婦產科學-在線手術:剖宮產術——子宮下段剖宮產術

子宮下段剖宮產術（lower segment cesarean section)

剖宮產術（cesarean section)是經腹切開完整的子宮壁娩出能存活的胎兒及其附屬物的手術。它不包括28孕周前施行的剖宮取胎術及取出已破裂子宮或腹腔妊娠胎兒的剖腹產術。

剖宮產術的發(fā)展經歷了尸體剖宮產術到活體剖宮產術的過程。隨著科學技術的進步，術式也從取出胎兒及其附屬物后不縫合子宮切口到子宮頸上方切除子宮。自1882年sanger首創(chuàng)子宮底縱切口剖宮產術（即古典式剖宮產術)為手術發(fā)展及改進奠定了基礎，此后百余年來，建立了經腹腹膜外剖宮產術和腹膜內子宮下段橫切口剖宮產術式。近年來，隨著麻醉的改進及抗生素的應用，使剖宮產術得以廣泛應用。大量資料顯示，指征明確，手術時機掌握恰當?shù)默F(xiàn)代剖宮產術在提高圍產質量上起著巨大的作用，是搶救母嬰的有效手段。然而剖宮產術畢竟是一個較大的手術，術中的出血、臟器損傷、子宮瘢痕及感染等并發(fā)癥同樣威脅母嬰生命安全。所以，嚴格掌握剖宮產指征以降低不必要的剖宮產率是十分重要的。

圖1　剖宮產腹部切口的種類

圖2　弧形剪開腹膜返折

圖3　分離下段腹膜并分離膀胱

圖4　橫行切開子宮下段

圖5　鈍性擴大切口

圖6　橫行剪開子宮切口

圖7　縱形切開部分宮體及子宮下段

圖8　娩出胎兒時，另手推壓宮底

①擠出口、鼻腔液體 圖9　清除呼吸道分泌物

②用吸球吸出口、鼻腔液體 圖10　清除呼吸道分泌物

圖11　協(xié)助娩出左肩（前肩)

圖12　協(xié)助娩出右肩（后肩)

圖13　娩出胎兒軀干及肢體

圖14　全層連續(xù)縫合子宮切口

圖15　連續(xù)褥式包埋縫合漿肌層

圖16　全層連續(xù)鎖邊縫合子宮切口

圖17　連續(xù)縫合子宮膀胱返折腹膜

[適應證]

（一)母體方面

1.骨產道異�！〗^對骨盆狹窄及骨盆畸形。

2.軟產道異常

⑴軟產道梗阻、閉鎖、腫瘤阻塞。

⑵軟產道瘢痕，因手術或藥物引起的外陰、陰道及宮頸的瘢痕攣縮，如膀胱陰道瘺修補術后。

⑶子宮體部修補縫合及矯形等術后形成的瘢痕。

⑷宮頸癌及巨大的尖銳濕疣。

⑸其它：嚴重的外陰水腫、外陰陰道靜脈曲張。

3.產力異�！〗浖m正無效的各種產力異常，伴有胎兒宮內窘迫及疑有先兆破裂者。

4.妊娠高血壓綜合征　治療效果不佳病情不宜繼續(xù)妊娠，引產條件不成熟者；子癇抽搐控制4～6小時，不能經陰道迅速娩出者。

5.妊娠合并癥

⑴妊娠合并嚴重心臟病　心功能ⅲ～ⅳ級，有心衰史及紫紺型先天性心臟病者。

⑵妊娠合并糖尿病　伴有巨大兒，胎兒宮內生payment-defi.com/zhuyuan/長不良或胎盤功能嚴重減退者。

⑶其它妊娠合并癥　包括重癥肝炎、甲狀腺功能亢進、血液疾病、慢性腎炎腎功能不全者。

（二)胎兒方面

1.胎兒宮內窘迫。

2.胎位異常　橫位，望星式臀位，頭先露異常的額先露、高直位、骸后位、前傾式不均等。

3.過期妊娠　合并羊水過少、胎兒宮內窘迫以及胎盤功能不良者。

4.巨大兒　伴有相對頭盆不稱或妊娠合并糖尿病或過期妊娠者。

5.雙胎　當?shù)谝惶�為臀或橫位，或伴有其它妊娠合并癥或并發(fā)癥者。

6.胎兒宮內生長遲緩　經各項監(jiān)測胎兒可存活者。

（三)胎盤臍帶因素

1.中央性前置胎盤。

2.胎盤早剝出血嚴重，短時間內不能經陰道分娩者。

3.臍帶脫垂宮口術開全，短時間不能經陰道分娩者。

[術前準備]

