兒科學(xué)-授課教案:原發(fā)型肺結(jié)核與結(jié)核性腦膜炎

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兒科學(xué):授課教案原發(fā)型肺結(jié)核與結(jié)核性腦膜炎:教案首頁(yè)第1 次課授課時(shí)間：2006年4月3 日課程名稱(chēng) 兒科學(xué) 年級(jí) 專(zhuān)業(yè)、層次授課教師翟雪松職稱(chēng) 主治醫(yī)師課型（大、小) 大學(xué)時(shí) 3 授課題目（章、節(jié)) 原發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性腦膜炎基本教材及主要參考

教案首頁(yè)

第 1 次課授課時(shí)間：2006年4月3 日

課程名稱(chēng)	兒科學(xué)	年級(jí)		專(zhuān)業(yè)、層次
授課教師	翟雪松	職稱(chēng)	主治醫(yī)師	課型（大、小)	大	學(xué)時(shí)	3
授課題目（章、節(jié))	原發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性腦膜炎
基本教材及主要參考書(shū) （注明頁(yè)數(shù))	楊錫強(qiáng) 主編兒科學(xué) 人民衛(wèi)生出版社2004年吳瑞萍主編實(shí)用兒科學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 1997年
目的與要求：目的：認(rèn)識(shí)和掌握兒童原發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎的病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、以及治療方法。要求：1.掌握兒童原發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎的概念。 2.了解兒童原發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎的主要病因和發(fā)病機(jī)制。 3.重點(diǎn)掌握兒童原發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)。 4.掌握兒童原發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎需要鑒別的疾病 5.掌握兒童原發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎的輔助檢查。 6.掌握兒童原發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎的主要治療方案。
教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法：內(nèi)容：兒童原發(fā)型肺結(jié)核的概念及結(jié)核病的現(xiàn)狀 10分鐘原發(fā)型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、及診斷和鑒別診斷 30分鐘原發(fā)型肺結(jié)核的治療 15分鐘結(jié)腦的發(fā)病機(jī)制、病理、 10分鐘結(jié)腦的臨床表現(xiàn)、分期 35分鐘結(jié)腦的治療 20分鐘
教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)：重點(diǎn)：原發(fā)型肺結(jié)核的定義、轉(zhuǎn)歸、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療結(jié)腦的病理、臨床表現(xiàn)及分期、結(jié)腦的治療。
教研室審閱意見(jiàn)：教研室主任簽名：年月日

原發(fā)型肺結(jié)核

Primary pulmonary tuberculosis

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科

一、概述

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。可累及全身各個(gè)器官，以肺結(jié)核最為多見(jiàn)。隨著HIV的流行和AIDS的出現(xiàn)，多耐藥性結(jié)核菌株的產(chǎn)生，加之對(duì)結(jié)核病人管理不善，防治措施不力，結(jié)核的發(fā)病有所回升。

原發(fā)型肺結(jié)核為結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是原發(fā)性結(jié)核病中最常見(jiàn)者，為小兒肺結(jié)核的主要類(lèi)型。包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核.

二、病理

病變部位：右肺多見(jiàn)。右肺上葉的底部
和下葉的上部近胸膜處。

基本病變：1、滲出

2、增殖

3、壞死

結(jié)核性炎癥的主要特征：

上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)和郎格漢斯細(xì)胞

典型的原發(fā)綜合征：

雙極啞鈴型改變

病理轉(zhuǎn)歸:

影響因素:年齡的大小,

結(jié)核菌的毒力和數(shù)量,

機(jī)體免疫力的強(qiáng)弱,

是否及時(shí)診斷和治療。

轉(zhuǎn)歸結(jié)果

1. 吸收好轉(zhuǎn) 完全吸收、鈣化、硬結(jié)。

2. 進(jìn)展⑴形成空洞。⑵形成淋巴結(jié)支氣管

漏，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎。⑶支氣管淋巴結(jié)腫大，造成肺不張或阻塞性肺氣腫。⑷結(jié)核性胸膜炎。

