第三節(jié) 生殖道細(xì)胞學(xué)檢查
生殖道脫落細(xì)胞主要來自陰道上段和宮頸陰道部，也可來源于宮腔、輸卵管、卵巢及腹腔上皮。陰道上皮細(xì)胞受卵巢激素影響具有周期性變化，因此，檢查陰道脫落細(xì)胞可反映體內(nèi)激素水平，但一次涂片僅能反映當(dāng)時的卵巢功能，故必須連續(xù)觀察才能正確掌握卵巢的動態(tài)變化。此外，取自不同部位的脫落細(xì)胞，通過檢查可發(fā)現(xiàn)不同部位的腫瘤。
一、涂片種類及標(biāo)本采集
㈠陰道涂片
主要是了解卵巢功能。常用的標(biāo)本采取法有：
1．陰道側(cè)壁刮片
以陰道窺器擴(kuò)張陰道（窺器不要蘸潤滑油)用干燥木刮板在陰道側(cè)壁上1/3處輕輕刮取分泌物及細(xì)胞，以免混入深層細(xì)胞影響診斷，薄而均勻的涂于玻片上，置于95%乙醇內(nèi)固定。
2．棉簽采集
未婚婦女用卷緊的無菌棉簽先蘸生理鹽水濕潤，伸入陰道側(cè)壁上1/3處涂抹，取出棉簽，橫放玻片上向一個方向滾涂，置于95%乙醇內(nèi)固定。
㈠宮頸刮片
是篩查早期宮頸癌的重要方法。
1．宮頸刮板刮取法
取材應(yīng)在宮頸外口鱗柱狀上皮交接處，用干棉球輕輕拭凈表面黏液，以宮頸外口為圓心，用木制小腳刮板輕刮一周，避免損傷組織出血影響檢查結(jié)果。
2．宮頸雙取器取材法
將雙取器頂端的毛刷送入宮頸管內(nèi)，帶有毛刷的棱形架的斜面貼于宮頸外口表面，轉(zhuǎn)動一周，取出雙取器，將套管上移，棱形架和毛刷成一直線，在玻片上涂抹。使用宮頸雙取器可同時采取鱗柱狀上皮交接處及宮頸管上皮兩處的標(biāo)本。
㈡宮頸管吸片
為了解宮頸管內(nèi)情況，先將宮頸管表面分泌物拭凈，以吸管輕輕放入宮頸管口內(nèi)，吸取頸管分泌物，制成涂片；也可用浸濕的生理鹽水棉簽伸入宮頸管口內(nèi)，輕旋一周取出做涂片。
㈢宮腔吸片
疑有宮腔內(nèi)惡性病變者采用此法。先做婦科檢查，明確子宮大小及位置。常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸。將塑料管輕輕放入宮底部，上下左右移動吸取標(biāo)本并制成涂片。取出吸管時停止抽動，以免將宮頸管內(nèi)容物吸入。
㈣局部印片
用清潔玻片直接貼按病灶處做印片，經(jīng)固定、染色、鏡檢。細(xì)胞學(xué)染色方法有多種，常用的是巴氏染色法。此法既可用于檢查雌激素水平，又可查找癌細(xì)胞。
二、正常陰道脫落細(xì)胞的形態(tài)特征
㈠鱗狀上皮細(xì)胞
陰道及宮頸陰道部上皮細(xì)胞分為表層、中層及底層，其生長與成熟受卵巢雌激素影響。女性一生中不同時期及月經(jīng)周期中不同時間，各層細(xì)胞比例均不相同。細(xì)胞由底層向表層逐漸成熟。
鱗狀細(xì)胞的成熟過程是：細(xì)胞由小逐漸變大；細(xì)胞形態(tài)由圓變?yōu)橹坌�、多邊形；胞漿染色由藍(lán)染變?yōu)榉廴荆话麧{由厚變��；胞核由小變大，由疏松變?yōu)橹旅堋?/p>
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⑴內(nèi)底層細(xì)胞：圓形，大小為中性多核白細(xì)胞的4～5倍，胞漿幅緣約與胞核直徑相等，圓形核，巴氏染色胞漿藍(lán)染。卵巢功能正常時此種細(xì)胞不出現(xiàn)。
⑵外底層細(xì)胞：圓形，比內(nèi)底層細(xì)胞大，大小不一，約為中性多核白細(xì)胞的8～10倍，胞漿幅緣大于胞核直徑；巴氏染色呈淡藍(lán)色或淡綠色；核為圓形或橢圓形，染色質(zhì)細(xì)而疏松，核膜清楚。
2．中層細(xì)胞相當(dāng)于組織學(xué)的淺棘層，是由底層逐漸向表層發(fā)育的移行層。接近底層者細(xì)胞呈舟狀；接近表層者細(xì)胞大小與形狀接近表層細(xì)胞。胞漿巴氏染色淡藍(lán)；核為圓形或卵圓形，染色質(zhì)疏松為網(wǎng)狀。
