面對(duì)一個(gè)具體的病人時(shí)，全科醫(yī)生與其他的臨床醫(yī)生一樣，最基本任務(wù)之一就是判斷病人的疾患，作為全科醫(yī)生，應(yīng)采用以病人為中心的診療模式，其中滲透了生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)方法。因其學(xué)科的原則和特色，他比其他的專科醫(yī)生涉及的范圍更廣泛，較少使用高新技術(shù)，需要更多地強(qiáng)調(diào)臨床資料的收集和臨床思維或判斷能力。以病人為中心的臨床判斷是建立在生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的基礎(chǔ)之上的，采用歸納演繹的診斷思維方法，結(jié)合臨床流行病學(xué)知識(shí)的運(yùn)用處理疾患。
一、全面搜集臨床資料
（一)病史的采集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查在臨床判斷中的作用
病史的采集在臨床診斷中十分突出，病史是病人就醫(yī)的直接原因，也是診斷的重要依據(jù)。體格檢查是采集病史的繼續(xù)，與采集病史比較，體格檢查獲得的資料能夠比較客觀的反映病情，并可以補(bǔ)充病史資料的不足，還可以印證采集病史獲得的資料。但是，體格檢查也有局限性，她僅能反映病人就診時(shí)的體征，而不能反映疾病的發(fā)展進(jìn)程和動(dòng)態(tài)表現(xiàn)。各種常規(guī)檢查和特殊檢查，對(duì)初步印象的驗(yàn)證和臨床判斷的形成具有極大的幫助，并且深化了醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平，增添了臨床思維的新線索。Hampton等(1975年)的研究表明，在心臟科門診中約有83％的新病人是僅靠臨床病史就得出診斷的；而僅靠體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查作出診斷的，則分別只有9％。Sandier(1979年)另一項(xiàng)更大范圍的比較研究表明，在全部轉(zhuǎn)診病例中，約有27%的消化道問(wèn)題、67％的心臟問(wèn)題僅靠病史就得出了診斷，總計(jì)約占轉(zhuǎn)診診斷的56％；靠體格檢查確定的診斷約占17％——其中消化道疾病無(wú)，心血管問(wèn)題約占24％；靠常規(guī)檢驗(yàn)確定的診斷約占5％——其中消化道疾病無(wú)，呼吸道疾病占17％；靠特殊檢查確定的診斷約占18％，其中心血管疾病占6％，消化道疾病占58％；而常規(guī)血、尿檢查對(duì)于確定診斷的作用更少(1%)。
在全科醫(yī)療中，病史對(duì)于診斷的作用更加重要。因?yàn)樵谌漆t(yī)療中經(jīng)常會(huì)遇到復(fù)雜的難以區(qū)別的癥狀，卻缺乏伴隨的體征。因此，如果全科醫(yī)生掌握了詢問(wèn)病史的技巧，全面地了解問(wèn)題的產(chǎn)生原因與發(fā)展過(guò)程，將有利于疾患的診斷。
然而，強(qiáng)調(diào)病史的重要性并不意味著問(wèn)得越多越好。一份好的病史應(yīng)是分量適宜的、有利于鑒別的病史。因此，病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)病情三者互相配合、綜合運(yùn)用，作出分析和診斷。
（二)全科醫(yī)生對(duì)心理社會(huì)資料的收集
除了病史、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查以外，與病人健康相關(guān)的心理社會(huì)和情境問(wèn)題與生理資料同等甚至更加重要，而且會(huì)影響到病人的生物學(xué)疾病。對(duì)心理社會(huì)問(wèn)題的探究可給以病人為中心的醫(yī)生提供許多潛在的線索。Mc Whinney曾經(jīng)指出，下列心理社會(huì)方面是最重要的：①病人對(duì)所患疾患的期望；②病人對(duì)疾患的感受；③與該疾患相伴隨的恐懼。對(duì)于疾患的意義，我們可以用開(kāi)放性問(wèn)題來(lái)詢問(wèn)，例如：“你對(duì)自己的病最擔(dān)心的是什么?”。
