：會(huì)認(rèn)識(shí)泌尿生殖系統(tǒng)正常X線表現(xiàn)，了解泌尿生殖系統(tǒng)異常X線表現(xiàn)，基本掌握泌尿生殖系統(tǒng)典型病例的X線表現(xiàn)。

重 點(diǎn)

難 點(diǎn)

重點(diǎn)：泌尿生殖系統(tǒng)典型病例的X線表現(xiàn)。

難點(diǎn)：泌尿生殖系統(tǒng)典型病例的鑒別診斷。

主  要  教

學(xué)  媒  體

ＣＡＩ課件和板書

主  要  外

語(yǔ)  詞  匯

Intravenous pyelography   Retrograde pyelography   Urinary tract obstruction and hydronephrosis   Urinary tract stone  Urinary tumor  Renal cell carcinoma  Bladder carcinoma 

有關(guān)本課題的新進(jìn)展

1、  泌尿生殖系統(tǒng)ＣＴ和ＭＲＩ的臨床應(yīng)用。

2、泌尿生殖系統(tǒng)介入治療新進(jìn)展簡(jiǎn)介。

復(fù)習(xí)思考題課堂測(cè)試題

1、  泌尿生殖系統(tǒng)X線檢查的作用、限制和方法有哪些？

2、  簡(jiǎn)述泌尿生殖管系統(tǒng)正常和異常X線表現(xiàn)。

3、簡(jiǎn)述泌尿生殖系統(tǒng)常見疾病的病理、臨床和X線表現(xiàn)。

教研室審查意 見

經(jīng)過試講，同意授課

醫(yī)學(xué)影像教研室

備 注

教案內(nèi)符號(hào)： 重點(diǎn)   難點(diǎn) 新進(jìn)展 板書

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時(shí)間

課 堂 設(shè) 計(jì)

一、教學(xué)法：采用過程參與式和疾病中心式教學(xué)法。①講解檢查方法和選用原則時(shí)、啟發(fā)同學(xué)們回顧總論學(xué)習(xí)內(nèi)容，并結(jié)合泌尿生殖系統(tǒng)影像學(xué)檢查的新進(jìn)展，闡述各種影像學(xué)檢查的優(yōu)缺點(diǎn)并引出比較影像學(xué)的內(nèi)容，以利于同學(xué)們正確掌握選用原則。②ＣＡＩ課件結(jié)合掛圖和板書，精講泌尿生殖系統(tǒng)正常、基本病變和常見疾病的X線表現(xiàn)。此次課程內(nèi)容較難，應(yīng)突出重點(diǎn)內(nèi)容的講解。

二、手段：以ＣＡＩ課件為主、輔以掛圖講解，重點(diǎn)內(nèi)容板書說明。

三、時(shí)間分配：（一)檢查方法及選用原則5分鐘。（二)心及大血管系統(tǒng)正常X線表現(xiàn)講課和實(shí)習(xí)35分鐘。（三)基本病變X線表現(xiàn)35分鐘。（四)小結(jié)5分鐘。

第一節(jié) 檢查方法

一、Ｘ線檢查

（一)  作用：泌尿生殖系統(tǒng)自然對(duì)不好，普通X線檢查多用于檢查鈣化性病變。造影檢查對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)診斷的作用很大。介入放射學(xué)的發(fā)展，更擴(kuò)大了X線檢查檢查的作用。

（二)  限制：泌尿生殖系統(tǒng)自身的自然對(duì)比較差，故普通檢查受到很大限制，只能根據(jù)泌尿生殖器官的形態(tài)、大小、位置及密度來(lái)判斷疾病。

（三)   方法

１、 普通檢查

（1)Ｘ線平片：常用。用于檢查鈣化性病變。（2)透視：一般不用于。但用于介入治療的導(dǎo)向和監(jiān)視等。

２、 特殊攝影：除體層攝影有時(shí)應(yīng)用外，其它特殊攝影基本不用。

３、 造影檢查

 (1)靜脈腎盂造影（Intravenous pyelography，IVP)：常用�！耢o脈注入有機(jī)碘水如泛影葡胺，優(yōu)維顯等后，分別于7、15、30分鐘攝片，稱靜脈腎盂造影�！裨煊爱�(dāng)日晨禁食并清潔灌腸。

