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胸腔血腫伴大咯血1例麻醉體會

來源:本站原創(chuàng) 更新:2013-6-27 論文投稿平臺

麻醉科醫(yī)學(xué)論文-胸腔血腫伴大咯血1例麻醉體會

【關(guān)鍵詞】  咯血 胸腔血腫 麻醉 病例報告    

 患者,男,55歲,50Kg,因右側(cè)胸腔包塊20余年伴咯血半月入院。入院診斷右側(cè)胸腔包塊(血腫)伴咯血。術(shù)前訪視:ASAIII級,近半月來反復(fù)咯血,起初每日約200mL,近2d咯血量增至500mL/d,Hb80g/L、HCT20%、白蛋白24g/L。急診在全麻下行右側(cè)胸腔包塊清除術(shù)或右下肺葉切除術(shù)。    

患者入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通道,行橈動脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺,連續(xù)監(jiān)測血壓及中心靜脈壓,然后用微量泵靜脈注射0.01%硝酸甘油進(jìn)行控制性降壓,開始以1μg/(kg•min)滴速滴注硝酸甘油,此后逐漸增加滴速,控制10min左右,使滴速增加至3~5μg/(kg•min);颊哐獕合陆档交A(chǔ)血壓的70%,也就是收縮壓80mmHg左右,以后維持血壓在此水平,同時患者取向患側(cè)傾斜體位,發(fā)現(xiàn)患者咯血量有所減少,于是進(jìn)行常規(guī)快速靜脈誘導(dǎo),靜脈注入芬太尼0.1mg,氟派利多5mg,力蒙欣100mg,維庫溴銨6mg后,做手控呼吸,使氣道壓力低于10cmH20,邊面罩給氧邊吸引,插管時由助手壓迫患者環(huán)狀軟骨以防反流、誤吸。迅速插入37F雙腔氣管導(dǎo)管,套囊充氣隔離雙肺,對位良好接麻醉機控制呼吸。術(shù)前先分別吸引雙肺,從右側(cè)支氣管吸引出中量鮮血,而左側(cè)基本沒有鮮血吸出。術(shù)中采用異氟醚吸入復(fù)合異丙酚泵注,間斷推注芬太尼、維庫溴安維持麻醉,手術(shù)開始后健側(cè)肺通氣,在不影響手術(shù)的情況下,每隔1h左右改為雙肺通氣10min。術(shù)中控制性降壓,一直維持收縮壓在80mmHg左右,同時積極輸血、輸液,維持血容量穩(wěn)定。術(shù)中出血3500mL,右側(cè)氣管吸出血50mL,新鮮全血600mL,新鮮冰凍血漿600mL,聚明膠肽500mL,平衡液3000mL。手術(shù)方式為胸腔包塊切除+右下肺竇道修補術(shù),修補術(shù)后,右側(cè)導(dǎo)管吸引無血液,手術(shù)歷時4.5h。術(shù)畢患者清醒,呼吸與肌張力完全恢復(fù)后,清理呼吸道分泌物,拔除氣管導(dǎo)管,安全返回病房醫(yī)學(xué)全在.線payment-defi.com。    

討論     本例病人氣管咯血量大,用控制性降壓的方法控制咯血量,快速準(zhǔn)確地行雙肺隔離是麻醉的關(guān)鍵。本例患者麻醉風(fēng)險高,麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)快速,雙肺隔離要求良好,同時術(shù)中應(yīng)積極輸血輸液,糾正失血性休克,維持心、腦、腎等主要臟器的功能。術(shù)中應(yīng)常規(guī)檢測動脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度和血氣分析,術(shù)畢呼吸功能恢復(fù),循環(huán)穩(wěn)定,蘇醒完全后方可拔除氣管導(dǎo)管。    

 (1)硝酸甘油具有松弛平滑肌,以松弛血管平滑肌的作用最為明顯,能舒張全身動脈和靜脈,其中對毛細(xì)血管后靜脈的舒張作用較小動脈強。它通過使外周血管阻力減小及拮抗去甲腎上腺素及血管緊張素等產(chǎn)生降壓作用。本例顯示靜吸復(fù)合全麻下用微量泵靜脈滴注硝酸甘油控制降壓,一般給藥10μg/(kg•min)左右血壓可下降至基礎(chǔ)血壓的70%。停藥后血壓約9min即可恢復(fù)至基礎(chǔ)血壓,無血壓反跳現(xiàn)象。    

(2)所有咯血的病人都應(yīng)按照濕肺及飽胃處理,術(shù)前經(jīng)鼻插入粗胃管,準(zhǔn)備好吸引設(shè)備。插入雙腔支氣管導(dǎo)管使兩肺分隔,也為確定出血部位及術(shù)式選擇提供依據(jù),插管成功后,應(yīng)兩肺分開不斷吸引,徹底清除健側(cè)血液和分泌物,盡可能保護(hù)健肺不受污染。同時也可減少縱隔擺動對循環(huán)的干擾,還可充分顯露術(shù)野和保持術(shù)野的安靜,為手術(shù)進(jìn)行創(chuàng)造良好的條件,保證健側(cè)氣體交換。對于術(shù)前診斷明確的病人,插管時可采取向患側(cè)傾斜的體位,以防止血液流入健側(cè)。     (3)面罩給氧時應(yīng)保護(hù)患者自主呼吸,加壓給氧時壓力應(yīng)低于10cmH2O,并間斷吸引咽喉部血液,防止將血液擠壓至小氣管道不利吸引。

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