第三節(jié) 尿毒癥
急、慢性腎功能不全發(fā)展到嚴重階段，除存在水、電解質、酸堿平衡紊亂及內分泌功能失調外，還有代謝產物和內源性毒物在體內蓄積，從而引起一系列自體中毒癥狀，稱為尿毒癥(uremia)。
一、功能代謝變化
尿毒癥時，除泌尿功能障礙和內分泌功能失調所引起的一系列癥狀進一步加重外，還出現全身各個系統(tǒng)的功能障礙和物質代謝紊亂。
(一)物質代謝紊亂
1．脂質代謝異常 主要表現為三酰甘油(TG)、極低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和脂蛋白a(LPa)的含量顯著升高，而高密度脂蛋白(HDL)和多不飽和脂肪酸含量減少。脂質代謝改變不僅是腎臟疾病的繼發(fā)代謝改變，它還可能直接參與了腎小球疾病的進展過程。高payment-defi.com脂血癥可引起腎小球和腎小管—間質內脂質和脂蛋白沉積，系膜細胞增殖和細胞外基質積聚，單核巨噬細胞浸潤，從而導致腎小球肥大及硬化，加速腎功能的惡化。低脂飲食以及降脂治療能減輕腎損傷。
2．蛋白質與氨基酸代謝異常 尿毒癥時，常出現負氮平衡和低蛋白血癥，其機制包括蛋白質合成減少、分解增多，蛋白尿使蛋白質丟失增多，厭食及低蛋白飲食使蛋白質攝人減少等。氨基酸代謝紊亂的主要特征是必需氨基酸如支鏈氨基酸等減少，非必需氨基酸增高，此外，組氨酸和酪氨酸減少。臨床若補充必需氨基酸而未補充組氨酸，則仍有負氮平衡和相關癥狀，而補充組氨酸則可使癥狀消失，因payment-defi.com/rencai/而認為對慢性腎功能不全患者，組氨酸也屬必需氨基酸。蛋白質與氨基酸的代謝異常，使患者出現消瘦和惡病質，并促進腎性水腫發(fā)生。
3．糖代謝異常 尿毒癥患者約50％—70％有糖耐量降低，糖耐量曲線與輕型糖尿病相似，而空腹高血糖僅見于少數人�；颊哐幸雀哐撬丶�生長激素均增高，部分患者血中胰島素也增高，外周組織對胰島素的敏感性降低，血液透析或腎移植可顯著提高外周組織對胰島素的敏感性，使糖耐量恢復正常。
(二)消化系統(tǒng)
尿毒癥時，消化系統(tǒng)癥狀出現最早，而且最為突出，表現為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、口腔黏膜潰瘍以及消化道出血等。其發(fā)生可能與經消化道排出的尿素增多有關。由于嚴重的氮質血癥，過多的尿素從消化道排出，尿素受到唾液尿素酶和腸道細菌尿素酶的分解產生氨，后者刺激消化道黏膜產生炎癥甚至潰瘍，此外，PTH增多使促胃液素增多，刺激胃酸分泌，促進潰瘍形成：
(三)神經系統(tǒng)
神經系統(tǒng)癥狀為尿毒癥時的常見癥狀，包括尿毒癥性腦病及周圍神經系統(tǒng)功能障礙。
1．尿毒癥性腦病 初期表現為疲乏無力，注意力不集中，記憶力減退，計算力和工作效力減低等。隨著病情逐漸加重，可出現抑郁或焦躁，精神錯亂，撲翼樣震顫、肌陣攣，抽搐、癲癇發(fā)作，最后出現嗜睡與昏迷，稱為尿毒癥性腦病。其病理形態(tài)學變化缺乏特異性，可見腦點狀出血，腦水腫，腦細胞呈彌漫退行性變，膠質細胞增生等。尿毒癥性腦病的發(fā)生機制可能與尿毒癥毒素的作用、能量代謝障礙、Na+—K+—ATP酶活性抑制、高血壓、水、電解質代謝紊亂及酸中毒等有關。