根據(jù)術中可能出現(xiàn)的問題，制訂相應措施，做好常規(guī)新生兒復蘇和急救準備，其它同婦科腹部手術。

[麻醉與體位]

首選硬膜外麻醉；對于胎兒急需娩出或無麻醉條件時也可采用局麻。取左側傾斜15°～20°臥位，對于心臟病、呼吸功能不全者可采用半平臥位。

子宮下段剖宮產術為當前產科臨床常規(guī)的剖宮產術式。

[手術步驟]

1.切開腹壁　方式有中線縱切口、中線旁縱切口和恥骨聯(lián)合上橫切口（圖1)。切口大小應以充分暴露子宮下段及順利娩出胎兒為原則。

2.探查腹腔　探查子宮旋轉方向及程度、下段形成情況、胎頭大小、先露高低，以估計子宮切口的位置及大小、手術的難易和準備作相應措施，探查后分別在宮體兩側與腹壁之間填入鹽水紗墊，以推開腸管和防止羊水及血液進入腹腔。

3.剪開膀胱返折腹膜　距子宮膀胱腹膜返折2cm處鉗起返折腹膜，橫行剪開一小口，向兩側弧形延長至10～12cm（圖2)，兩側各達圓韌帶內側。

4.分離下推膀胱　用鼠齒鉗將子宮下段返折腹膜切口近膀胱側的游離緣提起，術者以左手示指及中指鈍性將膀胱后壁與子宮下段分離并向下推移（圖3)，使子宮下段充分暴露。如果膀胱后血管明顯，可將宮頸前筋膜剪開，在筋膜下推離膀胱，以減少出血。

5.切開子宮

⑴常規(guī)取子宮下段橫切口：切口高度根據(jù)胎頭位置高低而定，一般以胎頭最大徑線所在水平即下段最膨隆處為宜。①胎頭深嵌者宜低，最低距膀胱界不應短于2cm。②胎頭高浮者宜者，在下段與宮體交界處下2cm為宜，若在交界處切開，宮壁厚薄相差懸殊，縫合困難，影響愈合。在子宮下段正中橫行切開2～3cm（圖4)，然后用兩手示指向左、右兩側鈍性撕開延長切口（圖5)，阻力大時，切不可用暴力，應改用子宮剪刀剪開，左后示指引導下用子宮剪刀直視下弧形向兩側向上剪開（圖6)。切口長度10～12cm，盡量避免刺破羊膜囊。

⑵子宮下段縱切口：適用于下段已充分擴張，兩側有靜脈曲張或胎頭已深深嵌入盆腔的產婦。在子宮下段中部縱行切開2～3cm，力求羊膜囊完整，以左手示中二指入切口下指引，右手持子宮剪刀向下剪至距離膀胱游離緣2cm處，以免娩出胎頭時損傷膀胱，同法向上剪開下段，如切口不夠大向體位延長，該術式只有在下段充分擴張時才能完成足夠長的切口。若下段形成不夠，向宮體部延伸而成為下段-宮體剖宮產術（圖7)，目前已極少采用。

6.娩出胎兒　用血管鉗刺破羊膜，吸凈羊水后，以右手進入宮內，探查先露的方位及高低。如為頭位，將手插至胎頭前下方達枕額周徑平面，按分娩機轉向子宮切口處提撈旋轉胎頭，當胎先露已達切口處時，以左手向上牽拉子宮切口上緣，右手將胎頭以枕前位向子宮切口外上方托出，同時助手在子宮底加壓，協(xié)助娩出胎頭（圖8)。胎頭娩出后立即用手擠出胎兒口、鼻腔中的液體，或用橡皮球及吸管吸出口、鼻腔中的液體（圖9～圖10)，繼而將胎兒頸部向一側傾斜，兩手牽拉胎兒下頜娩出一肩后，改向對側牽拉，雙肩娩出后立即向外提拉牽出胎體（圖11～圖13)，斷臍后，新生兒交臺下處理。

特殊情況下娩出胎兒的方法

⑴胎頭深嵌：

①牽拉胎肩：術者以示中指分別置于胎兒左右肩部向上牽拉，使胎頭退出骨盆，然后以上述方法娩出胎兒。

②經陰道上推胎頭：上述方法未奏效時，可由助手在無菌條件下以手進入陰道將胎頭上推后，再用上法將胎兒娩出。為避免感染，近年來多采用切口向上弧形延長后，于子宮松弛時伸手入宮腔取胎足行臀牽引術娩出胎頭。

