外科學-授課教案普通外科:門脈高壓癥及消化道大出血

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外科學:授課教案普通外科門脈高壓癥及消化道大出血:第　2　次課　　　　　　　　　　　　　　　　　　　授課時間：年月日課程名稱外科學年級2004級專業(yè)、層次臨床醫(yī)學麻醉授課教師夏先明職稱教授課型(大、小)大學時3授課題目（章、節(jié)) 門脈高壓癥及消化道大出血教材名稱外科學、衛(wèi)生部規(guī)劃教材作　　者吳在德出版社人民衛(wèi)生出版社主要參考書（注明頁數(shù))現(xiàn)代腹部外科學目的與要求：1、熟悉門脈高壓癥的病因、病理和臨床表現(xiàn)；上消化道大出血的輔助檢查方法。2、

第　2　次課　　　　　　　　　　　　　　　　　　　授課時間：年月日

課程名稱	外科學					年級	2004級	專業(yè)、層次	臨床醫(yī)學麻醉
授課教師	夏先明		職稱	教授		課型(大、小)		大	學時	3
授課題目（章、節(jié)) 門脈高壓癥及消化道大出血
教材名稱		外科學、衛(wèi)生部規(guī)劃教材
作　　者		吳在德			出版社	人民衛(wèi)生出版社
主要參考書（注明頁數(shù))		現(xiàn)代腹部外科學
目的與要求： 1、熟悉門脈高壓癥的病因、病理和臨床表現(xiàn)；上消化道大出血的輔助檢查方法。 2、掌握門脈高壓癥的診斷和治療原則；上消化道大出血的處理原則。
教學內(nèi)容與時間安排、教學方法：教學內(nèi)容： 1、門靜脈的解剖概要，門脈高壓癥的病因、病理，臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 2、上消化道大出血的常見病因。上消化道大出血的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和處理原則。時間安排：門脈高壓癥2學時，上消化道大出血1學時。教學方法：講授。
教學重點及如何突出重點、難點及如何突破難點：教學重點與突出重點： 1、門脈高壓癥的診斷和治療。 2、上消化道大出血的常用診斷方法和處理原則。強調(diào)門脈高壓癥的診斷和治療原則，以及上消化道大出血的處理原則。教學難點及突破難點：門脈高壓癥手術(shù)方式的選擇。通過強調(diào)分流術(shù)和斷流術(shù)的優(yōu)缺點，使學生領(lǐng)會如何選擇手術(shù)方式。
教研室審閱意見：教研室主任簽名：年月日

基　　本　　內(nèi)　　容

課堂設(shè)計和時間安排

門靜脈高壓癥(Portal hypertension)

門靜脈高壓癥是由于門靜脈系統(tǒng)的血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力升高所致。臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張、嘔血、黑便、腹水等。具有上述癥狀的疾病，叫做“門靜脈高壓癥”。

一、解剖概要

門靜脈是由腸系膜上V和脾V匯合而成，20~40%的門靜脈血流量是由脾V而來。門V在解剖上有三個特點：

1、門靜脈無靜脈瓣

2、門V的兩端均為毛細血管網(wǎng)，一端為胃腸、脾、胰的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝血竇。

