4.根管擴大減壓 用硬膜剝離器輕輕將硬脊膜推向一側，找到神經根，沿此探查神經根管狹窄情況。如撥動神經根不移動，硬膜剝離器不能伸入，說明有狹窄。應用小薄棉片（浸生理鹽水)保護硬脊膜、牽向對側，用硬膜剝離器輕輕牽拉神經根，探查根管。加有上關節(jié)突向內、向前增生而致狹窄時，需用耳科的小乳突鑿或小薄扁平鑿將增生骨質呈片狀鑿除，最好用微型鉆磨去一層皮質下骨質，再揭去殘留的一層薄片皮質骨，可以安全地解除隱窩狹窄。再沿神經根向外下仔細鑿除根管后壁、前壁的增生，如椎弓根隨間盤狹窄而下移壓迫神經根時，也應將弓根下緣部分切除。肥厚的黃韌帶可造成根管的后壁增厚，應予徹底切凈。在退變性脊柱炎中的間盤膨出，可以是根管狹窄的原因之一，它可以從下后壓迫神經根，必要時須切除膨出部分而后作椎間植骨[圖2⑷]。此時神經根管得以充分擴大減壓，神經根可有相當?shù)囊苿映潭�。有時神經根與周圍組織有粘連時，術者可用硬膜剝離器細心分離。在整個手術中，助手要不斷用6℃～8℃生理鹽水作低溫沖洗，以保護神經根和馬尾，并不斷用吸引器吸凈，以保持潔凈的手術野。根管擴大后，如骨壁殘留有粗糙骨嵴，需用刮匙刮平；骨面如有滲血，可用骨蠟涂抹止血。
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| ⑷根管狹窄成因示意圖 | ⑸前方探查、減壓 |
| 圖1 腰椎椎管、根管擴大減壓術 | |
5.硬脊膜前方探查與減壓 椎管后方、側方及根管減壓后，神經根有了一定動度，即可將硬脊膜囊向中線牽開，探查硬脊膜前方。如有椎間盤突出或較大骨贅，應予切除[圖2 ⑸]。切除時盡量避開大靜脈，勿使出血。如發(fā)生出血，不可盲目鉗夾，一般經用明膠海綿加綿片壓迫若干分鐘即可止血。用細導尿管從椎管擴大區(qū)的硬脊膜外椎板下如能向近端和遠端插入5cm以上，表示兩端椎管已無狹窄，即可不必向上、下延長。
6.縫合 用生理鹽水沖洗傷口，清除骨屑，仔細探查有無殘留病變，充分止血。硬脊膜外覆蓋薄層游離脂肪片。取16號導尿管置于硬脊膜外，于切口旁另作小切口將導尿管引出皮外作負壓吸引。將骶棘肌、皮下組織及皮膚分層縫合，不留死腔。如上、下關節(jié)突都切除，脊柱將不穩(wěn)定，應作橫突間植骨或椎體間植骨融合術。
[術中注意事項]
1.如病變區(qū)狹窄嚴重，人路困難，可從未狹窄段先行椎板切除，顯露硬脊膜囊后，再逐步向病變區(qū)延伸手術。
2.術中如有椎管靜脈叢出血，切勿驚慌失措，切忌盲目堵塞壓迫止血，以免導致馬尾神經與神經根損傷。此時需用吸引器吸引出血處，術者與助手配合好，用硬膜剝離器或神經根拉鉤將硬脊膜與神經根牽開，顯露出血點，用雙根電凝止血或用止血纖維或明膠海綿緊壓出血點止血。
3.椎管擴大尤其是根管擴大術，要求術者有熟練的技巧，精細而正確的操作，既要達到擴大椎管、根管減壓的目的，又要減少不必要的骨質和關節(jié)突切除。要滿意完成手術，極重要的條件是必須要有一個清晰的術野，及時和細致的止血。
[術后處理]
1.臥硬板床，翻身時防止脊柱扭轉。
2.負壓吸引，48～72小時后，引流血少于20ml/日時即可拔除引流管。
3.應用抗生素與神經營養(yǎng)藥物。
4.脊柱穩(wěn)定的病例，3周后可起床；脊柱不穩(wěn)定已作植骨融合的病例，需12周后起床活動。
5.出院前應攝X線片及CT片復查。