對(duì)心理社會(huì)問(wèn)題的探究將有利于全科醫(yī)生擴(kuò)大其思路，使之能從容面對(duì)各種復(fù)雜問(wèn)題的病人。這類資料一般包括病人的個(gè)人、家庭和社會(huì)背景。
1．個(gè)人資料
當(dāng)全科醫(yī)生面對(duì)一個(gè)病人時(shí)，首先要了解除了我們熟知的“一般情況”以外，還需要了解：病人為什么要來(lái)？病人對(duì)問(wèn)題的看法怎樣？病人的要求是什么？
（1)病人為什么要來(lái)
研究發(fā)現(xiàn)，有許多出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀的人并沒(méi)有來(lái)就診，而又有許多只有輕微癥狀的人來(lái)就診，看來(lái)促使病人就診的原因不僅僅是疾病的嚴(yán)重性，它更涉及到病人對(duì)癥狀的理解以及功能障礙對(duì)病人的影響和意義�？傊挥袑Y狀與出現(xiàn)癥狀的人聯(lián)系起來(lái)，才能理解病人為什么會(huì)在這特定的時(shí)刻帶著特定的問(wèn)題來(lái)就診。Mc Whinney在他的著名文章《超生診斷》中詳細(xì)討論過(guò)這一問(wèn)題，描述了促使病人就醫(yī)的原因，包括以下七個(gè)方面：
1)軀體上的不適超過(guò)了忍受的限度：這個(gè)閾限有個(gè)體差異，有的人無(wú)法忍受輕微的不適，有的人卻能忍受嚴(yán)重的痛苦。這種病人常常直接提出明確的問(wèn)題，多屬于急性或較嚴(yán)重的軀體疾病，病人的最大需要是盡快解除痛苦。
2)心理上的焦慮達(dá)到了極限：病人尚能忍受疾病引起的痛苦或不適，但對(duì)癥狀或疾病的意義產(chǎn)生了誤解，引起了嚴(yán)重的焦慮反應(yīng)，迫使病人尋求醫(yī)生的幫助。有時(shí)，病人會(huì)直接提出所擔(dān)憂的問(wèn)題，希望得到醫(yī)生的合理解釋；有時(shí)，病人會(huì)過(guò)分強(qiáng)調(diào)其痛苦的體驗(yàn)及癥狀的意義，卻缺乏嚴(yán)重疾病的相應(yīng)客觀證據(jù)，這間接反映了病人的嚴(yán)重焦慮。
3)出現(xiàn)信號(hào)行為（signal behavior)：病人既沒(méi)有難忍的病情，也沒(méi)有嚴(yán)重的焦慮，只是認(rèn)為發(fā)現(xiàn)了一些可能與疾病有關(guān)的信息(癥狀或體征)，希望與醫(yī)生一起討論或作出診斷。這種情況不僅與病人具有的醫(yī)學(xué)知識(shí)和健康信念模式有關(guān)，也取決于醫(yī)療服務(wù)的可得性，它往往使醫(yī)生能在早期發(fā)現(xiàn)一些有嚴(yán)重后果的疾病。，
4)出于管理上的原因：如就業(yè)前體檢、病假條、醫(yī)療證明、民事糾紛等。
5)機(jī)會(huì)性就醫(yī)：病人僅僅因?yàn)橛袡C(jī)會(huì)接觸醫(yī)生，而順便提及自己的某些癥狀。機(jī)會(huì)性就醫(yī)�？砂l(fā)現(xiàn)一些早期的疾病。
6)出于周期性健康檢查或預(yù)防、保健的目的，而無(wú)任何不適。
7)隨訪（follow-up)：病人應(yīng)醫(yī)生的預(yù)約而就診，主要是一些慢性病患者。隨訪的目的是：A．出于診斷的需要；B．出于治療的需要；C．出于支持的需要；D．為了維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系；E．出于職業(yè)興趣或研究的需要等。
由于病人可能是以上一種或多種原因就醫(yī)，全科醫(yī)生應(yīng)保持開(kāi)放的思路，以便最大限度地滿足病人的需要。同樣，全科醫(yī)生也只有采取開(kāi)放式而不是封閉式的問(wèn)診方法，才可能了解到病人真正的就醫(yī)原因。
（2)病人對(duì)自己?jiǎn)栴}的看法——疾病因果觀和健康信念模式
疾病因果觀是指病人對(duì)自身疾病的因果看法，是病人解釋自己健康問(wèn)題的理論依據(jù)，它受到個(gè)人文化、個(gè)性、家庭、宗教和社會(huì)背景等因素的影響。就診時(shí)，病人常常根據(jù)自己的疾病因果觀來(lái)敘述病史，而忽視其他問(wèn)題。醫(yī)生若不了解這一點(diǎn)，就無(wú)法正確理解病人陳述問(wèn)題的方式以及癥狀的真實(shí)意義，容易漏掉一些重要的資料。病人的疾病因果觀不一定是正確的，尤其是文化層次較低者。
