實習(xí)二 體檢基本方法、一般檢查及頭頸部檢查
一、教學(xué)目的
(一)掌握體格檢查基本方法—視診、觸診、叩診和聽診。
（二)掌握生命體征、皮膚、淋巴結(jié)及頭頸部檢查方法。
（三)認(rèn)識檢查項目的正常狀態(tài)和特征。
（四)了解全身狀態(tài)及頭頸部異常體征的臨床意義。
二、教學(xué)要求
（一)復(fù)習(xí)課文，熟記全身基本狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)及頭頸部的正常情況和正常值。
（二)正確使用體溫計、血壓計、聽診器、壓舌板、手電筒等檢查器具。
（三)認(rèn)真觀看教員的示教:主要是叩診基本方法、生命體征等全身基本狀態(tài)及頭頸部檢查的示范。
（四)備好工作服、聽診器,體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、棉簽、
軟尺、直尺、標(biāo)記筆等器具由教研室準(zhǔn)備。
三、教學(xué)方法
（一)先看體格檢查錄相---《一般檢查》、《頭頸部檢查》。
（二)在技能訓(xùn)練中心示教室觀看教師的示范手法。
（三)學(xué)生兩人一組，按示范要求練習(xí)本次各項體檢手法。
（四)學(xué)生在分組練習(xí)時，由教師糾正其錯誤手法。
（五)按病歷書寫順序?qū)懗霰敬螜z查記錄。
四、基本教學(xué)內(nèi)容
（一)體格檢查基本方法:視、觸、叩、聽基本方法，重點練習(xí)間接叩診方法。熟記叩診口訣:一接四起，放平貼緊，腕指靈活，快打快起。叩診應(yīng)有適當(dāng)節(jié)奏，不可過快，每一部位每次叩診只需連續(xù)叩擊2次，最多不超過3次，每次叩擊后， 右手中指應(yīng)迅速抬起離開板指。叩診力度應(yīng)均勻適中，以便于對比。叩診應(yīng)從容進(jìn)行，不能過急或過緩，應(yīng)仔細(xì)分辯音響變化，同時應(yīng)注意叩診時板指下產(chǎn)生的震動感覺的差異。
(二)全身狀態(tài)檢查
1、體溫：體溫有口測法、肛測法及腋測法三種測量方法，練習(xí)時用腋測法。取體溫表，先檢查體溫表內(nèi)水銀柱是否已甩至36℃以下,然后把體溫表放在腋窩深處緊帖皮膚,用上臂將體溫表夾緊。10分鐘后取出體溫表，讀出度數(shù)，并作記錄。
2、脈搏：檢查脈搏時手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放在右橈動脈近手腕處，計數(shù)1分鐘脈搏搏動次數(shù)，同時還要觀測脈律、血管壁的緊張度、脈搏強弱。在臨床工作中，特殊情況下也可選用頸動脈、股動脈等大動脈計數(shù)脈率。
3、呼吸：觀察并計算胸廓(有的也可以觀察腹壁)起伏的頻率，計數(shù)1分鐘。
4、血壓：用汞柱式或風(fēng)表式血壓計間接測量右上臂血壓，使被檢者右上肢裸露，伸直并外展約45度，肘部置于心臟同一水平(平臥位時測量點與腋中線同一水平)，袖帶緊貼皮膚縛于上臂，下緣距肘窩(橫紋)2 ~ 3cm；氣袖中央位于肱動脈表面，袖帶不宜過緊或過松，一般以能伸進(jìn)1指為宜。將聽診器膜式體件置于肘窩處肱動脈上準(zhǔn)備聽診，不宜將體件塞在袖帶下。右手以均勻節(jié)奏向氣袖內(nèi)注氣，待動脈搏動消失，再升高20~30mmHg(2.6-4.OkPa)。然后緩緩放氣，使水銀柱(或指計)緩慢下降，以每秒2mm的速度為宜。兩眼注視水銀柱平面或指針，根據(jù)Korotkoff 5期法，聽到的第一個搏動聲(第1期)為收縮壓，水銀柱或指針繼續(xù)下降至聲音突然變低沉直至消失，聲音消失時(第5期)所示壓力值為舒張壓。使水銀柱或指針降到零，用同樣的方法再測量一次，取其低值為血壓值。解下袖帶，整理好血壓計。
5、其他狀況檢查：包括性別、年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容與表情、體位姿勢、步態(tài)等，為學(xué)員自學(xué)內(nèi)容，有疑問者可向教員提問。