3、門V與腔V存在四個交通支

A、胃底、食管下段交通支

B、直腸下段、肛管交通支

C、前腹壁交通支

D、腹膜后交通支

在四個交通支中，最主要的是胃底，食管下段交通支。

二、病因及分類

根據(jù)門靜脈血流梗阻因素所在部位，門V高壓癥一般可以分為：

1、肝上型：發(fā)生于主要肝V流出道的阻塞，包括下腔V的阻塞，最有代表性的是Budd-chiari綜合征。

2、肝內(nèi)型：是最常見的，常為肝硬變所引起，其中最常見的是肝炎后肝硬變和血吸蟲病性肝病。

3、肝外型：指發(fā)生于門V主干及其主要屬支的血栓形成或其它原因引起的梗阻，肝內(nèi)型門靜脈高壓癥的分類：

（1)竇前性：血吸蟲性肝病，先天性肝纖維化，肝內(nèi)門V纖維化。

（2)肝竇及竇后性：肝炎后性肝硬變，膽汁性肝硬變等。

肝內(nèi)型門脈高壓癥，肝臟多有廣泛的病變，病人的臨床表現(xiàn)突出地反映在肝臟的損害程度上，而病情的預(yù)后也往往取決于肝臟的代償程度。

三、病理機理：

肝炎后肝硬變引起的門V高壓癥，首先是因為：肝小葉內(nèi)發(fā)生纖維組織增生和肝細胞再生；增生的纖維索和再生的肝細胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝血竇，使門靜脈的血流受阻，門V的壓力也隨之升高。其次是因為：位于匯管區(qū)的肝A分支和門V小分支之間的許多動靜脈交通支平時不開放，而在肝竇受壓和阻塞時大量開放，以致壓力高10倍的肝A血流直接注向壓力較低的門靜脈小分支，使門V壓力增加更明顯。

但血吸蟲病性肝硬變引起門脈高壓癥是由于血吸蟲卵直接沉積在門V小分支內(nèi)，使其管腔變窄，周圍發(fā)生肉芽腫反應(yīng)，以致血流受阻，門V壓力↑。

門V的正常壓力的波動范圍較大，一般在1.27~2.35kpa之間，平均為1.76kpa。當門V的壓力超過2.45kpa或高出下腔V壓15cm H2O以上時，即可診斷為門V高壓。門V高壓癥形成后，可以發(fā)生以下病理變化。

（一)脾大、脾功能亢進：門V血流受阻后，首先出現(xiàn)脾臟充血腫大——脾功能亢進（脾破壞血C→功能亢進)

（二)交通支擴張：胃底—食管下段交通支離門V主干最近，壓力差最大，因而經(jīng)受門V高壓的影響也最早，早顯著。胃底—食和下段V曲張后，易被粗糙的食物，胃酸返流腐濁所損傷，導(dǎo)致曲張靜脈破裂引起急性大出血。其它交通支也可以發(fā)生擴張。

（三)腹水：發(fā)生腹水的原因：

1、主要是肝功能減退，白蛋白合成障礙，血漿膠體滲透壓降低。

2、門V高壓形成后，門靜脈系統(tǒng)毛細血管的濾過壓增加，對形成腹水有一定影住院醫(yī)師響。

3、肝內(nèi)淋巴液回流不暢，大量淋巴液漏于腹腔形成腹水。

4、由于肝功能不足，醛固酮和抗利尿激素在肝臟內(nèi)的滅活減少，引起體內(nèi)水鈉潴留。

四、臨床表現(xiàn)

主要是脾大，脾功能亢進，嘔血或黑便；腹水，又叫門脈高壓三聯(lián)征。

（一)脾大、脾功能亢進表現(xiàn)為全血象下降并出現(xiàn)貧血。

（二)嘔血（或黑便)：曲張的食管—胃底靜脈一旦破裂立刻發(fā)生急性大出血。由于血小板減少及肝功能差，凝血酶原合成障礙，因而出血不易自止。有時可發(fā)生少量出血，表現(xiàn)為黑便。出血量>60毫升，可有黑便。

（三)腹水：腹水是肝功能損害的表現(xiàn)。

此外部份病人還有黃疸及腹壁靜脈曲張等。

五、診斷

根據(jù)病史（肝炎和血液病)和門脈高壓三聯(lián)征，一般情況下診斷并不困難，為了進一步明確診斷可作以下輔助檢查：

（一)實驗室檢查

血象檢查：全血減少。肝功能檢查，白蛋白降低，白/球比例倒置，凝血酶原時間延長。

（肝功能的Child分級)

（二)B超檢查：脾大、腹水

（三)食道吞鋇檢查：可見明顯的靜脈曲張，在食管充盈時可見曲張V呈蟲蝕狀的改變；在食管排空時，曲張V表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀陰影。