（2)逆行腎盂造影（Retrograde pyelography，RVP)：●經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入有機(jī)碘水如泛影葡胺，優(yōu)維顯等后、立即攝片，稱逆行腎盂造影�！裨煊爱�(dāng)日晨禁食并清潔灌腸。

（3)膀胱及尿道造影（Cystography and urethrography)：●經(jīng)導(dǎo)尿管注入碘水后、立即攝片，稱膀胱造影。●膀胱內(nèi)有造影劑，令患者排出造影劑的同時(shí)，立即攝片，稱尿道造影。

（4)腹主動(dòng)脈及選擇性腎動(dòng)脈造影（Abdominal aortography and selective renal arteriography)：●腹主動(dòng)脈造影和選擇性腎動(dòng)脈造影均能使腎血管顯影，但選擇性腎動(dòng)脈造影觀察腎血管更清楚●造影時(shí)、可做數(shù)字減影血管造影（DSA)●造影前準(zhǔn)備較復(fù)雜●進(jìn)行介入治療。

二、正常泌尿系統(tǒng)X線表現(xiàn)

（一)腎

1、平片：（1)腎位于腹膜后、脊柱兩側(cè)，呈蠶豆形。腎影長(zhǎng)10-15cm、寬5-8cm，左腎上極平第十二胸椎體上緣、下極平第二腰椎體下緣，右腎較左腎低1-2cm。腎隨呼吸上下移動(dòng)2-3cm。（2)腎脊角 正常為15⁰-25⁰。

2、造影檢查：（1)造影表現(xiàn) 腎盂、腎盞，輸尿管和膀胱。腎盂由數(shù)個(gè)腎大盞匯合而成，呈漏斗狀、密度均勻、邊緣光滑。腎盞呈樹枝狀，分腎大盞和腎小盞。腎大盞由數(shù)個(gè)腎小盞匯合而成，腎大盞分頂部、峽部及基底部。腎小盞分體部及穹窿部，腎小盞末端呈杯口狀。（2)腎盂腎盞逆流（回流)腎盂腎盞內(nèi)壓力過大，造影劑溢出腎盂腎盞之外，稱回流，腎盂腎盞回流分腎小管回流、腎竇回流、腎淋巴回流和血管周圍回流。

（二)輸尿管

1、輸尿管位于腹膜后、脊柱兩側(cè)，上連腎盂、下續(xù)膀胱，呈管狀高密度影、邊緣光滑，長(zhǎng)25-30 cm。

2、輸尿管分上、中下三段，有三個(gè)生理狹窄、狹窄處是結(jié)石好發(fā)部位。

（三)膀胱和尿道

1、膀胱：位于骨盆前下方，上連輸尿管、下續(xù)尿道。分體、底、頂和頸四部分。正常容量300-500ml。充盈造影劑后呈倒置圓錐形，邊緣光滑，密度均勻。分體、底、頂和頸四部分

2、尿道 尿道上連膀胱、下為泌尿道出口。充盈造影劑后呈管形，邊緣光滑，密度均勻。前尿道由舟狀窩、海綿體部和球部組成，長(zhǎng)13-17 cm；后尿道由膜部和前列腺部組成，長(zhǎng)3-4cm。

三、泌尿系統(tǒng)常見疾病

（一)尿路梗阻及腎盂積水（Urinary tract obstruction and hydronephrosis)

1、病理：●病因 尿路梗阻常見的病因有結(jié)石，炎癥和腫瘤等。●表現(xiàn) 尿路梗阻后，梗阻以上尿路管腔擴(kuò)張，形成腎盞、腎盂、輸尿管或/和膀胱積水。進(jìn)而腎實(shí)質(zhì)被壓縮、腎功能減退。積水還可引起感染。

2、X線表現(xiàn)：●平片見腎影增大●IVP示腎盞、腎盂、輸尿管或/和膀胱擴(kuò)張，擴(kuò)張管腔邊緣光滑。因腎功能減退，致腎盂腎盞顯影延遲●積水分度◎輕度積水見腎盂腎盞輕度擴(kuò)張，腎小盞穹窿部變圓鈍◎中度積水見腎小盞穹窿部變圓鈍而呈球狀，腎大盞變寬、增粗、頸部相對(duì)變短，腎盂下緣由凹面變隆突◎重度積水見腎盂腎盞明顯擴(kuò)張，腎盂呈圓形，腎盞相對(duì)變短，嚴(yán)重者腎盂腎盞呈囊狀●下尿路梗阻造影見膀胱、尿道擴(kuò)張●有些病例可顯示病因●腎動(dòng)脈造影可顯示動(dòng)脈期腎動(dòng)脈分枝細(xì)、少、分散和移位，實(shí)質(zhì)期顯影淺淡，靜脈期腎靜脈呈網(wǎng)狀。