健康信念模式是人們對(duì)自身健康的價(jià)值觀念，反映了人們對(duì)自身健康的關(guān)心程度。珍惜健康的人常因輕微的癥狀就診，而忽視健康價(jià)值的人卻常常延遲就診，，健康信念模式與求醫(yī)行為直接相關(guān)。醫(yī)生在制定處理計(jì)劃時(shí)需要涉及病人的健康信念問(wèn)題。
（3)病人的期望是什么——醫(yī)生如何滿足需求
病人對(duì)醫(yī)生的期望除了解決其客觀存在的問(wèn)題之外，還有www.med126.com其主觀方面的需求；而醫(yī)生如何滿足病人的期望，則取決于醫(yī)生對(duì)其主觀需求的判斷。顯然，病人的期望可分三個(gè)方面：①需要醫(yī)生為之解除病痛；②需要醫(yī)生提供其他方面的幫助，如開(kāi)假條、診斷證明或作體檢等；③要求與醫(yī)生有相互理解和情感交流。在大醫(yī)院門診擁擠、就診時(shí)間過(guò)短、并以生物醫(yī)學(xué)模式為主的情況下，�？漆t(yī)生往往忽視情感問(wèn)題；但在我國(guó)的許多基層診療機(jī)構(gòu)盡管門可羅雀，卻也有同樣的傾向——有些醫(yī)生尚未抬頭看病人一眼，就已經(jīng)把處方開(kāi)好打發(fā)了病人；然而他們?cè)诒г归T庭冷落的時(shí)候，卻不知道正是他們這種態(tài)度把病人拒之門外。全科醫(yī)生只有通過(guò)親切的溝通和熱情的服務(wù)，使病人產(chǎn)生信任感，才能與病人建立固定的良好關(guān)系；這種關(guān)系也將有助于發(fā)現(xiàn)和滿足病人的需求。
2．家庭背景
對(duì)病人家庭背景的了解和分析，是全科醫(yī)生臨床判斷的重要組成部分，也是全科醫(yī)療的原則和特色之一。通過(guò)繪制“家系圖”(family genogram)，了解家庭結(jié)構(gòu)并評(píng)價(jià)其功能，以及家庭各個(gè)角色之間的相互關(guān)系和相互作用，判斷病人疾患的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后與其家庭之間是否存在著聯(lián)系，以便通過(guò)家庭評(píng)估，利用家庭的內(nèi)外資源進(jìn)行必要的協(xié)調(diào)指導(dǎo)，使其對(duì)病人問(wèn)題的解決起到積極的作用。
3．社會(huì)背景
人具有雙重屬性，一是自然屬性，二是社會(huì)屬性。全科醫(yī)生不僅要考慮人的自然屬性，而且還要考慮人的社會(huì)屬性，每個(gè)病人都有自己特定的社會(huì)地位、社會(huì)角色和社會(huì)關(guān)系，全科醫(yī)生應(yīng)研究社會(huì)背景對(duì)人體健康的影響及其規(guī)律。如社區(qū)、工作、學(xué)習(xí)、戀愛(ài)、榮譽(yù)、理想、前途以及喜、怒、哀、樂(lè)等因素，都會(huì)直接或間接地影響人的健康，反之患病也將會(huì)使病人原有的社會(huì)背景發(fā)生一定的變化。對(duì)某些病人來(lái)說(shuō)，這種變化可能有利：如一個(gè)因?qū)W習(xí)成績(jī)不好而備受社會(huì)歧視的孩子，患病可能使其得到比平時(shí)更多的關(guān)懷；而對(duì)另一些病人來(lái)說(shuō)，患病將使其payment-defi.com/sanji/喪失原有角色的優(yōu)勢(shì)(如升遷、就業(yè)、升學(xué)、社會(huì)關(guān)系網(wǎng)等)并對(duì)角色改變不能適應(yīng)，可能會(huì)導(dǎo)致病情加重。因此全科醫(yī)生可以利用一些有影響的社會(huì)量表或其他途徑去了解患者的社會(huì)背景，將有利于疾患的臨床判斷。
二、臨床判斷
（一)診斷思維的類型
診斷思維一般包括以下幾種類型：模型辨認(rèn)、歸納法和假說(shuō)演繹方法。
1．模型辨認(rèn)(Pattern recognition)
這是對(duì)與已知疾患的圖像或模型相符合的病人問(wèn)題的判斷。這類診斷僅靠觀察病人即可得出，無(wú)疑對(duì)醫(yī)生十分有用；但只有在病人的病史、查體或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果典型，符合惟一的疾病模型時(shí)，才能使用這種方法，因此其應(yīng)用是很有限的。同時(shí)，經(jīng)常使用這種方法的醫(yī)生，有可能以教科書對(duì)特定疾病概率的描述代替該疾病在特定病人身上的真實(shí)發(fā)生率，而且一旦作出診斷很難會(huì)改變判斷。
