腹外疝（abdominalexternal hernia)
第一節(jié) 腹外疝的概述
概念：
疝：指任何臟器或組織離開原來部位，通過人體正常或不正常的薄弱點、缺損或孔隙進入另一個部位者，稱為疝。常見的有腦疝、腹外疝等。
腹外疝：指腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹壁的薄弱點或缺損向體表突出而成。是外科常見疾病，如腹股溝疝、股疝、臍疝、切口疝等。
腹內(nèi)疝：指腹內(nèi)臟器或組織不正常的進入原有的或因病變而形成的腹內(nèi)孔隙，如：食管裂孔疝。
病因：
1.腹壁強度降低
①腹內(nèi)某些組織穿出腹壁的部位，如精索、子宮圓韌帶通過的腹股溝管，臍血管通過的臍，股動靜脈通過的股管；
②腹壁發(fā)育不良，如腹白線；
③某些后天因素造成腹壁強度降低，如手術(shù)切口愈合不良，傷口感染，老年肥胖、肌肉萎縮等
2.腹內(nèi)壓力升高
①生理性 如妊娠、嬰兒啼哭、舉重等；
疝的病理解剖
典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。
1.疝環(huán)：亦稱疝門，指腹壁薄弱點或缺損處，是疝突出的門戶，臨床多以其部位命名。如腹股溝疝。
2.疝囊：指壁層腹膜經(jīng)疝門向外突出形成的囊袋。分為頸、體、底三部。
3.疝內(nèi)容物：指進入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，小腸最多見。
4.疝外被蓋：指疝囊以外的各層組織。
臨床類型
⒈易復(fù)性疝（reduciblehernia)：指疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝。在病人站立、行走、勞動或腹壓增高時突出，如在平臥、休息或用手向腹腔推送時，容易回納到腹腔內(nèi)者。臨床上大部分是易復(fù)性疝。
⒉難復(fù)性疝(irreducibiehernia)：疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納腹腔內(nèi)但并不引起嚴重癥狀者。
①招生簡章疝內(nèi)容物反復(fù)突出與疝囊頸部粘連
②腹壁缺損巨大不能阻擋
③滑動性疝，指因內(nèi)容物不斷進入疝囊時產(chǎn)生的下墜力量將囊頸上方的腹膜逐漸推向疝囊，尤其是髂窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合的很疏松，更易被推移以至盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，這種疝稱為滑動性疝。
⒊嵌頓性疝（incareratedhernia)：疝門較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因囊頸彈性回縮，又將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，稱為嵌頓性疝。此期可使腸壁靜脈回流受阻，囊內(nèi)可有積液，但及時解除嵌頓，病變腸管可恢復(fù)正常。
⒋絞窄性疝（strangulatedhernia)：嵌頓性疝不及時解除，腸管及其系膜受壓不斷加重，最后導(dǎo)致動脈血流完全阻斷，即為絞窄性疝。此時，腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，最后可導(dǎo)致壞死、感染等。
嵌頓性疝和絞窄性疝是一個病理過程的兩個階段，如其內(nèi)容物為腸管時，可同時出現(xiàn)急性腸梗阻的癥狀。
腸管壁疝（Richter疝)：嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為腸管壁疝。
Littre疝：如嵌頓的內(nèi)容物為小腸憩室（多為Meckel憩室)
逆行性嵌頓：嵌頓的腸管為幾個腸袢，或呈W形，各嵌頓腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內(nèi)，稱為逆行性嵌頓。腸管發(fā)生絞窄時不僅疝囊內(nèi)腸管可壞死，腹腔內(nèi)的中間腸袢也可壞死，有時疝囊內(nèi)腸管尚有存活，而腹腔內(nèi)腸管已壞死，手術(shù)中應(yīng)注意檢查。
第二節(jié) 腹股溝疝
一、概念
1.腹股溝疝：發(fā)生于腹股溝區(qū)的疝，稱為腹股溝疝。有兩種。
2.斜疝：疝囊經(jīng)過腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝淺環(huán)，并可進入陰囊者，稱為腹股溝斜疝。
3.直疝：疝囊經(jīng)過腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也不進入陰囊者，稱為腹股溝直疝。
其中斜疝多見，發(fā)病率占全部腹外疝的85%左右，占腹股溝疝的95%，男性多見，男、女之比為14～15∶1，以右側(cè)多見。