（二)泌尿系結(jié)石（Urinary tract stone)

1、臨床：●結(jié)石組成 由結(jié)石核心、結(jié)晶體和有機(jī)質(zhì)粘合而成●病理表現(xiàn) 結(jié)石可引起尿路梗阻、積水、感染和粘膜損傷●好發(fā)于男性，20-50歲多見●癥狀有腰痛、痛性血尿和排石史，尿路感染還有尿頻、尿急和尿痛等●結(jié)石X線分類 ◎陽(yáng)性結(jié)石因含鈣量高，故在平片上能顯影，此類結(jié)石最常見◎陰性結(jié)石因含尿酸鹽多，而尿酸鹽含鈣量少、密度低，故在平片上不能顯影。

2、X線表現(xiàn)

（1)陰性結(jié)石●平片不能顯影●IVP示結(jié)石為無(wú)造影劑的充盈缺損區(qū)，邊緣清晰。腎盞、腎盂、輸尿管或/和膀胱擴(kuò)張，擴(kuò)張管腔邊緣光滑。

（2)陽(yáng)性結(jié)石●平片◎結(jié)石呈高密度影，邊緣清晰◎腎結(jié)石的高密度影位于腎臟，多呈鹿角形、珊瑚形，圓錐形和橢圓形；輸尿管結(jié)石的高密度影位于輸尿管，多呈棗核形、圓形和條狀，好發(fā)于輸尿管三個(gè)狹窄處；膀胱結(jié)石的高密度影位于骨盆腔，多呈圓形和橢圓形；尿道結(jié)石的高密度影位中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)于恥骨聯(lián)合后或下，多呈條形和橢圓形，好發(fā)于后尿道●IVP示結(jié)石阻塞以上管腔擴(kuò)張、積水，腎功能減退，致腎盂腎盞顯影延遲。

（三)泌尿系腫瘤（Urinary  tumors)

1、腎細(xì)胞癌(Renal  cell  carcinoma)

（1)臨床：●病理 腎細(xì)胞癌源于腎實(shí)質(zhì)上皮細(xì)胞、，由透明細(xì)胞和/或顆粒細(xì)胞組成。腫瘤多位于腎上、下極，呈圓形、橢圓形或分葉形，直徑約5-15cm，瘤內(nèi)常有壞死、囊變和鈣化。●發(fā)病 腎細(xì)胞癌是最常見惡性腎腫瘤，好發(fā)于男性，40-60歲常見。●癥狀有無(wú)痛性血尿、腰痛和腰部腫塊。消失、甚至與脊柱重疊。（2)左側(cè)位見食管前下三角變窄、消失。（3)左前斜位室間溝向前下移位。

（2)X線表現(xiàn)

●平片：腎影增大，呈局限性隆起或分葉形，有時(shí)見鈣化。

●IVP：◎腎盂腎盞受壓、變細(xì)、移位、分離，嚴(yán)重者腎盂腎盞內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損。典型表現(xiàn)呈“蜘蛛足”狀�！蚰I盂腎盞僵硬，不規(guī)則�！蚰I功能減退，腎盂腎盞顯影延遲或不顯影。

●腎動(dòng)脈造影：◎動(dòng)脈期見腎動(dòng)脈及分支血管增粗、增多、受壓、移位呈“抱球狀”。瘤血管出現(xiàn)和靜脈早顯◎?qū)嵸|(zhì)期見腎腫瘤染色，輪廓不規(guī)則◎靜脈期見腎靜脈早顯，有時(shí)靜脈內(nèi)出現(xiàn)瘤栓。

2、膀胱癌（Bladder  carcinoma)

（1)臨床：●病理 癌組織呈不規(guī)則的乳頭狀，多數(shù)為移行細(xì)胞癌，少數(shù)為鱗癌和腺癌●好發(fā)于50歲以上男性。●癥狀 無(wú)痛性間歇性血尿，有時(shí)出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛。晚期出現(xiàn)下腹包塊。

（2)X線表現(xiàn)