（三)皮膚檢查
1、顏色:觀察面部及全身皮膚，是否有蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色
素沉著、色素脫失等改變。
2、濕度：觸摸被檢者上臂內(nèi)側(cè)肘上3 ~ 4cm處皮膚，感覺濕度情況。
3、彈性：檢查者以左手握住病人右腕，將其上臂輕度外展，右手拇指與食指捏起病人上臂內(nèi)側(cè)肘上3~4cm處皮膚，片刻后松手，觀察皮膚皺折平復(fù)的情況。正常人松手后皮膚皺折迅速平復(fù)，稱為皮膚彈性正常；如皺折平復(fù)緩慢，則稱為皮膚彈性減弱。
4、皮疹:在觀察皮膚顏色的同時，應(yīng)注意有無皮疹
5、水腫:對輕度凹陷性水腫可通過檢查眼瞼和脛前或踝部皮下組織得知。檢查眼瞼時，以拇指和示指提起上眼瞼皮膚片刻，松開后觀察是否立即平復(fù)，如平復(fù)較慢可疑有水腫。用手指按壓脛前或踝部皮膚片刻，松開后如有凹陷且平復(fù)緩慢則為水腫。
6、其他檢查：皮膚脫屑、皮下出血、蜘蛛痣和肝掌、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕及毛發(fā)等內(nèi)容以自學(xué)為主。
（四)淋巴結(jié)檢查:要注意淺表淋巴結(jié)所在準(zhǔn)確位置和檢查的正確手法。
檢查時將示、中、環(huán)指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進(jìn)行滑動觸診。
1、頭頸部淋巴結(jié)檢查：按順序由淺入深觸診頭頸部淋巴結(jié)。用雙手指緊貼耳屏前，滑動觸診耳前、耳后、乳突區(qū)淋巴結(jié)。用右手指觸診枕后淋巴結(jié)。請被檢者頭稍低向左側(cè)，右手指尖觸摸左頜下淋巴結(jié)；反之，左手指尖觸摸右頜下淋巴結(jié)；頭稍低，右手指尖觸摸頦下淋巴結(jié)。然后，用雙手指分別在兩側(cè)胸鎖乳突肌表面及下頜角處觸診頸前淋巴結(jié)(淺組)，再沿斜方肌前緣觸診頸后淋巴結(jié)。請被檢者稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部，檢查鎖骨上淋巴結(jié)。
2、腋窩淋巴結(jié)檢查：檢查腋窩淋巴結(jié)時，以手扶被檢者前臂稍外展，檢查者以右手觸診左側(cè)，以左手觸診右側(cè)。掌面貼胸壁向上達(dá)腋窩頂部滑動觸診腋尖群淋巴結(jié)，然后依次觸診腋窩后皺襞深處的肩胛下群淋巴結(jié)，內(nèi)側(cè)壁的中央群淋巴結(jié)，前壁于胸大肌下緣的胸大肌群淋巴結(jié)，最后翻手掌向外觸診腋窩外側(cè)壁（上臂內(nèi)側(cè))淋巴結(jié)。
3、滑車上淋巴結(jié)檢查：滑車上淋巴結(jié)是指位于上臂內(nèi)側(cè)，內(nèi)上髁上方3~4cm處，肱二頭肌與肱三頭肌之間的肌間內(nèi)的一組淋巴結(jié)。正常人一般觸不到，在某些疾病時則可腫大。檢查右側(cè)滑車淋巴結(jié)時，檢查者右手握住病人右手腕，抬至胸前， 左手掌向上，小指抵在肱骨內(nèi)上髁，無名指、中指、食指并攏在肱二頭肌與肱三頭肌溝中縱行、橫行滑動觸摸，以發(fā)現(xiàn)腫大之滑車上淋巴結(jié)。檢查左側(cè)時，左手握病人左手腕，右手觸摸，方法同右側(cè)檢查。
4、腹股溝淋巴結(jié)：一般以右手觸診被檢者雙側(cè)腹股溝韌帶下方的腹股溝韌帶橫組淋巴結(jié)(上群)，位于大隱靜脈上端沿靜脈走向排列的腹股溝韌帶縱組淋巴結(jié)(下群)。
5、腘窩淋巴結(jié)檢查：一般以右手扶�。ɑ蛲衅�)被檢者小腿，以左手在小隱靜脈與腘靜脈匯合處觸摸淋巴結(jié)。