二、腹股溝區(qū)的解剖
（一)腹壁的解剖
1.皮膚、皮下組織、淺筋膜
2.腹外斜肌、腹外斜肌腱膜
3.腹內(nèi)斜肌和腹橫肌
4.腹橫筋膜
5.腹膜外脂肪及壁層腹膜
（二 )腹股溝管的解剖
腹股溝管位于腹前壁、腹股溝韌帶內(nèi)上方，大體相當于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙
成人長4-5厘米，有四壁、兩口。內(nèi)有精索、子宮圓韌帶通過。
（三)直疝三角（Hesselbach三角)有三邊。此處腹肌缺乏完整性，腹橫筋膜比周圍薄弱，故易形成疝。
病因：腹股溝斜疝有先天性及后天性
臨床表現(xiàn)：最突出的 表現(xiàn)就是腹股溝區(qū)腫塊，腫塊較大者有墜脹感，如發(fā)生嵌頓或絞窄時，可有疼痛。
腹股溝斜疝：
1.可復(fù)性疝：腹股溝區(qū)腫塊，容易回納，腫塊呈梨形或圓形，可降到陰囊或大陰唇，回納疝塊，觸及外環(huán)擴大，囑病人咳嗽有沖擊感，手壓腹股溝管內(nèi)環(huán)，站立咳嗽腫塊不再突出。
2.難復(fù)性疝：腹股溝區(qū)腫塊，多有墜脹感，且腫塊不能回納，如疝內(nèi)容物為腸管時可有消化不良的癥狀及便秘等。
3.嵌頓性疝：成人多發(fā)生于勞動、排便等腹壓升高時，兒童發(fā)生于劇烈哭鬧時后。腹股溝腫塊突然增大并伴有劇痛，腫塊緊張、硬、不能回納；如嵌頓內(nèi)容物為腸管時伴有機械性腸梗阻的癥狀。難于自行回納，需急癥處理。
4.絞窄性疝：癥狀重。除局部腫塊伴疼痛外，有腸管壞死、穿孔、感染等，嚴重者出現(xiàn)全身感染中毒癥狀。需及時處理
腹股溝直疝：多見于年老體弱者，在腹股溝內(nèi)側(cè)、恥骨結(jié)節(jié)外上方有一半球形腫塊，容易回納，不進入陰囊，很少發(fā)生嵌頓。
診斷：主要依靠臨床表現(xiàn)診斷，必要時應(yīng)用B超、CT。
腹股溝斜疝與直疝的鑒別要點
斜疝 直疝
發(fā)病年齡 青少年男性老年男性
疝出途徑 經(jīng)腹股溝管疝出 直疝三角
腫塊部位 陰囊或大陰唇 恥骨結(jié)節(jié)的外上方
腫塊外形 梨形、橢圓形，有蒂柄 半球形、基底寬大
外環(huán)指診 擴大 正常大小
壓迫內(nèi)環(huán) 腫塊不再突出 腫塊仍可突出
嵌頓機會 較多 較少
手術(shù)中見 疝囊與精索緊密，精索 精索位于疝囊前外方，疝
位于疝囊后方，疝環(huán)在 環(huán)位于腹壁下動脈內(nèi)側(cè)
腹壁下動脈外側(cè)。
診斷由于鑒別診斷
1.股疝
2.睪丸鞘膜積液
3.交通性鞘膜積液
4.精索鞘膜積液
5隱睪
6.急性腸梗阻
治療：
手術(shù)為主要的治療方法，少數(shù)也可試行非手術(shù)治療
（一)非手術(shù)治療
1.疝帶療法：主要適應(yīng)于1歲以內(nèi)的嬰幼兒，隨幼兒的生長腹壁逐漸加強；年老體弱或伴有其他嚴重疾病禁忌手術(shù)者。
但長期使用，注意疝內(nèi)容物粘連、嵌頓發(fā)生。
2.手法復(fù)位：嵌頓疝原則上應(yīng)急癥手術(shù)治療，少部分也可試行手法復(fù)位，但應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥。
（二)手術(shù)治療
是治療腹外疝的有效的方法，結(jié)扎、切除疝囊，加強、修補腹壁薄弱部位。
1.疝囊高位結(jié)扎懸吊術(shù)
適應(yīng)癥：
①嬰幼兒疝，因隨其生長腹壁逐漸加強，故單純高位結(jié)扎常能獲得滿意的療效。
②部分絞窄性疝，因絞窄多有腸壞死、感染，如同時行修補不易成功，故多采用單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)，加局部引流，待炎癥消退后擇期行疝修補術(shù)。
2.疝修補術(shù)：在疝囊高位結(jié)扎基礎(chǔ)上，利用鄰近健康組織行內(nèi)環(huán)和腹股溝管壁的修補。
① 內(nèi)環(huán)修補法 適應(yīng)于內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜松弛、薄弱者
②腹股溝管前壁修補（Ferguson法)適應(yīng)于腹橫筋膜無明顯缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例；方法是在疝囊高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上，在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，以消滅腹內(nèi)斜肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙。
③腹股溝管后壁修補 精索移位
Bassini法 疝囊高位結(jié)扎后，提起精索，在其后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，精索置于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。
