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一、呼吸道合胞病毒病發(fā)機制
呼吸道合胞病毒為單股負(fù)鏈ＲNA病毒，屬副黏病毒科肺炎病毒屬，其基因組為非節(jié)段性單鏈ＲNA，由約15000個核苷酸組成，對11個蛋白編碼，其中跨膜蛋白2個，即介導(dǎo)胞膜傳入及融合的F蛋白和介導(dǎo)吸附的G蛋白是病毒保護性抗原。呼吸道合胞病毒主要通過此2種蛋白論.文.客.服.QQ，81995535，對機體加以誘導(dǎo)，促使細(xì)胞免疫和保護性抗體產(chǎn)生，引發(fā)輔助性T細(xì)胞1/2失去平衡，并可對系列細(xì)胞因子釋放，如白介素-4、白介素-13等，促使下呼吸道出現(xiàn)免疫性病理損傷。另外，呼吸道合胞病毒感染，對機體刺激，誘導(dǎo)哮喘因子產(chǎn)生，使變應(yīng)原所具有的致敏作用增強，對Th1、Th2反應(yīng)誘導(dǎo)，促使哮喘發(fā)作。同時，多項研究指出，在合胞病毒感染病發(fā)機制中，相關(guān)神經(jīng)免疫發(fā)生作用，即合胞病毒感染，可促上皮細(xì)胞、炎癥細(xì)胞對神經(jīng)生長因子(NGF)釋放，并使其受體表達呈增加顯示，進而對其受體(NK1)的表達和P物質(zhì)的產(chǎn)生予以刺激［4］。P物質(zhì)通過T細(xì)胞和NK1受體，對炎癥循環(huán)不斷激發(fā)。合胞病毒感染后，神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)發(fā)生相互作用，引發(fā)氣道高反應(yīng)性和炎癥，可能與合胞病毒感染在嬰幼兒發(fā)生后，易向兒童期哮喘發(fā)展相關(guān)［5-6］。
二、呼吸道合胞病毒感染防治要點
1．免疫治療方案:(1)主動免疫:①亞單位疫苗:有報道顯示，呼吸道合胞病毒的F、G蛋白屬其主要糖蛋白，此外，也為重要的中和抗原［7］。相關(guān)部門主要針對此2個蛋白，展開亞單位疫苗的開發(fā)，目前，從多種哺乳動物表達系統(tǒng)中，已對這2種蛋白疫苗分離純化。動物實驗顯示，上述蛋白疫苗可誘導(dǎo)Th2出現(xiàn)優(yōu)勢應(yīng)答，保護呼吸道合胞病毒感染［8-10］。在年齡較大的兒童中，有適度的免疫原性和較好的耐受性。②減毒活疫苗:此種疫苗，可對與自身感染時類似的免疫反應(yīng)產(chǎn)生，病情在野生病毒感染時無加重現(xiàn)象，可對機體局部和全身免疫反應(yīng)誘導(dǎo)。目前，冷傳代外殼蛋白-ＲSA研究最為成熟，分析其研制原理，為經(jīng)化學(xué)誘變后，促使較為穩(wěn)定的ＲSA活疫苗產(chǎn)生，在人體內(nèi)遺傳穩(wěn)定性較理想。有研究在幼兒中應(yīng)用其減毒株，得出免疫原性較強，但兒童中部門有輕微毒力作用出現(xiàn)，如鼻腔充血等，故需加強研究，對毒力更弱疫苗加以研發(fā)［11-12］。隨著醫(yī)療科技水平取得的巨大成就，基因重組技術(shù)的發(fā)展，為此種疫苗的研制提供了較好的條件，具廣闊的科研前景。(2)被動免疫防治:①ＲSV免疫球蛋白(ＲSV-IGIV)靜脈應(yīng)用:ＲSV-IGIV為保護性中和抗體論.文.客.服.QQ，81995535，含高濃度特異性抗ＲSV，可在合胞病毒感染的防治中應(yīng)用。以往研究表明，針對并發(fā)呼吸道合胞病毒感染的患兒，�。襍V-IGIV靜脈應(yīng)用，可使合胞病毒排毒明顯減少，促使臨床癥狀改善。但也有多中心、大規(guī)模研究指出，在呼吸道合胞病毒感染的高�；純褐袘�(yīng)用，在縮短住院時間、改善臨床癥狀方面，效果并不顯著。故針對高危患兒的作用，還需展開進一步的研究，以把握應(yīng)用指征。②DNA疫苗:編碼F、G和M2蛋白的DNA疫苗目前已成功構(gòu)建，有研究取DNA-F對免疫鼠肌注，誘導(dǎo)肺部IFN-γmＲNA高表達和高水平的中和抗體產(chǎn)生，并產(chǎn)生T淋巴細(xì)胞，具病毒特異性細(xì)胞毒性。此外，Th2應(yīng)答可經(jīng)DNA-F向Th1應(yīng)答轉(zhuǎn)化，對平衡的Th1/Th2誘導(dǎo)。目前此疫苗僅在動物實驗中應(yīng)用，是否成功，還需待相關(guān)研究結(jié)果。③帕利珠單克隆抗體:其為一種結(jié)合ＲSA-F蛋白A抗原決定基的單克隆抗體，可對病毒中合。經(jīng)美國食品和藥物管理并在1998年批準(zhǔn)，用于臨床實驗。針對高危患兒，靜脈注射和肌內(nèi)注射，耐受性較好，但價格較高，在臨床普及難度較大。
