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另外，7例術(shù)前靜脈腎盂造影，核磁共振水成像或CT檢查顯示積水明顯（腎門向后，向內(nèi))。遂以同上方法切開皮膚皮下后，經(jīng)腹腔內(nèi)手術(shù)。無須探察梗阻的輸尿管。適當(dāng)游離自身輸尿管，近端結(jié)扎。注意保護(hù)輸尿管的血液供應(yīng)。以細(xì)針穿刺核實(shí)積水腎盂或輸尿管，就近與自體輸尿管遠(yuǎn)端端側(cè)吻合，吻合時使用3～5#可吸收腸線。以雙“丁”管作支架并內(nèi)引流。術(shù)中必要時旋轉(zhuǎn)手術(shù)臺一定角度以利手術(shù)操作。吻合口附近置乳膠管引流一根，另從皮膚穿孔或從切口引出。
2 結(jié)果
18例僅3例微創(chuàng)逆行插管成功，留置雙“丁”導(dǎo)管（1例1次留置2根雙“丁”)擴(kuò)張并內(nèi)引流3～6個月后拔除。3個月復(fù)查時見移植腎積水復(fù)發(fā)。遂再次逆行插管。1例重復(fù)置管2次，2例重復(fù)置管1次。2例腎積水治愈，腎功能良好。1例積水好轉(zhuǎn)，但因慢性移植物失功而切腎。膀胱翻瓣成形與移植腎盂或輸尿管再吻合術(shù)治療5例，膀胱輸尿管再吻合2例。這7例術(shù)中移植腎損傷術(shù)1例，術(shù)后傷口感染2例，尿漏2例，1例術(shù)后有返流性腎積水，慢性移植物失功2例。自體輸尿管與移植腎盂或輸尿管吻合7例，治療成功，無外科并發(fā)癥，慢性移植腎失功1例。
3 討論
腎移植術(shù)后腎積水這一術(shù)后常見并發(fā)癥，如不能及時和恰當(dāng)治療，可會引起移植腎功能的損傷甚至移植腎失功［1-3］。本組顯示最主要的病因是輸尿管膀胱吻合口梗阻，與文獻(xiàn)報道相同［1］。其次為輸尿管炎性疤痕粘連或輸尿管過長扭曲粘連。還可見精索或卵圓韌帶壓迫，輸尿管結(jié)石等原因。微創(chuàng)腎鏡或軟性膀胱鏡用以治療腎移植術(shù)后腎積水，可使一部分患者免受手術(shù)之苦，容易被患者接受［3］。遺憾的是腎移植術(shù)后腎積水大多是由于輸尿管機(jī)械性梗阻，往往由吻合口狹窄或炎性疤痕粘連或未切斷的精索或卵圓韌帶壓迫所致，大部分病例根本無法使用這些微創(chuàng)治療手段�；蛘咧霉芄Ｗ璨课粩U(kuò)張后仍反復(fù)復(fù)發(fā)。也有的在治療過程中損傷輸尿管仍不得不改為手術(shù)方法治療。本組17例僅3例微創(chuàng)逆行插管成功。因此，手術(shù)治療仍是最可靠最有效的方法。但是手術(shù)方法的選擇值得探討和研究。經(jīng)腹膜外膀胱翻瓣成形與移植腎盂輸尿管吻合術(shù)和輸尿管膀胱再吻合術(shù)，對移植腎干擾大，手術(shù)并發(fā)癥多，如傷口感染、尿漏、吻合口狹窄、輸尿管反流等，對移植腎長期預(yù)后并不理想。一些學(xué)者認(rèn)為自體輸尿管與積水的腎盂或輸尿管再吻合是經(jīng)腹手術(shù)，會引起腹腔并發(fā)癥增多，一旦腹腔內(nèi)尿瘺形成會引起嚴(yán)重后果，因此沒能大膽選擇此術(shù)后。有報道以自體輸尿管修復(fù)移植腎輸尿管并發(fā)癥取得滿意的臨床效果，認(rèn)為選擇自體腎盂輸尿管重建尿路是實(shí)用可行的。本組7例取得很好的治療效果，沒有1例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。經(jīng)腹自體輸尿管與移植腎盂輸尿管吻合術(shù)，最困難的一點(diǎn)就是尋找積水腎盂或輸尿管。因?yàn)楸窘M選擇的病例一般都是腎積水明顯，腎門偏向內(nèi)側(cè)或后側(cè)，在術(shù)中耐心尋找一般不難發(fā)現(xiàn)。根據(jù)影像資料判斷積水的腎盂輸尿管位置，以手指撫按，判斷腎動脈位置并避免損傷。以細(xì)針穿刺證實(shí)積水腎盂或輸尿管位置后，切一小口約0.5～0.8cm與自體輸尿管吻合。判斷好吻合口位置再游離自體輸尿管，不要過多游離。游離自體輸尿管時注意多保留輸尿管周圍組織及血管。吻合時，放置雙丁導(dǎo)管作支架，一端置于腎盂，一端置入膀胱。術(shù)后2～4周經(jīng)膀胱鏡取出。移植術(shù)后移植腎積水，應(yīng)先試行經(jīng)膀胱鏡等微創(chuàng)途徑置管擴(kuò)張及內(nèi)引流治療。如不能成功，則考慮外科手術(shù)治療。經(jīng)腹腔移植腎盂輸尿管與自體輸尿管再吻合術(shù)，對腎干擾小，術(shù)后并發(fā)癥少，可為開放手術(shù)治療移植腎積水的優(yōu)先選擇。但對腎門向外的移植腎積水，這種方法手術(shù)難度大，選擇這一術(shù)式并不適合。
【參考文獻(xiàn)】
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［3］ Schult M，Kuster J，Kliem V，et al. Native pyeloureterostomy after kidney transplantation：experience in 48 cases. Transplant Int，2000，13（5)：340
