傷寒雜病:頭痛六經(jīng)分證

丁元慶  山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

　　一、六經(jīng)頭痛涵義辨析
　　
      1．與經(jīng)脈循行部位相關(guān)的頭痛。六經(jīng)頭痛指頭痛發(fā)生在該經(jīng)脈循行部位者，如，太陽頭痛、陽明頭痛、少陽頭痛、厥陰頭痛。
　　
      2．與六經(jīng)病病機相關(guān)的頭痛。六經(jīng)頭痛是指與六經(jīng)病相關(guān)的頭痛。如，太陽頭痛指傷寒太陽病頭痛，陽明頭痛指傷寒陽明病頭痛，等等�！短m室秘藏·頭痛門》所補出的太陰頭痛與少陰頭痛亦屬此類。
　　
      六經(jīng)頭痛不但包括外感頭痛，還應(yīng)包括內(nèi)傷頭痛。頭痛是極其復(fù)雜的病癥，不但在病因病機方面有外感內(nèi)傷之不同；就病位而言，可以涉及臟腑及其經(jīng)脈。顯然，對六經(jīng)頭痛從單一方面理解是不全面的。
　　
      3．三陰三陽六經(jīng)病病機與經(jīng)脈循行部位結(jié)合。如果將以上兩種認識結(jié)合起來，則更適應(yīng)臨床需要，這是本文對六經(jīng)頭痛范圍、屬性的界定�！独鋸]醫(yī)話·頭痛》：“頭痛屬太陽者，自腦后上至巔頂，其痛連項；屬陽明者，上連目珠，痛在前額；屬少陽者，上至兩角，痛在頭角。以太陽經(jīng)行身之后，陽明經(jīng)行身之側(cè)，厥陰之脈會于巔頂，故頭痛在巔頂。太陰、少陰二經(jīng)雖不上頭，然痰與氣逆壅于膈，頭上氣不得暢而亦痛。其辨之之法，六經(jīng)各有見癥�！泵鳌で鼐懊髟凇栋Y因脈治·頭痛論》中指出“傷寒門頭痛，皆是三陽經(jīng)表癥，今在雜病門，雖分外感內(nèi)傷，然三陽三陰，皆有頭痛�！�
　　
      任何疾病就其屬性而言不離陰陽虛實，不出五臟六腑十二經(jīng)脈，其病不屬外感即是內(nèi)傷。因此，將三陽三陰以及所屬的臟腑經(jīng)脈與外感內(nèi)傷的病因病機有機結(jié)合起來對頭痛進行辨證論治，既符合臨床亦切合實用。
　　
  臨證辨治頭痛的基本要素大約有三條：一是能明確病位，二是能確定病性，三是能明確致病邪氣的性質(zhì)。以六經(jīng)辨證論治頭痛完全可以滿足以上條件。

　　二、六經(jīng)辨證論治頭痛臨證舉要
　　

      （一)太陽頭痛
　　1．部位：太陽頭痛主要見于前額、巔頂、枕部疼痛連及項、背，或由項連肩。
　　通常所說的太陽頭痛以后頭部疼痛為主或連于項。《靈樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽之脈……是動則病沖頭痛，目似脫，項如拔，脊痛……”《冷廬醫(yī)話·頭痛》：“頭痛屬太陽者，自腦后上至巔頂，其痛連項……項強腰脊痛�！庇捎谧闾�陽膀胱經(jīng)脈循行所至，還可以發(fā)生頭側(cè)頭痛，如《丹溪心法十二經(jīng)見證》足太陽膀胱經(jīng)見證 “頭苦痛……頭兩邊痛……項似拔……”
　　2．病因病機：風寒、風熱外感常見，邪氣阻滯太陽經(jīng)脈；亦可見內(nèi)傷為病者。
　　3．屬性：外感內(nèi)傷皆可致病，但以內(nèi)傷為主；屬實者居多。
　　4．證治：①經(jīng)脈不利：頭痛以枕頸部為主，痛連巔頂、前額，或牽連頭側(cè)，或頸枕部拘緊或酸痛，連及顳額，或伴肩背不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦或緊。治法：疏利太陽經(jīng)脈，通絡(luò)止痛。方藥：葛根湯加天麻、川芎、姜黃、天南星、當歸。②瘀血證：頭痛項強，或痛連肩背手臂，經(jīng)久不已，頸部壓痛，舌質(zhì)暗或紫，或暗紅，苔薄白，脈弦細或細澀。治法：活血化瘀，疏經(jīng)通絡(luò)。方藥：葛根湯加當歸、紅花、丹參、羌活，或桂枝茯苓丸加味。③濕熱證：頭痛頭重，頸項不舒，胸滿惡心，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑或濡。治法：清熱化濕，疏經(jīng)通絡(luò)。方藥：麻黃連翹赤小豆湯加生薏苡仁、土茯苓等。④風寒證：頭痛起病較急，其痛如破，連及項背，惡風畏寒，遇風尤劇，口不渴，苔薄白，脈多浮緊。治法：疏風散寒，通絡(luò)止痛。方藥：麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、桂枝加葛根湯加味。⑤風熱證：頭痛而脹，甚則頭痛如裂，發(fā)熱或惡風，口渴欲飲，面紅目赤，便秘溲黃，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。治法：疏風清熱，通絡(luò)止痛。方藥：葛根湯去麻黃、桂枝，加桑葉、菊花、僵蠶、蟬蛻或升麻葛根湯、桑菊飲。或用選奇湯，《傷寒大白·頭痛》謂“此治太陽風熱頭痛之方。”⑥風濕證：頭痛如裹，肢體困重，胸悶納呆，小便不利，大便或溏，苔白膩，脈濡滑。治法：疏風通絡(luò)，化濕止痛。方用麻黃杏仁薏苡甘草湯、麻黃加術(shù)湯。
　　