（四)纖維胃鏡檢查：可以證實食管胃底靜脈曲張，并了解曲張的程度，還可以排除胃部病變。

Child肝功能分級

肝功能狀況	Ａ	Ｂ	Ｃ
血清膽紅素(mg%)	<2.0	2.0~3.0	>3.0
血清白蛋白(g%)	>3.5	3.0~3.5	<3.0
腹水	無	易控制	難控制
神經(jīng)系統(tǒng)癥狀	無	輕微	重，可有昏迷
營養(yǎng)狀況	好	尚好	很差

六、治療

不論是何種類型或何種原因所致的門靜脈高壓癥，與外科有密切關(guān)系的，首先是上消化道大出血的治療，其次如大量腹水，雖然以前曾被作為手術(shù)治療的指征，但目前已有多種強有力的利尿劑的情況下，一般不需行外科處理。

急性上消化道大出血的治療：

門脈高壓癥急性上消化道大出血是一種極為嚴重的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，大約有1/3的食管靜脈曲張病人可發(fā)生上消化道大出血，其中50%以上的病人死于第一次大出血，所以治療和預(yù)防上消化道大出血，是門脈高壓癥最重要的問題。

對門脈高壓癥急性上消化道出血的治療有兩種情況，一是緊急處理；二是出血停止后的手術(shù)治療。

（一)緊急處理

1、一般性處理：補充血容量、輸血、糾酸、給O2等。

2、加壓素治療

A、作用機理：使微動脈收縮，降低門V血流量和降低肝V壓，也降低門靜脈壓。

B、用法：首次劑量為20單位溶于5% G.S　100ml，20分鐘內(nèi)滴完。接著便持續(xù)靜脈內(nèi)滴注，速率為0.2~0.4單位/分鐘（0.5)，若有效，在48小時內(nèi)逐步停藥。

應(yīng)用加壓素的有效率>80%。有冠心病者最好不用。

3、心得安

A、作用機理：心得安是心肌β受體阻滯劑，可使肝V壓，肝血流量，心率，心臟指數(shù)明顯降低，故對食管V曲張出血有治療和預(yù)防作用。

B、用法：40~360mg/日。

使用大劑量心得安長期治療時，應(yīng)注意避免突然停藥時出現(xiàn)再出血。

4、三腔二囊管的應(yīng)用

利用食管氣囊和胃氣囊壓迫止血。止血成功率 80%左右。使用時首先檢查有無漏氣，并涂上較多的液體石蠟，囑病人服下30~50ml液體石蠟，插入后，先向胃氣囊充氣150~200ml，食管氣囊充氣100~150ml�？捎�0.5kg的重物作牽引。三腔二囊管壓迫的時間為24~48h，一般不超過72小時。食管氣囊應(yīng)每隔6~8h放松5分鐘，以免粘膜長時間受壓而糜爛。在出血停止24~48小時后，可將兩上氣囊放松，再觀察24h，若無出血可撥出。

5、硬化劑治療

可用于急性出血時的止血和隨后的繼續(xù)治療。據(jù)統(tǒng)計，約80%的食管靜脈曲張出血來源于食管，賁門粘膜交界處以上1~2cm。此外是硬化劑注射的重要部位。

注射方法：常用的兩種：①曲張靜脈內(nèi)注射；②曲張靜脈旁注射。

6、急診手術(shù)治療

有一些病人經(jīng)內(nèi)科治療無效，為了搶救生命，仍可考慮急診手術(shù)治療（急診手術(shù)治療死亡率為50~70%)，爭取最簡單、最直接的手術(shù)止血。包括經(jīng)胸或經(jīng)腹食管或胃切開曲張靜脈縫扎術(shù)、胃底橫斷、食管下端賁門切除等。

（二)手術(shù)治療

上消化道大出血停止后，應(yīng)積極進行保肝和支持治療，肝功能達到child A、B級或Ⅰ、Ⅱ級，可進行手術(shù)治療。

手術(shù)方式：

門靜脈高壓癥的外科治療始終存在著兩種不同的觀點，即分流術(shù)和斷流術(shù)。

分流術(shù)的目的是使門V血流不經(jīng)肝臟而流入體靜脈系統(tǒng)，這類手術(shù)降低門V壓力效果好，術(shù)后再出血率低，但腦病的發(fā)生率高。

