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3 討論
誤診誤治原因分析：(1)患者自身造成的誤診，疾病早期總認(rèn)為是“咽喉炎”、“支氣管炎”，未引起足夠的重視，直到癥狀加重才到醫(yī)院就診，服用消炎止咳藥，暫時(shí)緩解了癥狀，掩蓋了病情。(2)病史詢(xún)問(wèn)簡(jiǎn)單，不能認(rèn)真體檢，對(duì)既往的診斷盲目相信，有文獻(xiàn)報(bào)道，病史對(duì)于診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)60.0%～68.7%，接近耳鼻喉檢查，24h食管pH值監(jiān)測(cè)及胸部CT的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值[2]。在病因診斷過(guò)程中，詢(xún)問(wèn)病史非常重要，患者有無(wú)吸煙，有無(wú)口服血管緊張素抑制劑藥物，如有以上情況，囑患者暫時(shí)避免以上因素，如咳嗽好轉(zhuǎn)或者消失，可初步排除慢性咳嗽。其次詢(xún)問(wèn)咳嗽的規(guī)律變化，如有鼻后滴漏，咽癢伴有鼻炎;頻繁清嗓誘發(fā)咳嗽，則多為上氣道咳嗽綜合征。如有反流相關(guān)癥狀以及日間咳嗽為主，尤在進(jìn)食時(shí)或飽餐后咳嗽多為胃食管反流。如冷空氣、花粉等刺激引起咳嗽，以夜間咳嗽為主，則多為咳嗽變異性哮喘。嗜酸細(xì)胞性支氣管炎引起的咳嗽為慢性刺激性咳嗽，或咳少許粘痰，無(wú)明顯特異性。本組病例中2例支氣管結(jié)核患者咳嗽6個(gè)多月，多次行胸片檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，按“支氣管炎”給予抗炎治療，詳細(xì)追問(wèn)病史，該患者既往有肺結(jié)核病史10余年，處于穩(wěn)定期，可拓寬診斷思路，及早胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺不張，進(jìn)而行纖維支氣管鏡檢查，可獲得早期的診斷治療。本組病例中有3例ACEI咳嗽，有2例病例誤診長(zhǎng)達(dá)3年，患者均有“高血壓病”數(shù)年，一直在服用ACEI類(lèi)藥物，讓患者及時(shí)停用1～2周，即可緩解癥狀。(3)對(duì)慢性咳嗽的病因認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析，不能仔細(xì)分析各項(xiàng)檢查結(jié)果和不典型癥狀的相關(guān)性，診斷思路狹窄，慢性咳嗽不僅涉及呼吸系統(tǒng)，還與消化、耳鼻咽喉、神經(jīng)、心血管系統(tǒng)等多種疾病有關(guān)。如2例ACEI咳嗽�；颊叻磸�(fù)咳嗽2年余，以干咳為主，白天為甚，進(jìn)食后約30min咳嗽，胸片正常，到多家醫(yī)院均按“慢性支氣管炎”、“支原體肺炎”、“咽喉炎”治療，反復(fù)使用多種抗生素，咳嗽不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，沒(méi)有腹脹、噯氣等消化系統(tǒng)癥狀，進(jìn)食后引發(fā)咳嗽聯(lián)想起消化系統(tǒng)疾病引起，行24h食管pH值檢測(cè)陽(yáng)性，得以確診為“胃食管反流癥”，予以質(zhì)子泵抑制劑及胃動(dòng)力藥，癥狀緩解。臨床醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽的病因全面了解，熟悉其多系統(tǒng)表現(xiàn)的特點(diǎn)，盡量用一元論解釋多個(gè)癥狀，注意各系統(tǒng)疾病的鑒別診斷，防止先入為主的治療干擾。本組病例中有1例老年患者咳嗽長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月，最后經(jīng)纖支鏡確診為“支氣管肺癌”，老年人機(jī)體抵抗力差，黏膜上皮修復(fù)能力差，約5%左右的肺結(jié)核、肺癌等患者，單憑病史及X線胸片有時(shí)不能明確病因，需進(jìn)一步胸部CT、HRCT或纖支鏡檢查或一段時(shí)間觀察，方能明確診斷。(4)過(guò)度依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)性治療醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站payment-defi.com，有的慢性咳嗽患者沒(méi)有找到咳嗽診斷依據(jù)，而予以經(jīng)驗(yàn)性治療，基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者，經(jīng)驗(yàn)性治療有一定的盲目性，療效往往不如病因?qū)蛑委�。如果�?jīng)驗(yàn)性治療1～2周無(wú)效，應(yīng)轉(zhuǎn)至有條件醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查診斷。也有的患者因用藥劑量不足或治療時(shí)間不夠，造成療效誤判。另外，有的患者沒(méi)有做到密切隨訪，根據(jù)治療反應(yīng)隨時(shí)調(diào)整治療措施。尤其口服糖皮質(zhì)激素的患者，注意其不良反應(yīng)，特別是可能的潛在感染惡化和擴(kuò)散。(5)檢查設(shè)備缺乏，X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，高分辨率CT、纖維支氣管鏡、肺功能檢查在有的二級(jí)醫(yī)院還沒(méi)有開(kāi)展，有文獻(xiàn)報(bào)道，纖支鏡檢查對(duì)慢性咳嗽的診斷陽(yáng)性率為54%[3]。本組2例支氣管結(jié)核及1例肺癌患者均經(jīng)纖支鏡檢查而得以確診。誘導(dǎo)痰檢查、24h食管pH值檢測(cè)、咳嗽激發(fā)試驗(yàn)在基層醫(yī)院均不能開(kāi)展。(6)門(mén)診分科不細(xì)，缺少呼吸專(zhuān)科醫(yī)生，醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)慢性咳嗽的病因診斷程序不熟悉，很多社區(qū)醫(yī)院或基層醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽仍停留在“慢性咳嗽-慢性支氣管炎或咽喉炎-抗生素加鎮(zhèn)咳藥”的習(xí)慣性思維中�？傊�，慢性咳嗽的病因復(fù)雜，臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉慢性咳嗽的病因診斷療程，拓寬診斷思路，要有正確的思維方式，注意詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及選擇有的放矢檢查方法，把臨床資料和輔助檢查結(jié)果充分的結(jié)合起來(lái)，深入分析病史特征，提高慢性咳嗽的診斷水平，避免誤診誤治，減輕患者痛苦及負(fù)擔(dān)。
【參考文獻(xiàn)】
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2 朱麗，劉定義.53例慢性咳嗽臨床分析.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2009,35(1)：25-26.
3 唐亮.纖支鏡檢查對(duì)X線胸片及胸部CT正常慢性咳嗽患者的診斷價(jià)值.臨床肺科雜志，2007,12(3):260-261.