2．歸納法(inductive method) 或窮盡推理(process of exhaustion)
這種方法認(rèn)為不管病人的主訴如何，醫(yī)生都需要極其詳細(xì)地全面詢問(wèn)病史并進(jìn)行認(rèn)真的查體，以及實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)所有病情資料進(jìn)行細(xì)致的、一成不變的系統(tǒng)回顧，然后收集所有的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)進(jìn)行歸納推理，得出最后可能的診斷，在此過(guò)程得出最終結(jié)論之前不提出任何假設(shè)。實(shí)際上，這種方法多用于醫(yī)學(xué)生的教學(xué)，它可以鍛煉學(xué)生訓(xùn)練采集病人資料的技能。但因其效率低并往往流于形式，在日常臨床診療中應(yīng)用較少。
3．假說(shuō)——演繹方法( hypothetic deductive approach)
這種方法包括兩步：第一步，從病人的最初病情資料中快速形成—系列可能的診斷假說(shuō)；第二步，從這些假說(shuō)中推出應(yīng)進(jìn)行的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目并實(shí)施，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)系列假說(shuō)逐一進(jìn)行排除，最后得出最大可能性的診斷結(jié)果。
這種方法的第一步實(shí)際上是“猜想”：醫(yī)生將自己的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)與病人病情的相似之處進(jìn)行類比猜測(cè)，形成一系列候選的假說(shuō)，有經(jīng)驗(yàn)者往往能提出較多且接近事實(shí)的假說(shuō)；繼而進(jìn)行第二步，根據(jù)這些假說(shuō)推論出一系列可操作的檢驗(yàn)內(nèi)容，如進(jìn)一步的病史、癥狀和體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查，然后根據(jù)結(jié)果逐項(xiàng)鑒別、確認(rèn)或排除。
在推理過(guò)程中仍需要運(yùn)用歸納法，但不是毫無(wú)前提地使用，而是用于歸納假說(shuō)——演繹推理的檢驗(yàn)結(jié)果。醫(yī)生運(yùn)用假說(shuō)引導(dǎo)病史采集和查體，使之能夠深入、有目的地進(jìn)行，以便能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較為集中而可靠的診斷。這種方法的有效性和高效率使其成為臨床醫(yī)生最常用的診斷策略。
（二)臨床判斷的基本過(guò)程
首先醫(yī)生往往會(huì)進(jìn)行模型辨認(rèn)并形成診斷。但若不能辨認(rèn)成功，醫(yī)生則會(huì)對(duì)問(wèn)題的性質(zhì)形成一個(gè)初始的意向，并沿著這個(gè)思路去搜集資料，進(jìn)而形成數(shù)目有限的幾個(gè)診斷假設(shè)來(lái)解釋這一意向。
下一步是將這些假設(shè)按照疾病發(fā)生率、嚴(yán)重性和可治療性來(lái)排列優(yōu)先順序。有時(shí)候某種疾病發(fā)生率不很高卻有較嚴(yán)重而可治療的后果，其排列順序需要提前。例如對(duì)一個(gè)腹痛就診的孩子，即使闌尾炎的概率大大低于胃腸炎，但由于考慮到其嚴(yán)重性和可治性，闌尾炎還是應(yīng)該排在第一位——沒(méi)有醫(yī)生愿意在闌尾炎問(wèn)題上誤診，所以常把它作為第一個(gè)要排除的問(wèn)題。此外還有些嚴(yán)重的問(wèn)題，如心肌梗死對(duì)于40歲以上的胸痛患者，宮外孕對(duì)于下腹痛或非月經(jīng)期陰道出血的育齡婦女，腦膜炎對(duì)于嬰兒，肺栓塞對(duì)于急性氣促的成年人等等，都是雖然少見(jiàn)但卻必須要進(jìn)行鑒別診斷，此類假說(shuō)不可遺漏。