2．周圍神經系統(tǒng)功能障礙 表現為痛覺障礙，以痛覺降低為主，少數病例痛覺過敏或異常，由于感覺障礙，患者常有肢體麻木、脹痛、蟻走感或燒灼感，活動后可以減輕，嚴重者可出現神經麻痹、運動障礙，此外，部分患者可有聽力障礙，周圍神經系統(tǒng)癥狀被認為可能與尿毒癥毒素的作用有關，治療主要依靠充分透析。
(四)心血管系統(tǒng)
尿毒癥患者心血管系統(tǒng)損害甚為常見，是尿毒癥患者死亡的重要原因之一。主要表現為充血性心力衰竭、心律失常、動脈粥樣硬化和心包炎。尿毒癥患者動脈粥樣硬化進展迅速，其發(fā)生可能與高脂血癥、高血壓、PTH以及晚期糖基化終末產物增多有關。充血性心力衰竭是尿毒癥患者常見的臨床并發(fā)癥，其突出特征為左室肥大和舒張功能障礙。高血壓和容量負荷過重被認為是充血性心力衰竭的主要原因，貧血、動脈粥樣硬化、尿毒癥毒素以及高鉀血癥、酸中毒等可促進心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展。隨著心功能障礙加劇，各種心律失常的發(fā)生率明顯升高，約有半數患者死于急性室性心律失常及嚴重的傳導阻滯而非泵衰竭本身。心包炎為尿毒癥晚期的并發(fā)癥，尿素、PTH等尿毒癥毒素可能是心包炎的主要原因，透析后，心包炎可好轉或消失。
(五)呼吸系統(tǒng)
尿毒癥時的酸中毒引起呼吸加深加快，嚴重時可抑制呼吸中樞，出現大而深的呼吸(Kussmaul 呼吸)甚至潮氏呼吸。肺部并發(fā)癥包括肺水腫、肺炎、胸膜炎與肺鈣化。肺水腫的發(fā)生與充血性心力衰竭、尿毒癥毒素使肺泡毛細血管通透性增高、鈉、水潴留、低蛋白血癥、貧血等有關；胸膜炎的發(fā)生與心力衰竭使胸膜毛細血管內壓增高、低蛋白血癥使血漿膠滲壓降低以及尿素刺激胸膜有關；肺鈣化則可能因磷酸鈣在肺組織沉積所致。
(六)皮膚改變
尿毒癥患者面色蒼白或呈黃褐色，皮膚干燥，眼皮腫脹。有的尿毒癥患者皮膚表面可見有細小的白色結晶沉著，稱為“尿素霜”。皮膚瘙癢為困擾患者的常見癥狀，其機制被認為與PTH增多使鈣鹽沉積在皮膚和神經末梢有關，某些毒性物質也可刺激皮膚感覺神經末梢，引起瘙癢。切除甲狀旁腺能解除之。
(七)免疫系統(tǒng)
尿毒癥使免疫功能低下，突出表現為細胞免疫功能降低，遲發(fā)型變態(tài)反應及淋巴細胞轉化試驗反應減弱，中性粒細胞吞噬和殺菌能力低下，皮膚和器官移植物存活時間延長，惡性腫瘤發(fā)生率增高，多數患者常有嚴重感染，感染為尿毒癥患者死亡的主要原因之一。尿毒癥時，體液免疫也可降低。免疫系統(tǒng)功能異�？赡芘c尿毒癥毒素作用有關。
(八)內分泌系統(tǒng)
腎臟的器質性損害除使其自身的內分泌功能受損外，還常有性功能異常，表現為小兒性成熟遲緩，男性患者性功能減退，睪丸縮小伴精子減少或活力障礙，男性乳房女性化等，女性患者可出現月經失調，閉經或月經過多，不孕、流產等。尿毒癥時，黃體生成素水平升高，可能是男性乳房女性化的原因，此時，黃體生成素釋放激素也常升高，而血漿總睪丸酮及卵泡刺激素則常低TIE常。尿毒癥時內分泌功能異常見表18-2。