無張力修補術(shù)：
3.無張力修補術(shù) 傳統(tǒng)的 疝修補都存在縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有疼痛、牽扯感和修補組織愈合差等缺點�，F(xiàn)代疝手術(shù)強調(diào)無張力修補。常采用合成纖維網(wǎng)作為修補材料，如滌綸網(wǎng)、尼龍網(wǎng)。
手術(shù)方法，分離疝囊后，將疝囊內(nèi)翻送入 腹腔，然后用合成纖維網(wǎng)制成一個圓柱形或花瓣形充填物，填充在疝的內(nèi)環(huán)處以填充疝環(huán)的缺損，在用一個合成纖維網(wǎng)片縫于腹股溝管后壁。
4.經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)
（三)嵌頓疝和絞窄性疝的處理原則
少數(shù)有適應(yīng)癥者可試行手法復(fù)位，絕大多數(shù)需急癥手術(shù)治療。
1.因病情較重，術(shù)前應(yīng)作好準備，補液糾正電解質(zhì)紊亂。
2.術(shù)中仔細檢查，正確判斷疝內(nèi)容物的活力（光澤、顏色、蠕動、動脈搏動等)，有無逆行性嵌頓。
3.如腸管失去活力，病人情況允許的前提下，行壞死腸段切除，一期吻合。如病人情況不payment-defi.com/shiti/允許，可將壞死腸管外置，并在近端切一小口，插入肛管，已解除梗阻，1～2周后，全身情況好轉(zhuǎn)，行腸切除腸吻合。
4.有逆行性嵌頓，注意檢查腹腔內(nèi)隱藏的腸管的活性。
第三節(jié) 股疝
概念：指疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝。其發(fā)病率約占腹外疝的5%左右，多見于中年女性，與妊娠腹內(nèi)壓升高有關(guān)。
股管的解剖：股管是腹股溝韌帶下內(nèi)側(cè)的漏斗型間隙，長1～1.5厘米，上寬下窄，內(nèi)有疏松的結(jié)締組織和淋巴結(jié)。上口為股環(huán)，前緣為腹股溝韌帶，后緣為恥骨疏韌帶，內(nèi)側(cè)緣為陷窩韌帶，外側(cè)緣為股靜脈。下口為卵圓窩。
病理解剖 腹壓升高時，腹腔內(nèi)臟經(jīng)股環(huán)進入股管形成股疝。因股環(huán)三面為韌帶，且股管上寬下窄，疝內(nèi)容物突出成角。故股疝是腹外疝中最易嵌頓者，高達60%，應(yīng)特別注意。
臨床表現(xiàn)
1.易復(fù)性疝腹股溝韌帶下卵圓窩處腫塊，多不大，久站局部脹痛，腫塊呈半球形，可回納，有時疝塊不能完全消失，為疝囊外脂肪堆積的緣故。肥胖者容易被忽視。
2.嵌頓性疝腫塊增大變硬、伴有疼痛。常常有明顯的機械性腸梗阻的表現(xiàn)。
診斷與鑒別診斷
1.腹股溝斜疝
2.腫大的淋巴結(jié)
3.大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大
4.髂腰部結(jié)核膿腫
5.脂肪瘤
治療：股疝一經(jīng)診斷應(yīng)手術(shù)治療，因股疝易發(fā)生嵌頓，嵌頓可迅速發(fā)展成為絞窄。
掌握內(nèi)容：
1.什么叫腹外疝？腹股溝斜疝、直疝？絞窄性疝、嵌頓性疝？Richter疝？逆行性嵌頓？股疝？
2.腹股溝直疝與斜疝的區(qū)別？常用的手術(shù)方法及適應(yīng)癥？
3.病歷分析
患者男性，28歲，右腹股溝部出現(xiàn)可復(fù)性包塊2年。突然右下腹痛伴嘔吐 1天，腹痛為陣發(fā)性加重。發(fā)病后無排便、排氣。檢查：全腹不脹，無腸型，右下腹肌緊張、壓痛，無反跳痛，腸鳴音稍亢進，偶可聞及氣過水聲。右腹股溝可捫及2×2×3cm、質(zhì)韌、壓痛的腫塊，局部皮膚正常。陰囊未見異常。
問：1.該患者可能診斷是：
A.腹股溝部淋巴結(jié)炎 B.腸管壁疝
C.難復(fù)性腹股溝斜疝 D.精索鞘膜積液
E.急性闌尾炎
2.應(yīng)采取那項處理措施：
A.手法復(fù)位后擇期手術(shù) B.觀察、暫不處理
C.緊急手術(shù)處理 D.熱敷、抗生素治療
患者男性，65歲，右腹股溝部內(nèi)側(cè)有一球形腫塊約2年。腫塊逐漸增大，影響勞動，站立時立即出現(xiàn)，平臥時自行消退。體檢：右側(cè)腹股溝部內(nèi)側(cè)及恥骨結(jié)節(jié)外上方有一球形腫塊，未進入陰囊，可用手回納，咳嗽時有膨脹性沖擊感覺，壓迫腹股溝韌帶中點上方時，仍可見腫塊突出。
問：該患者最大可能的診斷？
治療方法？
女性，45歲，主因陣發(fā)性腹痛逐漸加重伴惡心、嘔吐3天，檢查：輕度腹脹，時有腸型，全腹輕壓痛。左側(cè)大隱靜脈入股靜脈處突出一5cm直徑的半球型包塊，壓痛顯著，不活動，表面尚光滑，X線檢查：腹部可見多個氣液平面，最大可能是：
A.寒性膿腫繼發(fā)感染 B.急性淋巴結(jié)炎 C嵌頓性斜疝
D.嵌頓性股疝 E.淋巴肉瘤并發(fā)出血