●平片：有時(shí)見瘤區(qū)鈣化。

●IVP或膀胱造影：◎瘤區(qū)為不規(guī)則的乳頭狀或菜花狀充盈缺損，附近膀胱壁僵硬◎浸潤(rùn)型腫瘤表現(xiàn)膀胱固定，壁僵硬，邊緣不規(guī)則�！驓怃^雙對(duì)比膀胱造影能更好顯示腫瘤。

●動(dòng)脈造影：◎膀胱腫瘤為多血性腫瘤◎表現(xiàn)具有惡性腫瘤的共同特征。

四、節(jié)育環(huán)的X線診斷

（一)正常節(jié)育環(huán)的X線表現(xiàn)

1、形狀及密度：形狀多種，常見者為圓形、橫橢圓形或“一”字形。密度也不一，常見者為金屬高密度。

2、位置：節(jié)育環(huán)位于骨盆腔內(nèi)。（1)上下位置 立位節(jié)育環(huán)位于恥骨聯(lián)合上2-8cm；臥位節(jié)育環(huán)位于恥骨聯(lián)合上2-10cm。（2)左右位置 節(jié)育環(huán)位于中線兩旁3cm以內(nèi)。

（二)異常節(jié)育環(huán)X線表現(xiàn)

1、節(jié)育環(huán)脫出：盆腔內(nèi)無(wú)金屬節(jié)育環(huán)。若環(huán)呈縱扁圓形、與恥骨聯(lián)合重疊，環(huán)可能在子宮頸內(nèi)。若環(huán)呈圓形、在恥骨聯(lián)合下方，環(huán)可能在陰道內(nèi)。

2、節(jié)育環(huán)游入腹腔：節(jié)育環(huán)超出前述正常范圍，活動(dòng)范圍較大，應(yīng)考慮節(jié)育環(huán)游入腹腔。如診斷困難、可做子宮輸卵管造影確定。

3、帶環(huán)妊娠：見胎兒及環(huán)同時(shí)存在，兩者靠得很近。

2、節(jié)育環(huán)嵌入子宮壁內(nèi)：常需子宮輸卵管造影確定。見節(jié)育環(huán)部分在宮腔內(nèi)或緊貼宮腔。

小  結(jié)

一、泌尿生殖系統(tǒng)的影像檢查方法中，最常用是X線和超聲檢查，其它影像學(xué)檢查也常應(yīng)用。如何選用影像學(xué)檢查方法呢？原則上應(yīng)以X線平片為基礎(chǔ)，根據(jù)需要選用其它影像學(xué)檢查方法，一般首選超聲。

二、泌尿生殖系統(tǒng)系統(tǒng)正常影像學(xué)表現(xiàn)必須弄清和記住，它是學(xué)習(xí)泌尿生殖系統(tǒng)X線診斷學(xué)的基礎(chǔ)。

三、泌尿生殖系統(tǒng)疾病重點(diǎn)掌握各種疾病的臨床和X線表現(xiàn)。

復(fù)習(xí)題

詳見教案首頁(yè)

參考書

張雪林，主編。醫(yī)學(xué)影像學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，275-335

預(yù)  習(xí)

骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷學(xué)

泌尿生殖系統(tǒng)影像學(xué)檢查方法很多，結(jié)合ＣＡＩ課件及板書，重點(diǎn)講解X線檢查。聯(lián)系既往學(xué)過的內(nèi)容，注意啟發(fā)式講解。

泌尿系統(tǒng)正常X線表現(xiàn)采用ＣＡＩ課件、掛圖和板書對(duì)比講解。應(yīng)密切結(jié)合解剖學(xué)與生理學(xué)講解，故應(yīng)注意啟發(fā)式。講解中應(yīng)講透重點(diǎn)及難點(diǎn)如各種檢查方法的X 線表現(xiàn)。

泌尿生殖系統(tǒng)疾病講解中，采用疾病中心教學(xué)法。在同學(xué)們預(yù)習(xí)的基礎(chǔ)上，教師用ＣＡＩ課件和板書、緊密結(jié)合同學(xué)們理解程度，針對(duì)性講解，還應(yīng)注意啟發(fā)式教學(xué)，使學(xué)員回顧過去學(xué)過的病理與臨床知識(shí)，進(jìn)而理解X線影像所代表的病理基礎(chǔ)和疾病。講解中、還應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際病例加深同學(xué)們的理解。