接著醫(yī)生就應(yīng)向病人提問(wèn)的方式來(lái)檢驗(yàn)假設(shè)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)運(yùn)用詢問(wèn)策略——使用與其前面形成的假說(shuō)有關(guān)的開(kāi)放性問(wèn)題進(jìn)一步搜集資料，針對(duì)各個(gè)假設(shè)來(lái)檢查病人的癥狀，直到他發(fā)現(xiàn)那些癥狀集中在一個(gè)假設(shè)上為止。這樣，他可以進(jìn)一步縮小視野，用一些特異直接的問(wèn)題來(lái)確認(rèn)或否定他選擇的這一假設(shè)，這些問(wèn)題對(duì)診斷假設(shè)具有最大的鑒別力。例如，如果醫(yī)生懷疑病人的胸痛是由心肌缺血引起，他就要詢問(wèn)其癥狀與用力的關(guān)系；如果他懷疑其胸痛是因逆流性食管炎引起，他就會(huì)詢問(wèn)癥狀與姿勢(shì)的關(guān)系。在這里需要提醒那些缺乏經(jīng)驗(yàn)者，不要過(guò)早地用特異直接的問(wèn)題集中到某一個(gè)假設(shè)上，而應(yīng)由寬到窄逐漸進(jìn)行，最后再“敲定”診斷，這樣可以避免因過(guò)早地失去搜索目標(biāo)而漏診。
然后醫(yī)生往往會(huì)“掃描”式地詢問(wèn)有關(guān)病人背景的問(wèn)題：既往史、個(gè)人和家庭背景、社會(huì)交往和職業(yè)史、以及吸煙、飲酒、進(jìn)食、睡眠和鍛煉習(xí)慣，偶爾也會(huì)做系統(tǒng)回顧。
等到查體完成，其他能夠在診病時(shí)搜集的資料也均已到手，醫(yī)生如能證實(shí)一個(gè)或幾個(gè)診斷假設(shè)，便形成了診斷。但往往有時(shí)他可以排除一些假設(shè)，卻得不到足夠的關(guān)鍵性的資料來(lái)確認(rèn)初始假設(shè)。在這種情況下，他需要再把視野放大，把另外一些假設(shè)考慮進(jìn)去，對(duì)這些假設(shè)作修改后重新確定先后順序并進(jìn)行檢驗(yàn)。這一循環(huán)過(guò)程將繼續(xù)進(jìn)行，直到醫(yī)生確認(rèn)了一個(gè)或幾個(gè)診斷，或接受其中的一些作為試驗(yàn)性診斷為止。
下面就是做出處理決定，此時(shí)經(jīng)�？梢砸雠c處理相關(guān)的更多資料，并叮囑病人按時(shí)隨訪。在隨訪階段，由于病人提供了更多的資料，醫(yī)生據(jù)以建立處理計(jì)劃的診斷假設(shè)可能會(huì)得到證實(shí)；如果仍未證實(shí)，則再開(kāi)始修改假設(shè)并檢驗(yàn)之。由于全科醫(yī)療面對(duì)健康問(wèn)題的早期和多樣性，醫(yī)生有時(shí)到了隨訪階段還不得不接受一個(gè)試驗(yàn)性診斷，而無(wú)法獲得確定的診斷結(jié)果。
盡管上述假說(shuō)——演繹方法是一種高效率和有效的臨床診斷策略，但因其對(duì)于假設(shè)和檢查項(xiàng)目的數(shù)目不加限制，有可能導(dǎo)致醫(yī)療資源的過(guò)度利用。為了適應(yīng)“守門人”角色的要求，全科醫(yī)生的臨床思維是一種有限制的假說(shuō)——演繹過(guò)程。全科醫(yī)生必須掌握衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本效益原則，即利用低成本的診療手段獲取最大的健康效果和經(jīng)濟(jì)效益。因此，物理診斷技術(shù)在全科醫(yī)療中得到最充分的使用。對(duì)于其他任何診療技術(shù)，全科醫(yī)生都應(yīng)在評(píng)價(jià)其技術(shù)效果的伺時(shí)，考慮它究竟能給病人帶來(lái)什么實(shí)際好處、其成本能否被病人及醫(yī)療保險(xiǎn)部門所承受、社會(huì)效果如何等問(wèn)題。保險(xiǎn)部門常制定一些有效的臨床技術(shù)指南(診療規(guī)范)，對(duì)基層醫(yī)生的行為加以引導(dǎo)和限制。此外，醫(yī)生還可根據(jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)靥囟ㄈ巳耗撤N問(wèn)題的流行病學(xué)概率，以及各種檢查項(xiàng)目的靈敏度和特異度等，來(lái)縮小診斷假設(shè)與檢查的范圍，從而能夠在短時(shí)間內(nèi)以最少的資源獲得較為可靠的臨床判斷。由于全科醫(yī)生兼顧個(gè)體與群體，熟悉社區(qū)的患病率和家庭的基本情況，所以概率方法應(yīng)成為其方便而有效的臨床工具。