3.惡化血行播散，導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)核或全身粟粒性結(jié)核病。

三、臨床表現(xiàn)

（一)癥狀 1、結(jié)核中毒癥狀

2、呼吸系統(tǒng)本身癥狀

3、過(guò)敏癥狀

4、壓迫癥狀

（二)體征周?chē)馨徒Y(jié)腫大，肺部可無(wú)明

顯體征。原發(fā)病灶較大，叩診呈濁音，聽(tīng)診呼吸音減低或有少許干濕羅音。

四、診斷與鑒別診斷

診斷

（一)、病史

①臨床癥狀； ②卡介苗接史；

③結(jié)核接觸史；④其他傳染病史

（二)、體格檢查

（三)結(jié)核菌素試驗(yàn)

發(fā)生機(jī)制：遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)

方法：皮內(nèi)注射0.1ml 含5個(gè)結(jié)核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD)。

部位：左前臂掌側(cè)面中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成直徑為6~10mm的皮丘。

(四)X線檢查

1. 原發(fā)綜合征：?jiǎn)♀彔铍p極影。

2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：

（1)炎癥型：淋巴結(jié)周?chē)谓M織滲出性炎性侵潤(rùn)。

（2)結(jié)節(jié)型：肺門(mén)區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影。

（3)微小型：特點(diǎn)為肺紋理紊亂，肺門(mén)形態(tài)異常。

CT檢查：

（五)纖維支氣管鏡檢查

1、腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管導(dǎo)致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，活動(dòng)度差。

2、粘膜充血，水腫，炎性侵潤(rùn)，潰瘍或肉芽腫。

3、在淋巴結(jié)穿孔前，可見(jiàn)突入支氣管腔的腫塊.

4、淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺，呈火山口樣，有干酪樣物質(zhì)排出

（六)實(shí)驗(yàn)室檢查

查找結(jié)核桿菌

血清學(xué)檢查

血沉

鑒別診斷

x線檢查前與上感、支氣管炎、百日咳、風(fēng)濕熱鑒別

x線檢查后與各種肺炎、支擴(kuò)鑒別；

與眾隔良性及惡性腫瘤鑒別；肺不張、肺實(shí)變與異物吸入相鑒別

鑒別方法：尋找結(jié)核菌、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、 x線片動(dòng)態(tài)觀察及淋巴結(jié)活檢等

五.治療

1、一般治療：營(yíng)養(yǎng)

休息

環(huán)境

避免傳染病

2.抗結(jié)核治療（化療):

治療目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌，

防止血行播散.

治療原則：早期,適量,聯(lián)合

規(guī)律,全程,分段

常用抗結(jié)核藥
殺菌藥:
１.全殺菌藥：異（INH),利(RFP)，對(duì)細(xì)胞內(nèi)
   外處于生長(zhǎng)繁殖期的細(xì)菌和干酪病灶
   內(nèi)代謝緩慢的細(xì)菌均有殺滅作用.
2.半殺菌藥：鏈霉素（SM)：在堿性環(huán)境中
   起作用.吡嗪酰胺（PZA)：在酸性環(huán)境
   中起作用.
抑菌藥：乙胺丁醇（EMB)：延遲耐藥性。
乙硫異煙胺（ETH)：

治療方案：

1.標(biāo)準(zhǔn)療法：用于無(wú)明顯自覺(jué)癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核用INH,RFP 或 EMB 9-12個(gè)月

2.兩階段療法：用于活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核，急性粟粒性肺結(jié)核，結(jié)腦。

強(qiáng)化治療：用3-4種殺菌藥。長(zhǎng)：3-4月。短：2月

INH：10-20 mg/kg / 日 RFP：10-15mg/kg/日

PZA ：20-30 mg/kg / 日 SM ：15-20mg/kg /日

鞏固治療：2種藥，殺滅持續(xù)存在的細(xì)菌，防止

復(fù)發(fā) .( 療程: 12-18個(gè)月，短程: 4個(gè)月.)