觸診各組淋巴結(jié)應(yīng)注意其大payment-defi.com/jianyan/小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、與皮膚有無粘連等。
(五)頭部檢查
1、頭發(fā)：觀察頭發(fā)色澤、分布、密度及脫發(fā)情況。
2、頭皮：按順序撥開頭發(fā)觀察頭皮。
3、頭顱：頭圍測量，以軟尺自眉間繞到顱后通過枕骨粗隆，再從對側(cè)
繞回到眉間，并作記錄。還要注意其外形，有無壓痛和其他異常。
4、眼
⑴粗測視力：用近視力表,在33cm處測被檢者近視力。
⑵眉毛及眼瞼：觀察眉毛分布，有無脫落，眼瞼有無內(nèi)翻、水腫、閉
合障礙。
⑶淚囊:囑被檢者向上看，用雙手拇指輕壓雙眼內(nèi)眥部下方，擠壓淚囊，觀察有無淚液或分泌物自上下淚點溢出。
⑷結(jié)膜：結(jié)膜分瞼結(jié)膜、穹窿部結(jié)膜與球結(jié)膜三部分。檢查上瞼結(jié)膜時需翻眼瞼，其要領(lǐng)為：囑被檢查者眼睛下視，用示指和拇指捏住上瞼中外1/3交界處邊緣，輕輕向前下牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)翻轉(zhuǎn)上眼瞼，觀察眼瞼結(jié)膜和穹窿結(jié)膜，檢查后提起上眼瞼皮膚，同時囑病人向上執(zhí)業(yè)醫(yī)師看，翻轉(zhuǎn)復(fù)原。用右手翻左上眼瞼，用左手翻右上眼瞼，翻眼瞼時動作要輕巧，柔和，以免引起被檢者的痛苦和流淚。用雙手拇指置于下眼瞼中部，請受檢者向上看，同時向下牽拉下眼瞼邊緣，觀察下眼瞼結(jié)膜、球結(jié)膜。
⑸眼球：觀察眼球的外形有無突出或下陷。檢查眼球運動應(yīng)采取一定的“診斷性位置”（diagnostic positions)，而不是讓病人眼球隨意轉(zhuǎn)動。病人取坐位，檢查者在其對面，病人如為臥位，檢查者立于右側(cè)。檢查時告知病人頭勿轉(zhuǎn)動，如病人頭部不自主的轉(zhuǎn)動時，可用左手拇指按其頦部予以限制。一般先查左眼，后查右眼。檢查者伸右臂、豎食指，距受檢查者眼前約30~40cm，囑其注視。手指按以下順序移動：水平向左→左上→左下→水平向右→右上→右下6個方向。不能將各方向連起來畫圓圈。檢查時注意觀察眼球轉(zhuǎn)動幅度、靈活性、兩眼是否同步、斜視、復(fù)視等。
眼球震顫檢查:囑被檢查者隨檢查者手指水平和垂直方向運動數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)震顫。
⑹角膜:檢查時最好用斜照光觀察角膜的透明度，有無云翳、白斑、軟化、潰瘍及新生血管等。
⑺鞏膜:讓被檢者向內(nèi)下視，暴露鞏膜的外上部分，觀察有無黃染，如有黃染，則應(yīng)注意黃疸與黃色色素性黃染及脂肪沉著的黃色斑塊鑒別。
⑻虹膜:觀察虹膜形態(tài)及紋理是否正常。
⑼瞳孔
①瞳孔的大小及形狀：雙側(cè)瞳孔是否同圓等大（要測量瞳孔直徑)。
②對光反射：取手電筒，聚光后檢查對光反射。先查左側(cè)瞳孔，手電光由外向內(nèi)移動，直接照射瞳孔，并觀察左瞳孔是否縮小，稱為直接對光反射。移開光源后，用手隔開雙眼，再次用手電光直接照射左瞳孔并觀察右側(cè)瞳孔的動態(tài)反應(yīng)，稱間接對光反射。用同樣的方法檢查右側(cè)瞳孔的直接和間接對光反射。
③集合反射：囑被檢者注視1m以外的示指，然后將示指逐漸向眼球方向移動至距眼球約5~10cm處，觀察兩側(cè)眼球和瞳孔變化，正常時應(yīng)雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小。
關(guān)于眼的其他功能及眼底檢查，在眼科學(xué)中進(jìn)行。
5、耳：檢查耳廓有無畸形、結(jié)節(jié)或觸痛。使被檢者頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，將左手拇指放在耳屏前向外上牽拉，右手持手電筒觀察外耳道的皮膚及有無溢液,先左后右。檢查乳突有無壓痛。