（三)臨床流行病學(xué)：概率方法在臨床判斷中的作用
在臨床判斷過(guò)程中，醫(yī)生需要思考一系列的問(wèn)題，諸如：①在此情況下，“這一個(gè)”病人可能是什么問(wèn)題？②應(yīng)該選擇什么檢驗(yàn)方法？③對(duì)于檢驗(yàn)結(jié)果如何判斷？這三類問(wèn)題貫穿假說(shuō)形成、排列和檢驗(yàn)的全部過(guò)程。在回答這些問(wèn)題時(shí)，除了考慮病的嚴(yán)重性與可治性以外，概率是主要的判斷依據(jù)。
當(dāng)醫(yī)生接觸病人時(shí)，他從病人那里獲得的信息使他下意識(shí)地排列著診斷假設(shè)，各個(gè)假設(shè)的概率隨著資料信息的增加而有可能發(fā)生變化。例如，某位醫(yī)生在問(wèn)診一位65歲女病人：
病人說(shuō)：醫(yī)生，我咳嗽得好厲害呀!
醫(yī)生想：感冒＝80％，慢性支氣管炎＝15％，肺癌＝5％
病人說(shuō)：我咳嗽時(shí)有痰，有時(shí)還帶血絲。我從15歲起就抽煙，每天要抽2包。
醫(yī)生想：感冒＝20％，慢性支氣管炎＝70％，肺癌＝10％
病人說(shuō)：從3個(gè)月前開(kāi)始，我咳嗽得越來(lái)越厲害了，而且人瘦了30斤。
醫(yī)生想：感冒<1％，慢性支氣管炎＝19％，肺癌＝80％
這位醫(yī)生實(shí)際上就在使用概率方法，根據(jù)病史、癥狀或癥狀群與特定疾病的關(guān)系判斷病人患每一種疾病的可能概率，盡管他自己當(dāng)時(shí)可能沒(méi)有意識(shí)到。當(dāng)問(wèn)診結(jié)束時(shí)，他心里已經(jīng)大概形成了幾種假說(shuō)，開(kāi)始做鑒別診斷。
許多醫(yī)生都認(rèn)為實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)是100％的準(zhǔn)確，這是一種誤解。事實(shí)上，由于人類體質(zhì)的差異，所有的檢驗(yàn)結(jié)果，即使操作無(wú)誤，都有一個(gè)分布的范圍，在此范圍內(nèi)我們認(rèn)為是“正�！钡模駝t就是“異�！钡�。然而，這種范圍的劃分是根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)確定的，所以真實(shí)的人體總會(huì)有些例外：有些病人的數(shù)值在“正常”范圍內(nèi)；有些健康人的數(shù)值反而是“異�！钡模话Y狀和體征方面也會(huì)出現(xiàn)這類問(wèn)題。這樣，檢驗(yàn)結(jié)果就出現(xiàn)了“真假陽(yáng)性”和“真假陰性”的問(wèn)題。不了解這一點(diǎn)，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果一味盲從，將會(huì)造成誤診誤治。
使用概率方法顯然可以增加臨床判斷的合理性�？上У氖�，迄今為止我國(guó)大部分醫(yī)生對(duì)方法研究并未給予應(yīng)有的重視，其工作中往往帶有相當(dāng)?shù)拿つ啃浴?/P>
由于全科醫(yī)生的工作兼顧個(gè)體與群體，熟悉社區(qū)居民的疾病患病率和家庭背景，因此流行病學(xué)概率方法應(yīng)該成為十分方便而有效的臨床判斷工具之一。他可根據(jù)社區(qū)與家庭的背景多方收集資料，并根據(jù)病史、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，以流行病學(xué)的方法得出最可能的判斷，制定處理計(jì)劃，并予以追蹤和不斷修正。運(yùn)用流行病學(xué)方法還能幫助全科醫(yī)生隨時(shí)從個(gè)別病人發(fā)現(xiàn)人群的疫情，從而將臨床醫(yī)學(xué)與社區(qū)疾病監(jiān)測(cè)有機(jī)地結(jié)合。
