鼻科案例分析題
1.某男，78歲，騎自行車不慎摔傷半小時來診，查體：神志清，生命體征平穩(wěn)，鼻部有不規(guī)則創(chuàng)口，活動性出血。
問題：（1)診斷？
（2)為明確診斷，需做哪些檢查？
（3)治療原則？
2.某男，50歲，左側(cè)鼻塞漸加重十年，夜間明顯。無明顯頭痛及嗅覺障礙。無鼻出血。既往少年時有過鼻外傷史。查體：外鼻正常，鼻中隔呈“﹥”形向左側(cè)突出；右側(cè)中、下鼻甲肥大，左側(cè)總鼻道狹窄，下鼻甲與中隔黏膜相貼。
問題：⑴診斷？⑵治療方法？
3.某男，27歲。主訴經(jīng)�！�感冒”，打噴嚏，流清水樣涕5年，無季節(jié)性及規(guī)律性。發(fā)作時伴有鼻塞，嗅覺減退及頭痛，無涕中帶血。查體：鼻黏膜慢性充血，鼻腔有水樣分泌物，下鼻甲黏膜腫脹。CT如圖。
⑴診斷？
⑵治療方案？
4.某男，49歲，反復右側(cè)鼻出血一周來診。一周前無誘因出現(xiàn)右側(cè)鼻孔流血不止，于外院行前鼻孔填塞，兩天后抽出鼻內(nèi)紗條。近兩天又出現(xiàn)右鼻孔反復出血，今晨出血較多，約400ml。查體，面色略蒼白，血壓180/110mmHg，鼻腔右側(cè)有較多陳舊性血塊，清除血塊后見鼻中隔右側(cè)有一豆粒大小乳頭狀物，淡粉紅色，有蒂。鼻中隔左側(cè)有一骨棘。診斷：鼻出血，鼻中隔偏曲，鼻中隔乳頭狀瘤？高血壓病。
⑴上述病人應(yīng)給與哪些治療？
⑵應(yīng)與哪些疾病相鑒別？
5.男性，38歲，感冒后發(fā)熱，鼻塞一周，有黃綠色膿涕，左側(cè)較多，伴有頭痛，午后頭痛明顯，下午16~18時最重，查體：T：38℃，鼻黏膜充血，腫脹，中鼻道狹窄，左側(cè)可見膿性分泌物。
(1).該患者診斷是什么？
(2).還需進一步做哪些檢查？
(3).應(yīng)該給與哪些治療？
6.男性，46歲，漸進性雙側(cè)鼻塞5年，伴有嗅覺消失；黏液膿涕，無血；近半年來出現(xiàn)右耳悶脹感，聽力下降。查體：雙側(cè)鼻腔可見灰白色光滑半透明樣物，堵塞總鼻道。CT如圖。雙耳鼓膜內(nèi)陷，右側(cè)鼓膜可見液平線。
(1).診斷及鑒別診斷？
(2).治療方案？
7.女性，35歲，右側(cè)漸進性鼻塞伴頭痛3個月，膿血涕有臭味。發(fā)并伴有流淚，面部麻木。查體：右眼略突出，右鼻腔見灰暗色腫物，觸之易出血。
(1).還需做哪些檢查來明確診斷？
(2).初步診斷？
(3).治療方案？
8.某女，45歲，左側(cè)漸進性鼻塞一年，有黏液樣涕，無鼻出血及涕中帶血；無發(fā)熱及頭痛。左側(cè)嗅覺減退。查體見右payment-defi.com側(cè)鼻腔正常，鼻中隔不偏，左側(cè)鼻腔可見荔枝肉樣新生物，觸之不易出血，質(zhì)地韌。CT如圖：
(1).診斷及鑒別診斷？
(2).治療方法有哪些？
(3).你認為最佳方法是什么？
9.某女，60歲，左側(cè)鼻塞，流涕6年余，一直未系統(tǒng)檢查及治療，兩個月來，鼻塞加重。頭昏沉。查體：右側(cè)鼻腔未見異常，鼻中隔不偏，左側(cè)鼻腔總鼻道狹窄，鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移，鼻腔可見灰白色腫物，病理：鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤；CT如圖
(1).臨床診斷？依據(jù)？
(2).治療方法？
10.女孩，8歲。感冒后鼻塞、流膿涕4個月，4個月來經(jīng)常患感冒，故膿涕不斷。伴咽部異物感，咳痰。無發(fā)熱及頭痛。睡眠無打鼾。反復用過阿奇霉素，頭孢類病情無緩解。查體見鼻腔黏膜無充血，總鼻道有較多黃色膿性分泌物，鼻甲不腫大；咽黏膜慢性充血，咽后壁可見充血樣淋巴濾泡增生，少許分泌物附著。