2．激素治療:臨床應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素，抗感染作用較為明確，可使氣道炎性物質(zhì)的釋放明顯減少，在哮喘治療中，目前臨床作用顯著。而呼吸道合胞病毒感染，其誘導(dǎo)的小兒在病毒、生理、臨床上的變化，與哮喘表現(xiàn)類似，且部分患兒未來有哮喘病發(fā)，故以往治療中，激素也可在小兒合胞病毒感染中應(yīng)用，但隨著研究的深入，目前應(yīng)用激素，持有較為謹(jǐn)慎的態(tài)度。多項前瞻性研究顯示，霧化吸入、口服、靜脈滴注等給藥方式，在病程縮短方面，無明顯差異。而在合胞病毒感染的患兒出院后，取激素應(yīng)用一定時間，可使喘息發(fā)作明顯減少［13-14］。此外，激素具免疫抑制等副作用，故美國兒科學(xué)會對常規(guī)應(yīng)用此藥物未推薦。但也有報道指出，針對急性喘息發(fā)作的患兒，若平喘、解痙效果不佳，可嘗試在短時間內(nèi)、少量應(yīng)用［15］。
3．抗病毒藥物應(yīng)用:(1)利巴韋林:其為強效的、廣譜的抗病毒藥物，藥效已被臨床證實，故在小兒呼吸道合胞病毒感染肺炎治療中，已被批準(zhǔn)應(yīng)用。分析此藥特性，屬核苷類合成抗病毒藥。有學(xué)者采用體外細(xì)胞培養(yǎng)試驗，結(jié)果示針對合胞病毒感染，利巴韋林可選擇性抑制，對其機制展開分析，可能通過在病毒基因組中結(jié)合，促使病毒基因發(fā)生致命突變，誘導(dǎo)抗病毒效應(yīng)產(chǎn)生。但臨床進一步研究顯示，在兒童呼吸道合胞病毒感染肺炎中，其療效并不明顯。同時，對患者和醫(yī)護人員，甚至有潛在毒性，故針對呼吸道合胞病毒感染肺炎，目前利巴韋林尚未推薦常規(guī)應(yīng)用，但在處理高危具嚴(yán)重感染的患兒時，此藥可嘗試使用。(2)IFN:IFN在1957年被發(fā)現(xiàn)后，多位學(xué)者認(rèn)為其廣譜抗病毒作用較為理想［16-17］。IFN入人體后，不直接殺傷病毒，而結(jié)合與敏感細(xì)胞表面分布的特異膜受體，誘導(dǎo)抗病毒蛋白產(chǎn)生，對蛋白質(zhì)的合成和細(xì)胞mＲNA傳遞阻滯，進而對細(xì)胞內(nèi)病毒的合成抑制。此外，其可使體內(nèi)IGIV生成增加，對巨噬細(xì)胞所具有的吞噬功能改善，使高淋巴細(xì)胞可發(fā)揮的自然殺傷能力提高，進而提升機體抗病毒水平，將病毒主動清除。有報道指出，在常規(guī)綜合方案展開治療的同時，取IFN加用，可明顯縮短咳嗽、干濕性啰音等癥狀消失時間［18］。但在小兒呼吸道合胞病毒感染的肺炎中應(yīng)用，尚缺乏長期觀察。
4．支氣管擴張劑應(yīng)用:針對異丙溴銨、β2受體阻滯劑等支氣管擴張劑論.文.客.服.QQ，81995535，也在臨床對小兒呼吸道合胞病毒感染的肺炎中應(yīng)用，其可使患兒憋喘癥狀緩解，特別是促使早產(chǎn)兒氣道反應(yīng)性改善，但也有研究顯示，其不能使住院時間有效縮短，且患兒氧飽和度無明顯提高，故針對小兒呼吸道合胞病毒感染肺炎治療，效果尚不肯定，需進一步擴大研究［19］。
5．高滲鹽水霧化吸入治療:小兒呼吸道合胞病毒感染性肺炎采用高滲鹽水霧化治療，通過使患兒呼吸道水腫減輕，對痰液稀釋，刺激咳嗽，達到促呼吸道分泌物排出的效果。有研究顯示，采用高滲鹽水霧化吸入治療的呼吸道合胞病毒感染患兒，明顯縮短了臨床好轉(zhuǎn)時間［20］。有研究對相關(guān)文獻檢索，結(jié)果示毛細(xì)支氣管炎采用3%高滲鹽水霧化吸入治療，可使住院時間、肺部啰音、喘息、咳嗽消失時間縮短，臨床嚴(yán)重度評分降低，但住院率無降低顯示。故針對呼吸道合胞病毒感染性肺炎，采用高滲鹽水霧化吸入治療，較為有效。
三、小結(jié)
針對小兒呼吸道合胞病毒感染性肺炎，目前臨床尚缺乏有效、安全的預(yù)防疫苗，但有較為廣闊的研究前景。而臨床治療時，仍為多種手段聯(lián)合的綜合方案。帕利珠單克隆抗體因其有效性、安全性已被廣泛認(rèn)同，但醫(yī)療費用較高，推廣受限。采用高滲鹽水霧化吸入治療，所取得的近期效果已被臨床證實，而支氣管擴張劑和激素應(yīng)用，可使臨床癥狀緩解，故臨床也有一定應(yīng)用范圍，但抗病毒藥效果尚不確定，需加大相關(guān)研究，以指導(dǎo)臨床。
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