③產鉗助娩：可用單葉產鉗，將右手指伸入胎頭前方，左手持產鉗鉗柄，匙部在右手掌的指引下徐徐插入胎頭前方，右手緊握鉗柄向上撬出胎頭至子宮切口處，娩出胎頭；或用雙葉產鉗（適用于枕后位)，置放扣合產鉗后向母體頭側牽拉，將胎頭牽出骨盆入口后，向產母足部方向牽引協(xié)助胎頭仰伸，再向母體頭側牽拉，使胎頭俯屈娩出。

⑵胎頭高�。呵锌谖恢脩�稍高，如胎頭仍上浮于子宮切口之上，助手先壓推宮底，迫使胎頭下降，右手伸入宮腔把胎頭轉為枕前位使胎先露位于切口處；術者左手持腹部拉鉤放入子宮切口上緣處輕輕下壓胎頭的同時，右手借助杠桿的原理將胎頭娩出，此法多奏效。也有作者行產鉗牽引協(xié)助娩出胎頭，用產鉗娩胎頭時，先將胎兒面部轉向子宮切口呈枕后位，然后放置雙葉產鉗，用上述方法娩出胎頭。也可以伸手入宮腔內握持胎足行內倒轉以臀以位牽引娩出胎兒。

⑶臀位、橫位：按臀位分娩法娩出胎兒，具體詳見臀助娩。

7.娩出胎盤　胎兒娩出后，用數(shù)把鼠齒鉗夾持子宮切口上下緣及兩側壁，并向宮體注入催產素20u，清理手術區(qū)羊水、血液及胎便，并止血。待子宮收縮胎盤自然剝離后，牽拉臍帶娩出胎盤及胎膜。如子宮收縮后胎盤仍不剝離，可徒手剝離胎盤娩出。如有胎盤小葉殘留，可用鼠圓鉗夾取或大刮匙刮取，紗布拭之，并檢查胎盤胎膜是否完整。用甲硝唑100ml沖洗宮腔預防感染。

8.縫合子宮切口　用1-0或1號絡制腸線分兩層縫合，縫合前檢查切緣尤其兩側角部有無撕延。第一層全層連續(xù)縫合（圖14)，不穿透子宮內膜層。第二層連續(xù)褥式包埋縫合（圖15)，進針深度為切緣的2/3。天津醫(yī)大第二醫(yī)院自于1980年開始采用以2號腸線連續(xù)全層鎖邊縫合子宮切口的方法，累計萬余例。因操作簡單，省時，止血有效，患者術后并發(fā)癥少，已列入我科常規(guī)縫合技術，被部分醫(yī)院廣泛采用（圖16)。

9.縫合返折腹膜　檢查子宮傷口處無出血、滲血后，用1-0號腸線連續(xù)縫合膀胱子宮返折腹膜（圖17)。

10.縫合腹壁　檢查子宮及雙側附件有無異常，清洗腹腔。清點器械、敷料無誤后分層縫合腹壁各層。

[注意事項]

1.切開皮膚及皮下脂肪時不要用力過大，要逐層切開，以防誤切子宮損傷胎兒。

2.打開腹膜時，注意避免損傷腸管和膀胱。

3.切開子宮壁時不可用力下壓，以免傷及胎體。

4.刺破胎膜后要及時吸盡羊水、夾住開放血竇，以防羊水栓塞。

5.臀位或橫位自子宮切口牽出胎頭時，不可過猛，以防因外界壓力要減發(fā)生胎兒腦血管突然擴張、破裂、出血。

6.縫合子宮切口時，不可過密或過稀，仔細辨別解剖關系，不要將宮體后壁與下段交界處皺折誤認為子宮切緣而錯誤縫合關閉宮腔。

[術后處理]

1.一般處理　連續(xù)硬膜外麻醉者，術后6～8小時去枕平臥，腹部傷口處壓砂袋預防傷口滲血。

2.促進宮縮　對于產后子宮收縮不良者，給予宮縮劑治療。

3.預防感染　有感染的產婦作細菌培養(yǎng)后選用敏感抗生素和抗厭氧菌抗生素，適當延長使用的天數(shù)。

4.留置尿管　保留導尿管24小時。

5.輸液　無異常出血者術后第一天補足手術消耗及禁食的生理需要量，第二、三天除輸注抗生素需要量外，不予額外補液。