(1).該患兒診斷什么�。�
(2).如何治療？
(3).分析治療無效的原因？
11.男性，71歲，因反復右鼻出血2小時，急診入院，在入院前已行右側(cè)前鼻孔填塞，過去，有血壓偏高史，堅持服藥治療。入院后檢查，生命體征平穩(wěn)，左側(cè)鼻腔及鼻咽部均未見明顯異常，入院后予以消炎止血對癥處理，血壓控制在136~154/86~94MMHG間，但活動后或夜間仍有鼻腔前端或口吐少許鮮血。
（1)該病人的診斷及診斷中重點要注意了解的問題。
（2)下一步的處理。
12.男性，18歲。主訴：雙鼻塞、流涕伴頭面部悶痛3天。患者一周前外出郊游，氣候突變，大雨淋濕，回家后感乏力、頭痛、打噴嚏、流清涕伴鼻塞。服用感冒藥后癥狀無改善，鼻塞加重，涕多粘稠，伴雙側(cè)面頰部悶痛。專科檢查：雙側(cè)鼻腔黏膜充血、腫脹，雙側(cè)下鼻甲、中鼻甲紅腫，雙側(cè)中鼻道見大量粘膿涕引流。
（1)根據(jù)病史及檢查，考慮何診斷？
（2)應(yīng)做哪些輔助檢查有助于診斷和治療？
（3)明確診斷后應(yīng)如何處理？
參考答案
1、⑴鼻外傷，鼻骨骨折？⑵鼻骨側(cè)位片。⑶清創(chuàng)、止血，縫合；如有骨折，一期復位；抗生素預(yù)防感染，對癥治療。
2.⑴鼻中隔偏曲，慢性肥厚性鼻炎。⑵鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下成形術(shù)，下鼻甲黏膜下骨切除術(shù)或等離子消融術(shù)。
3.⑴：鼻中隔偏曲，泡性中鼻甲，慢性鼻-鼻竇炎。為除外患者是否有變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，進一步需做變應(yīng)原實驗。
⑵：鼻腔沖洗及鼻用糖皮質(zhì)激素一周后，行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)及FESS。術(shù)后抗生素一周，隨診3-6個月。
4.⑴一般性治療：密切觀察患者的生命體征，適當補液；降壓對癥。
止血治療：如再次出血，立即鼻內(nèi)鏡下找出血點，雙極電凝止血。分析病史，患者出血部位可能在鼻腔后部，最后在鼻內(nèi)鏡下找到出血點，位于下鼻道后部吳氏鼻-鼻咽血管叢。
手術(shù)治療：如不出血，應(yīng)在完善各種常規(guī)檢查后行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔腫物切除，鼻中隔矯正術(shù)。由于患者鼻中隔偏曲是骨棘形，故選擇鼻中隔黏膜下成形術(shù)，切除偏曲的骨棘。同時查找出血點。
⑵鼻中隔腫物要與鼻中隔血管瘤、鼻中隔惡性腫瘤相鑒別，尤其是前者。鼻腔血管瘤多發(fā)生在鼻中隔或下鼻甲前端，反復出血。
5.診斷：急性上頜竇炎。依據(jù)：感冒后鼻塞，流膿涕，規(guī)律性頭痛，晨起輕，午后重。中鼻道有濃性分泌物。
檢查：鼻竇CT掃描�？汕宄@示鼻竇黏膜狀況，同時對鑒別診斷有重要意義。
治療：局部治療：鼻黏膜血管收縮劑；鼻腔沖洗。上頜竇穿刺最好在體溫正常，病情有緩解并在抗生素保護下操作。
全身治療：急性上頜竇炎多為混合感染，故應(yīng)選擇廣譜抗生素。酌情使用糖皮質(zhì)激素。
6.診斷：慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉；慢性非化膿性中耳炎。
鑒別診斷：①鼻腔內(nèi)翻性乳頭www.med126.com狀瘤：外形似鼻息肉，但鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤多為單側(cè)，不透明，可惡變，易復發(fā)，病理可以明確。②鼻咽纖維血管瘤：多發(fā)生于青年男性，25歲前。有鼻出血史。③鼻腔惡性腫瘤：單側(cè)，涕中帶血，并有臭味。CT可有骨質(zhì)破環(huán)，病理可確診。