3．表層細(xì)胞相當(dāng)于組織學(xué)的表層，細(xì)胞大，為多邊形，胞漿薄，透明；胞漿粉染或淡藍(lán)，核小固縮。核固縮是鱗狀細(xì)胞成熟的最后階段。
㈡柱狀上皮細(xì)胞
柱狀上皮細(xì)胞分為宮頸粘膜細(xì)胞及子宮內(nèi)膜細(xì)胞。
1．宮頸粘膜細(xì)胞有黏液細(xì)胞和帶纖毛細(xì)胞兩種。在宮頸刮片或?qū)m頸管吸片中均可見。
⑴黏液細(xì)胞呈高柱狀或立方狀，核在底部，呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)分布均勻，胞漿易分解而留下裸核。
⑵帶纖毛細(xì)胞呈立方狀或矮柱狀，帶有纖毛，核為圓形或卵圓形，位于細(xì)胞底部。
2．子宮內(nèi)膜細(xì)胞：為低柱狀，較宮頸粘膜細(xì)胞小，約為中性多核白細(xì)胞的1～3倍。核為圓形，核大小、形狀一致，多成堆出現(xiàn)，胞漿少，邊界不清。
三、陰道脫落細(xì)胞在內(nèi)分泌方面的應(yīng)用
陰道鱗狀上皮細(xì)胞的成熟程度與體內(nèi)雌激素成正比。雌激素水平越高，陰道上皮細(xì)胞分化越成熟。
㈠陰道脫落細(xì)胞成熟程度指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)
1．成熟指數(shù)（MI)
計數(shù)上陰道上皮3層細(xì)胞在總細(xì)胞計數(shù)中的百分率。按底層、中層、表層順序?qū)懗觯绲讓?、中層60、表層35，則MI應(yīng)寫成5/60/35。若雌激素水平增高，表層細(xì)胞百分率高，稱為右移；若雌激素水平低落，底層細(xì)胞百分率高，稱為左移；若中層細(xì)胞百分率高，稱為中移（也稱居中)；若3層細(xì)胞百分率相似，稱為展開（也稱分散型)。
2．成熟值（MV)
按上述方法計數(shù)涂片中各鱗狀上皮細(xì)胞，按下列公式計算得出數(shù)值。MV＝低層細(xì)胞×0＋中層細(xì)胞×0.5＋表層細(xì)胞×1。MV＜50表示雌激素水平低落。
㈡性激素對陰道脫落細(xì)胞的影響
1、雌激素水平低落
當(dāng)極度低落時，涂片中幾乎全部為底部細(xì)胞，陰道上皮嚴(yán)重萎縮。胞核較小、深染，見于老年婦女和卵巢切除者；中度低落，底層細(xì)胞占20～40%，并有白細(xì)胞和少量黏液。見于絕經(jīng)前及卵巢缺損者；輕度低落者，醫(yī)學(xué)三基底層細(xì)胞占20%以下。是雌激素維持陰道上皮正常厚度的最低水平。
2．雌激素的影響
有雌激素影響的涂片，基本上無底層細(xì)胞。輕度影響時，表層細(xì)胞占20%以下，白細(xì)胞少。見于經(jīng)后至排卵前或接受小劑量雌激素治療的患者；中度影響，表層細(xì)胞占20%～60%。見于排卵前期或接受中等劑量的雌激素治療；高度影響，表層細(xì)胞占60%以上。見于排卵期或接受大劑量雌激素治療的患者；當(dāng)表層細(xì)胞占90%以上，或持續(xù)在60%～70%，為雌激素過高的表現(xiàn)。見于卵巢顆粒細(xì)胞癌，子宮內(nèi)膜囊狀增生，子宮肌瘤，卵泡膜細(xì)胞癌等。
㈢性成熟期陰道脫落細(xì)胞的周期性變化
青春期之后，隨著卵巢發(fā)育成熟，陰道上皮細(xì)胞在月經(jīng)周期內(nèi)呈周期性變化。
1．行經(jīng)期
涂片中可見大量紅細(xì)胞及成團(tuán)脫落的子宮內(nèi)膜細(xì)胞，伴有白細(xì)胞和黏液。經(jīng)末期卵泡開始發(fā)育，雌激素輕度影響，表層前細(xì)胞增多。
2．卵泡期
周期第5～13天。卵泡發(fā)育至成熟，由于雌激素影響，表層前細(xì)胞發(fā)展為表層細(xì)胞并增多。陰道桿菌和黏液增多，白細(xì)胞和雜菌減少，背景較清晰。
3．排卵期
周期第14～16天。雌激素高度影響，全部為表層細(xì)胞。表層細(xì)胞占50～70%。涂片背景清晰，胞質(zhì)鮮艷多彩，可見大量陰道桿菌及蛋清樣黏液。