粗測聽力：囑被檢者閉目，并用手指堵塞未被檢測的外耳。檢查者以手表或以拇指與示指相摩擦，自1米以外逐漸移近被檢耳部，直到被檢者聽到聲音或接近耳部為止，以同法測對側(cè)聽力，并與正常人作比較。
6、鼻
⑴觀察鼻外形。
⑵觀察鼻中隔、鼻腔及鼻粘膜：左手拇指將鼻尖上推，借手電光觀
察鼻前庭和鼻腔。查鼻通氣是用手指壓閉一側(cè)鼻翼，檢查另一側(cè)的通氣情況。觀察鼻粘膜有無充血、腫脹、有無出血或異常分泌物。
⑶鼻竇壓痛：檢查順序為額竇、篩竇、上頜竇。
額竇：檢查者一手扶持被檢者枕部，用另一拇指或示指分別于左右眼
眶上緣內(nèi)側(cè)，用力向后上按壓，或以雙手固定頭部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后上按壓，同時詢問有無疼痛。還可用中指直接叩擊額竇，詢問有無疼痛。
篩竇：檢查者雙手置于兩側(cè)耳后，雙手拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓，詢問有無疼痛。
上頜竇：檢查者雙手置于兩側(cè)耳后，雙手拇指分別于左右顴部向后按壓，詢問有無疼痛。
7、口
⑴口唇：顏色，有無皰疹、糜爛、畸形。
⑵口腔粘膜：取手電筒和消毒壓舌板，觀察口腔粘膜。注意第二磨牙
對面的頰粘膜上如有針頭大小的白色斑點，稱為Koplik斑(麻疹粘膜斑)。
⑶牙齒：如發(fā)現(xiàn)牙齒有齲齒、缺齒或義齒，應(yīng)按格式標(biāo)明所在部位。
⑷牙齦：以壓舌板輕輕壓迫牙齦，注意有無腫脹、出血和溢膿。
⑸舌：請被檢者伸舌，觀察舌體、舌苔和伸舌運動。
⑹咽部及扁桃體：囑病人張大口并發(fā)“啊”音，手持壓舌板在舌前2/3
與后1/3交界處將舌迅速下壓，借助手電光觀察硬腭、軟腭弓、腭垂、扁桃體及咽后壁。如扁桃體腫大則應(yīng)注意分度。
⑺腮腺:檢查腮腺有無腫大，腮腺開口(相當(dāng)于上頜第二磨牙對面的頰粘膜上)有無分泌物溢出。
鼻咽、喉咽和喉的檢查方法在耳鼻喉專科課程中練習(xí)。
(五)頸部檢查
1、強直與運動：被檢者仰臥，去枕，檢查者用手置于被檢者枕部輕輕抬高頭部并屈頸及向左右轉(zhuǎn)動，觀察并感覺有無頸項強直及運動障礙。
2、頸部血管：被檢者分別取平臥位、45度角的半臥位,觀察鎖骨上緣至下頜角頸靜脈的充盈情況，如充盈明顯、怒張或搏動，均為異常�？搭i動脈有無明顯搏動，聽診頸部大血管區(qū)有無雜音，先左后右。
3、甲狀腺
⑴視診：囑被檢查者作吞咽動作，觀察甲狀腺有無腫大，如腫大應(yīng)注
意甲狀腺腫大的分度及描述。
⑵觸診：甲狀腺的觸診有兩種方法。
位于被檢者前面檢查: 被檢者采取坐位，也可采取仰臥位。用拇指從胸骨上切跡向上觸摸甲狀脈峽部，同時囑其作吞咽動作;以一手拇指在甲狀軟骨處推氣管向?qū)?cè)，用另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后方向前推擠甲狀腺，拇指在前方觸診甲狀腺側(cè)葉。
位于被檢者背后檢查:被檢者取坐位，頸部放松，頭微前屈。檢查者兩
手拇指分別置于頸后，兩手食指、中指置于胸骨上切跡向上觸摸甲狀脈峽部，同時囑其作吞咽動作;以一手示、中指在甲狀軟骨處推氣管向?qū)?cè)，用另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后方向前推擠甲狀腺，示、中指在前方觸診甲狀腺側(cè)葉，先左后右。
檢查時注意甲狀腺大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、是否對稱、有無壓痛及震顫等。檢查動作宜輕柔，避免由于重壓引起疼痛、咳嗽、憋氣。
⑶聽診：注意甲狀腺有無血管雜音。
4、氣管：被檢者取坐位或仰臥位，檢查者將示指與環(huán)指分別放在兩側(cè)
胸鎖關(guān)節(jié)上，將中指置于氣管上或置于氣管與胸鎖乳突肌之間的間隙，判斷氣管是否偏移。
