泌尿外科病例討論
1.右輸尿管結(jié)石
［病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月
3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來(lái)我院就診，腹平片未見(jiàn)異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來(lái)，食欲及大便正常。近2年來(lái)有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日
查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。
腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。
化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+)，RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無(wú)異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750)。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見(jiàn)結(jié)石影,右輸尿管上段擴(kuò)張,內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見(jiàn)明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴(kuò)張。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)
(一)診斷
1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石) 2.右腎積水，腎功能輕度受損
(二)診斷依據(jù)
1.右側(cè)腰痛,活動(dòng)后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史
2. 右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛
3. B超及IVP所見(jiàn)：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張
4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。
二、鑒別診斷
1.輸尿管腫瘤 2.闌尾炎 3.尿路感染
三、進(jìn)一步檢查
1.CT檢查 2.輸尿管鏡檢查
四、治療原則
1.碎石治療或輸尿管切開取石
2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施2.左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮
［病例摘要］ 男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余
6個(gè)月前無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無(wú)低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯�，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來(lái)食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無(wú)特殊。
payment-defi.com 體檢：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見(jiàn)異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無(wú)壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無(wú)粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見(jiàn)異常。
化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（++)，紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個(gè)/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無(wú)異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見(jiàn)異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長(zhǎng)顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)
(一)診斷 左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮
(二)診斷依據(jù)
1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿
2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白(++)，一般抗感染藥物無(wú)效
3.左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑
4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶 5.B 超、IVP 提示左腎結(jié)核
二、鑒別診斷
1.非特異性膀胱炎 2.泌尿系腫瘤 3.泌尿系外傷
三、進(jìn)一步檢查
晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天
四、治療原則
1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除。2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療。3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無(wú)效時(shí)可手術(shù)切除3.腎外傷
［病例摘要］男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)
患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。
查體：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無(wú)黃染，頭顱心肺未見(jiàn)異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡。
化驗(yàn)：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個(gè)/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常
一、診斷及診斷依據(jù)
(一)診斷
1.腎外傷（右腎) 2.輕度腦震蕩
(二)診斷依據(jù)
1.右腰部外傷史 2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快
3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野 4.受傷后神志一度不清
二、鑒別診斷
1. 肝臟破裂：通過(guò)體檢，體征，B超檢查可排除
2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體
三、進(jìn)一步檢查
1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況
2.CT：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍
四、治療原則
1.絕對(duì)臥床，觀察生命體征(BP，P、R，Tpayment-defi.com等) 。經(jīng)積極治療后病情仍無(wú)改善，需急診手術(shù)探查。2.抗休克、抗感染及對(duì)癥處理。3.注意腰部腫塊范圍有無(wú)增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積.