4．黃體期
周期第16～24天。受黃體影響，孕激素增多，表層細(xì)胞減少，主要是中層細(xì)胞。細(xì)胞聚集成堆，邊緣卷折，黏液變稠，白細(xì)胞和雜菌增多，陰道桿菌減少。
5．經(jīng)前期
周期第25～28天，黃體萎縮，雌、孕激素下降，可無表層細(xì)胞，涂片中上皮細(xì)胞破碎，聚集成堆，邊緣不清，易見裸核和碎屑，白細(xì)胞和雜菌大量出現(xiàn)，陰道桿菌裂解、黏液粘稠。
㈣妊娠期陰道脫落細(xì)胞的表現(xiàn)
妊娠期在高水平雌激素的作用后，孕激素引起尚未完全角化的表層細(xì)胞與中層細(xì)胞脫屑。同時有糖原沉積和陰道PH降低，使陰道抵抗外來感染的能力增強(qiáng)。
㈤陰道脫落細(xì)胞檢查的臨床應(yīng)用
可了解卵巢功能狀況和雌激素的水平，以指導(dǎo)閉經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血、不孕癥等疾病的診斷與治療。
1．閉經(jīng)
涂片檢查見有正常周期性變化，提示閉經(jīng)原因在子宮及其以下的部位。涂片中見中層和底層細(xì)胞，表層細(xì)胞及少或無，無周期性變化，若FSH升高，提示病變在卵巢（年輕婦女)。涂片表示不同程度雌激素低落，或雌激素輕度影響，而FSH、LH均低，提示閉經(jīng)原因在垂體或下丘腦。
2．功血
⑴無排卵性功血：一般涂片表現(xiàn)中、高度雌激素影響，但也有較長期處于低、中度雌激素影響。雌激素水平升高時MI右移顯著，當(dāng)雌激素水平下降時，出現(xiàn)陰道流血。
⑵有排卵性功血：涂片表現(xiàn)周期性變化，MI右移明顯，中期出現(xiàn)高度雌激素影響，但排卵后，細(xì)胞堆積和皺褶較差或持續(xù)時間短。
四、陰道細(xì)胞學(xué)在婦科腫瘤中的應(yīng)用
㈠癌細(xì)胞的特征主要表現(xiàn)在細(xì)胞核、細(xì)胞及細(xì)胞間關(guān)系的改變。
1．細(xì)胞核的改變
核增大，核漿比例失常，核大小不等，形態(tài)各異，核圓形、卵圓形，核深染且染色質(zhì)分布不均。呈顆粒粗或團(tuán)塊狀，因核分裂異常，可見雙核及多核。
2．細(xì)胞改變
細(xì)胞大小不等，形態(tài)各異，胞漿減少。
3．細(xì)胞間關(guān)系改變
癌細(xì)胞可單獨或成群出現(xiàn)，排列紊亂。早期癌涂片背景干凈清晰，晚期癌涂片背景較臟，見成片壞死細(xì)胞、紅細(xì)胞及白細(xì)胞等。
㈡陰道細(xì)胞涂片中癌細(xì)胞分類
⑴細(xì)胞核的改變：核增大且大小不一致，呈不規(guī)則圓形、卵圓形或畸形，核深染，核膜增厚，不規(guī)則，可見雙核或多核，甚至裸核。
⑵細(xì)胞漿的改變：胞漿量減少，染色為藍(lán)色、粉色或橘紅色；細(xì)胞變性時，胞漿可見空泡，或胞膜模糊，或為裸核；胞漿內(nèi)有時出現(xiàn)吞噬現(xiàn)象。
⑶細(xì)胞形態(tài)的改變：大多數(shù)癌細(xì)胞體積大，甚至比淺層細(xì)胞還大，稱為巨型瘤細(xì)胞；也有少數(shù)癌細(xì)胞較小，稱為小型癌細(xì)胞。癌細(xì)胞形態(tài)多異，可出現(xiàn)纖維狀、蝌蚪狀及其他畸形怪狀。
⑷細(xì)胞間關(guān)系的改變：癌細(xì)胞可以單個或成群出現(xiàn)，排列紊亂。早期癌涂片背景多清晰，潔凈；晚期癌則可見成片壞死細(xì)胞、紅細(xì)胞或多核白細(xì)胞。
2．宮頸腺癌
⑴高分化細(xì)胞：細(xì)胞增大，高柱狀，成群出現(xiàn)，邊界清楚，排列成花瓣狀或乳頭狀或為散在的單個細(xì)胞；胞漿藍(lán)染，有時可見空泡；核圓形或卵圓形，偏心，深染，常見巨大核仁；核膜增厚，染色質(zhì)粗。
⑵低分化細(xì)胞：細(xì)胞成團(tuán)脫落，排列紊亂，互相重疊；胞漿少，邊界不清楚，或融合成片；核大小不一致，深染，偏心，可見大核仁。
3．子宮內(nèi)膜腺癌