A、分流術(shù)：手術(shù)方式有

a. 門—腔靜脈分流；b.脾—腔靜脈分流；c.脾—腎靜脈分流；d.腸系膜上V—下腔V分流術(shù)。 e.經(jīng)頸內(nèi)V肝內(nèi)門體引流術(shù)。以上四種分流術(shù)雖然可以降低V壓力，但減少了門靜脈的向肝血流，對維護肝功能不利。因此，若能選擇性地降低食管胃底曲張靜脈的壓力，而又不影響門V的向肝血流，即近年提出的選擇性分流—warren氏手術(shù)。

B、斷流術(shù)

a.賁門周圍血管離斷術(shù)：手術(shù)切除脾臟，徹底結(jié)扎切斷胃近端1/3及賁門上的腹段食管6cm以上的所有血管，包括食管支，高位食管支，胃短靜脈，胃左A，胃網(wǎng)膜左A等。

b.橫斷術(shù)：包括食管下段橫斷術(shù)和胃底橫斷術(shù)。

腹水及肝性腦病的治療。

消化道大出血

上消化道大出血主要表現(xiàn)為嘔血或黑糞癥并有惡臭（血在腸道被分解)。上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道。但臨床所見，出血幾乎都發(fā)生在Treitz韌帶的近端，很少來自空腸上段。

上消化道大出血的常見原因

1.胃十二指腸潰瘍

2.門靜脈高壓癥

3.出血性胃炎（糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍)

4.胃癌出血

5.膽道出血

上消化道大出血的鑒別診斷

1.出血的速度和出血量的多少

2.不同部位出血具有不同特點

3.詳細詢問患者病史

4.仔細的體格檢查

5.實驗室化驗檢查

6.其他輔助檢查

1、出血的速度和出血量的多少

上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低則是次要的。

如果出血很急、量很多，既有嘔血，也有便血；由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短，嘔的血多為鮮血；由于腸蠕動過速，便血也相當鮮紅。

反之，出血較慢，量較少，則常出現(xiàn)黑糞癥，較少為嘔血；由于血液在胃腸道內(nèi)停滯時間較長，經(jīng)胃腸液的作用，嘔出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油樣或紫黑色。

2、不同部位出血具有不同特點

①食管或胃底出血（曲張靜脈破裂)，一般很急，一次出血量常達500～1OOOml，�？梢�休克。臨床主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少。而且，常在積極采用非手術(shù)療法的同時，短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血。

②胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性胃炎、胃癌)，雖也很急，但一次出血量一般不超過500ml，并發(fā)休克的較少。臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主。經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多能止血，但日后可再出血。

③球部以下出血（膽道出血)，出血量一般不多，一次為200～300ml；很少引起休克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時停止，但常呈周期性復(fù)發(fā)，間隔期一般為1～2周。

3、詳細詢問患者病吏

消化性潰瘍病人進食和服用制酸藥可緩解上腹部疼痛，或過去曾經(jīng)內(nèi)鏡或x線檢查證明有胃十二指腸潰瘍；

肝硬化、門靜脈高壓癥病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸蟲病史，或過去曾經(jīng)x線或內(nèi)鏡檢查有食管靜脈曲張；

進行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤；

出血性胃炎常有服用破壞胃粘膜屏障和損傷胃粘膜的藥物，如阿司匹林等非甾體類和固醇類藥物史，也易發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重度感染和休克等應(yīng)激狀態(tài)時。