治療：鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除，鼻竇開放；圍手術(shù)期局部鼻腔沖洗，糖皮質(zhì)激素；全身抗生素抗感染。同時行鼓膜穿刺抽液，必要時鼓膜置管。
7.⑴鼻竇冠狀位及軸位CT，可了解病變范圍，骨質(zhì)破壞程度；鼻腔活組織病理檢查，明確診斷。⑵初步診斷：上頜竇癌。依據(jù)：患者病史較短，病情重，鼻塞伴頭痛、膿血涕；眼球突出、流淚，鼻腔新生物質(zhì)脆易出血，并有壞死。⑶同步放化療4周后手術(shù)治療。根據(jù)病變范圍做上頜骨全切或并眶內(nèi)容物剜除術(shù)。
8.診斷：鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤；鑒別：（1)鼻息肉，鼻息肉多為雙側(cè)，病變?yōu)榘胪该鳂庸饣M織。病理可明確。（2)鼻腔惡性腫瘤或其惡變，惡性病變有涕中帶血，頭痛，病變組織有壞死。病理可明確。
治療方法：（1)鼻側(cè)切開術(shù)，切除腫瘤，（2)鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)，（3)顱面聯(lián)合入路。該患者根據(jù)CT情況，瘤體范圍不大，最佳方法是鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)。
9.診斷：鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤部分惡變。依據(jù)：病史較長，6年多，病理報告為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，結(jié)合CT上頜竇內(nèi)側(cè)壁及前壁有骨質(zhì)破壞。
治療：上頜骨部分切除術(shù)，術(shù)后同步放化療。
10.該患兒診斷：兒童慢性鼻-鼻竇炎。慢性咽炎。
治療：根據(jù)患兒體重，首選ß內(nèi)酰胺酶抑制劑如阿莫西林克拉維酸鉀等。療程要足，7～10天或更長。適當使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素及減充血劑。局部鼻腔沖洗。
分析治療無效的原因：一是療程不足，治療不徹底而轉(zhuǎn)為慢性。二是阿奇霉素口服吸收差。三是治療不系統(tǒng)。
11.分析：
（1)診斷：右鼻出血。鼻出血是癥狀性診斷的疾病。診斷明確，在診斷中應(yīng)注意以下三方面的情況：明確出血部位、進一步了解出血的數(shù)量和排查出血的可能原因。
（2)在病情可控的情況下，給予止血、預(yù)防感染和對癥處理。進一步詳細詢問病史，了解病人的過去的疾病和身體狀況，從而判斷可能的出血原因，并在同時性相關(guān)的檢查，了解肝腎功能及凝血功能，排全身病變所致的鼻出血。鼻腔填塞后不能有效的完全控制出血，有條件者可在鼻內(nèi)鏡下行鼻腔進行詳細的檢查，如果發(fā)現(xiàn)出血點，可予以電凝止血，發(fā)現(xiàn)其他病變引起者，可制訂下一步的治療，在沒有發(fā)現(xiàn)鼻腔明確病變時，可作前后鼻孔的填塞，以達到有效的止血，并行副鼻竇CT檢查，排除鼻竇疾病所致的鼻腔出血。再根據(jù)病程考慮再下一步的處理。
12.分析：
（1)急性鼻－鼻竇炎（前組)。
（2)鼻竇CT或X線檢查，前者更為清晰明確。
（3)保證鼻腔-鼻竇引流通暢，同時使用抗生素一定要足量、足療程。對癥處理。