細(xì)胞較正常子宮內(nèi)膜細(xì)胞增大，邊界不清，胞漿少，細(xì)胞排列紊亂，有重疊，單個子宮內(nèi)膜腺癌細(xì)胞為圓形或卵圓形，高分化的腺癌細(xì)胞仍可保持其柱狀形態(tài)；胞漿藍(lán)染，可見小空泡，也可見到大空泡將核擠到一邊；核為卵圓型，單核，偶見雙核或多核，深染，染色質(zhì)分布不勻，顆粒粗，核偏心，多為小核仁。核的大小及核仁大小與數(shù)目多少，與癌細(xì)胞的分化程度有關(guān)。分化差的癌細(xì)胞核增大明顯，深染，并可見大核仁。
五、陰道細(xì)胞學(xué)診斷的報告形式
報告形式主要為分級診斷及描述性診斷兩種。
㈠分級診斷
我國多采用分級診斷。臨床常用巴氏5級分類法，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
Ⅰ級：正常。為正常陰道細(xì)胞的涂片。
Ⅱ級：炎癥。細(xì)胞核普遍增大，淡染或有雙核。有時炎癥改變較重，染色質(zhì)較多者，需要復(fù)查。
Ⅲ級：可疑癌。主要是核異質(zhì)，表現(xiàn)為核大深染，核形不規(guī)則或payment-defi.com/yishi/雙核。
Ⅳ級：高度可疑癌。細(xì)胞有惡性特征，但在涂片中數(shù)量較少。
Ⅴ級：癌。具有典型的惡性細(xì)胞特征且量多。
㈡描述性診斷
為了使宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)的診斷報告與組織病理學(xué)術(shù)語一致，使細(xì)胞學(xué)報告與臨床處理密切結(jié)合，1988年美國制定陰道細(xì)胞學(xué)TBS命名系統(tǒng)。國際癌癥協(xié)會于1991年對宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)的診斷報告正式采用了TBS分類法。近年我國也逐漸推廣TBS分類法。
TBS描述診斷的細(xì)胞病理學(xué)診斷報告中包括：為臨床醫(yī)師提供有關(guān)標(biāo)本（涂片)質(zhì)量的信息、病變的描述、細(xì)胞病理學(xué)診斷及處理的建議。
TBS描述診斷的主要內(nèi)容包括：
1．感染：有無真菌、細(xì)菌、原蟲、病毒等感染�？稍\斷滴蟲、念珠菌陰道炎；細(xì)菌性陰道��；衣原體感染；單純性皰疹病毒或巨細(xì)胞病毒感染；以及人乳頭瘤病毒（HPV)感染等。
2．反應(yīng)性和修復(fù)性改變：如炎癥（包括萎縮性陰道炎)或?qū)m內(nèi)節(jié)育器引起的上皮細(xì)胞反應(yīng)性改變，以及放療后的反應(yīng)性改變。
3．上皮細(xì)胞異常
⑴鱗狀上皮細(xì)胞異常：
①不典型鱗狀上皮細(xì)胞，性質(zhì)待定。
②低度鱗狀上皮內(nèi)病變：包括HPV感染；鱗狀上皮輕度不典型增生；宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅰ級。
③高度鱗狀上皮內(nèi)瘤樣變：包括鱗狀上皮中度和重度不典型增生及原位癌；宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅱ級和Ⅲ級。
④鱗狀上皮細(xì)胞癌。
⑵腺上皮細(xì)胞異常：
①絕經(jīng)后出現(xiàn)的良性子宮內(nèi)膜細(xì)胞。
②不典型腺上皮細(xì)胞，性質(zhì)待定。
③宮頸腺癌。
④子宮內(nèi)膜腺癌。
⑤宮外腺癌。
⑥腺癌，性質(zhì)及來源待定。
4．其他惡性腫瘤細(xì)胞
近年來，計算機(jī)輔助細(xì)胞檢測系統(tǒng)，利用電腦及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)軟件對涂片進(jìn)行自動掃描、讀片、自動篩查，最后由細(xì)胞學(xué)專職人員做出最后診斷。克服直接顯微鏡下讀片，視覺疲勞造成漏診。