4、仔細的體格檢查

體檢時應(yīng)包括仔細地檢查鼻咽部，以排除來自鼻咽部咽下的血液。

如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂出血。

肝內(nèi)膽道出血多有類似膽絞痛的劇烈上腹部疼痛的前驅(qū)癥狀，右上腹多有不同程度的壓痛，甚至可觸及腫大的膽囊。

感染性膽道出血，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，這些癥狀綜合在一起，就能明確診斷。

5、實驗室化驗檢查

血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血細胞比容、嗜中性粒細胞計數(shù)；

肝功能試驗（膽紅素、堿性磷酸酶、清蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶)；

凝血功能（血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、部分凝血活酶時間)；

血液生化（血尿素氮；血尿素氮/血肌酐比值大于25:1，可能提示出血來自上消化道)。3/4的上消化道大出血病人，數(shù)小時后血中尿素氮�？缮�>11.9mmoI/L，可能與血液在消化道中分解產(chǎn)物吸收和低血壓引起尿素氮清除率下降有關(guān)。氮質(zhì)血癥不僅與上消化道出血量有關(guān)，也與腎功能損害嚴重程度有關(guān)。

6、其他輔助檢查

1.鼻胃管或三腔管檢查

2.纖維胃十二指腸鏡檢查

3.選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影

4.X線鋇餐檢查

5.核素檢查

上消化道大出血的處理原則

1.一般緊急措施：臨床表現(xiàn)有低血容量休克時，應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達上腔靜脈之途徑，以便監(jiān)測中心靜脈壓。先滴注平衡鹽溶液及血漿代用品，同時進行血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或袋裝紅細胞。留置導(dǎo)尿管觀察每小時尿量。每15～30分鐘測定血壓、脈率，結(jié)合對出血量和出血特點以及尿量的觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測，可作為補液、輸血速度和量較可靠的指標。

如果在45～60分鐘內(nèi)輸入平衡鹽液1500～2OOOml后血壓、脈率仍不穩(wěn)定，說明失血量很大或繼續(xù)出血。此時，除繼續(xù)用電解質(zhì)溶液外，還應(yīng)輸入膠體溶液（血漿代用品、全血、血漿、5%白蛋白等)。臨床應(yīng)用的電解質(zhì)溶液與膠體溶液量的比例以3～4：1為宜。大量輸入平衡鹽溶液使血液稀釋，有利于改善微循環(huán)，但要維持血細胞比容不低于30%。

2.病因處理：

對于胃十二指腸潰瘍出血

治療消化性潰瘍出血的抑酸藥物包括H₂受體拮抗劑（法莫替丁)和質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、洛賽克等)。

也可以用冷鹽水反復(fù)洗胃，再用去甲腎上腺素8～12mg加生理鹽水lO0ml灌洗，也可注入凝血酶等止血藥物。

對于中等量的消化性潰瘍出血，可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝止血。

如果病人為慢性潰瘍，這種出血很難自止，經(jīng)過初步處理，待血壓、脈率有所恢復(fù)后，應(yīng)早期手術(shù)（胃大部切除術(shù))。

出血點縫扎、迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)，適用于年老體弱或有重要器官功能不全的病人。

十二指腸潰瘍位置很低，或潰瘍周圍有嚴重炎癥、瘢痕，切除有困難，可切開十二指腸球部前壁，用絲線縫扎潰瘍面的出血點，并在十二指腸上、下緣結(jié)扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈，再做潰瘍曠置的胃大部切除術(shù)。

對于門靜脈高壓癥引起的食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血

對于肝功能差的病人（有黃瘟、有嚴重腹水或處于肝昏迷的)應(yīng)積極采用三腔管壓迫止血或應(yīng)用纖維內(nèi)鏡作曲張靜脈結(jié)扎術(shù)或注射硬化劑（凝血酶、魚肝油酸納或14烷基硫酸納)，加用血管加壓素，生長抑素，維生素K1、凝血酶原復(fù)合物等藥物。

對于肝功能較好、沒有黃疸、沒有嚴重腹水的病人，則應(yīng)積極采取手術(shù)治療，手術(shù)方式為斷流術(shù)和分流術(shù)兩類。責門周圍血管離斷術(shù)適用于大部分門靜脈高壓有食管靜脈曲張的病人。

對于出血性胃炎