3.短程療法：重大進(jìn)展，1995年WHO推薦

DOTS(直接督導(dǎo)治療加短程化療)

機(jī)制：快速殺滅體內(nèi)處于不同繁殖速度的細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌群,使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久陰性，且病變吸收消散快,遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少。

常用：2HRZ/4HR 2SHRZ/4HR

2EHRZ/4HR

DOTS——即直接面視下短程督導(dǎo)化療，對(duì)病人來(lái)說(shuō)，就是每次服藥都要在醫(yī)護(hù)人員的直接觀察下進(jìn)行。

DOTS是一種策略，它包括；給病人提供最有效的藥物，醫(yī)生“送藥到手，看服到口，服下再走”，病人堅(jiān)持“定期隨防，定期取藥，定期查痰”，確保按規(guī)定服藥，直至痊愈。

小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的指標(biāo)：

1.PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性

2.未接種卡介苗且＜3歲,尤其是＜1

歲嬰兒PPD試驗(yàn)陽(yáng)性者;

3.發(fā)熱及有結(jié)核中毒癥狀;

4.排出物中找到結(jié)核菌;

5.胸部X線檢查示活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核改變者;

6.血沉加快而無(wú)其他原因解釋者;

7.纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變者

結(jié)核性腦膜炎

tuberculous meningitis

一、概述、

在結(jié)核原發(fā)感染后一年內(nèi)發(fā)生，尤其初染結(jié)核3-6月最易發(fā)生，3歲內(nèi)嬰幼兒占60%，早期診斷和合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。

二.病因、發(fā)病機(jī)理

1、全身粟粒性結(jié)核病的一部分，通過(guò)血行播散，加之?huà)胗變褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，血腦屏障功能差，免疫功能低下。

2、腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰入蛛網(wǎng)膜下腔和腦脊液。

3、極少數(shù)見(jiàn)于脊椎，顱骨或中耳與乳突的結(jié)核病灶直接蔓延。

三、病理

① 腦膜病變：彌漫充血，水腫，炎性滲出，形成結(jié)核結(jié)節(jié)；大量炎性滲出物聚集；

② 顱神經(jīng)損害：炎性滲出物包繞顱神經(jīng)，導(dǎo)致II,III,IV,VI,VII對(duì)顱神經(jīng)障礙的癥狀。

③腦部血管病變：早期為急性動(dòng)脈炎，
晚期為栓塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎；

④腦實(shí)質(zhì)，室管膜，脈絡(luò)叢，脊髓膜，
脊髓，脊神經(jīng)根被炎性滲出物包圍，

出現(xiàn)截癱或盆腔功能障礙。

四、臨床表現(xiàn)

起病緩慢，以下為未經(jīng)治療的自然發(fā)展，分三期：

1、早期（前驅(qū)期):歷時(shí)1-2周

性格改變是特征。如少言、懶動(dòng)、煩躁、易怒。

有結(jié)核中毒癥狀，年長(zhǎng)兒述頭痛，

小嬰兒表現(xiàn)皺眉，凝視，嗜睡等。

2、中期（腦膜刺激期):歷時(shí)1-2周

① 顱內(nèi)高壓：頭痛，噴射性嘔吐，煩躁或嗜睡，驚厥等。體檢：腦膜刺激征，小嬰兒前囟膨隆，顱縫裂開(kāi)。

② 顱神經(jīng)障礙：面癱等。腦炎體征：定向障礙，運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言障礙。眼底檢查視乳頭水腫，視神經(jīng)炎，脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。

3、晚期（昏迷期)歷時(shí)1-3周

上述癥狀加重，頻繁驚厥，意識(shí)朦朧，進(jìn)入昏迷，出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，終因顱內(nèi)高壓，腦疝死亡。

不典型性結(jié)腦占6.2%，有如下六個(gè)特點(diǎn)：

1.起病急，進(jìn)展快，以驚厥為首發(fā)癥狀；

2.早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害：舞蹈癥或精神礙；

3.早期出現(xiàn)腦血管損害，肢體癱瘓；

4.腦結(jié)核瘤類(lèi)似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)，

5.顱外表現(xiàn)極重，掩蓋腦膜炎癥狀；

6.治療過(guò)程中發(fā)生結(jié)腦表現(xiàn)為頓挫型。

根據(jù)結(jié)腦的病理、病情、臨床分四型：

1.漿液型：滲出物局限腦底，腦膜刺激征及顱神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液變化輕微。

2.腦底腦膜炎型：最常見(jiàn)的一型，滲出物較彌漫，炎性病變主要位于腦底。有明顯的腦膜刺激征、顱內(nèi)高壓及顱神經(jīng)障礙。但沒(méi)有腦局灶性癥狀。腦脊液呈典型結(jié)腦改變。

3.腦膜腦炎型：腦膜和腦實(shí)質(zhì)均受累。腦血管變化明顯，可出現(xiàn)腦局灶癥狀。腦脊液改變較輕，恢復(fù)快。此型病程長(zhǎng)，預(yù)后差。

4.脊髓型：炎癥蔓延至脊髓膜或脊髓，腦及腦膜癥狀明顯外，可出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根障礙。腦脊液呈黃色，有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。病程長(zhǎng)。

五，診斷

最可靠診斷依據(jù)是從腦脊液中查見(jiàn)結(jié)核桿菌。

(一)病史

1、結(jié)核接觸史：63%有，尤其家中開(kāi)放性結(jié)核

2、卡介苗接種史 92%未接種卡介苗

3、既往結(jié)核病史

4、近期急性傳染病史為結(jié)核惡化的誘因。

(二)臨床表現(xiàn)

(三)腦脊液檢查

(四)放射檢查

85%的結(jié)腦患兒有結(jié)核病變，絕大多數(shù)為活動(dòng)性，呈粟粒型結(jié)核者占48%，胸片證明有血行播散性結(jié)核對(duì)診斷有意義。

(五) 腦 CT 或磁共振（MRI)掃描

晚期出現(xiàn)基底節(jié)陰影增強(qiáng)，腦池密度增高、模糊、鈣化、腦室擴(kuò)大、腦水腫或腦梗塞。

(六) PPD試驗(yàn)：陽(yáng)性有意義，50%的患兒陰性。

六.鑒別診斷

（一)化腦：除結(jié)核接觸史、結(jié)素反應(yīng)及肺部X線檢查外，重要的是腦脊液檢查
及細(xì)菌學(xué)檢查。

（二)病腦：

（三)隱球菌腦膜炎：

起病更慢，病程更長(zhǎng)，多長(zhǎng)期使用廣譜抗生素或免疫抑制劑，初期癥狀不明顯，以顱內(nèi)高壓為主，頭痛劇烈，與腦膜其他表現(xiàn)不平行，有視力障礙和視乳頭水腫。腦脊液呈蛋白細(xì)胞分離，糖顯著降低，墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮菌體，PPD 試驗(yàn)陰性。

七.治療

兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：抗結(jié)核

降顱壓

（一)、一般治療：

營(yíng)養(yǎng)，休息，環(huán)境，

避免傳染病.

(二)抗結(jié)核治療：

1.強(qiáng)化治療階段：
INH 15 ~25mg/kg /日； RFP 10 ~15mg/kg /日 ;
PZA 10 ~15mg/kg/日； SM 15~20mg/kg/日
總療程：3-4月。

2.鞏固治療階段：INH RFP EMB

總療程大于12個(gè)月或腦脊液恢復(fù)正常
后繼續(xù)治療6個(gè)月。

(三)降顱壓治療：

由于腦室炎癥刺激，腦脊液分泌增多，壓力增高，加之大量炎性滲出物和肉芽充填，使腦脊液循環(huán)通路受阻產(chǎn)生腦積水，顱內(nèi)高壓。