（二)陽明頭痛
　　
      1．部位：頭痛部位以前額、面頰、眉棱骨常見，或痛連齒齦，或顏面疼痛。《傷寒大白·頭痛》：“陽明經(jīng)額前痛，痛連眼眶，脈洪而長……”
　　2．病因病機：外感多熱結(jié)或為寒凝；內(nèi)傷多積熱、濕熱、胃火、熱毒、酒毒。
　　3．屬性：實證為主。
　　4．證治：①陽明濕熱：頭痛身重，胸脘痞悶，溲赤閉澀，口中黏膩，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治法：清熱利濕，和中止痛。方藥：伴脘痞者用半夏瀉心湯；大便不爽者用葛根芩連湯加味。濕熱久結(jié)者用陳茶芽煎。②寒滯陽明經(jīng)脈：頭痛以前額、面頰為主，或見眉棱骨痛，遇風寒加重或誘發(fā)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦或緊。治法：疏風散寒，疏通陽明經(jīng)脈。方用選奇湯�！兜は�心法·眉眶痛》選奇方“治眉骨痛不可忍，大有效。”③陽明蘊熱上蒸：頭痛頭脹，心煩面赤，口干或渴，胃脘不適，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈滑。治法：清瀉胃熱，通絡(luò)止痛。方用白虎加白芷湯（《衛(wèi)生寶鑒》卷九)�；虬谆⒏鸶鶞�（知母、石膏、葛根、白芷�！秱�寒大白》)。熱病后期，熱傷氣陰，余熱未盡，頭痛口渴，氣短心煩，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈虛數(shù)，用竹葉石膏湯。④胃火上攻：顏面劇痛陣陣發(fā)作，其痛難忍，面赤灼熱，口干口臭，溲赤便結(jié)，或鼻塞涕黃黏濁，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。治法：清胃瀉火，通絡(luò)止痛。方藥：清胃散，重用升麻，加生石膏、知母、天麻、葛根、僵蠶。鼻塞涕黃黏濁，加白芷、蒲公英、敗醬草等。⑤陽明熱結(jié)氣壅：頭痛面赤，口干口渴，心煩口臭，大便閉結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃燥，脈滑數(shù)。治法：清胃瀉熱，降氣導濁。方用承氣湯類方或防風通圣丸。
　　

（三)少陽頭痛
　　
      1．部位：疼痛以頭側(cè)為主，可連及耳、目外眥�！秱�寒大白·頭痛》：“少陽經(jīng)頭角痛，痛引耳前后……”
　　2．病因病機：外感以風熱為主，風寒亦兼而有之；內(nèi)傷則多肝膽氣郁、化火或濕熱壅滯。
　　3．屬性：實證、熱證多見。
　　4．證治：①少陽郁熱（郁火)：頭痛以兩太陽穴為主，或連耳目，脹痛并見，或見眩暈，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。治法：疏利少陽，清散郁火。方藥：小柴胡湯去半夏、人參，加鉤藤、天麻、僵蠶、桑葉、菊花、連翹。②少陽氣郁：頭痛頭脹，痛在兩顳，時作時止，或游走不定，或痛連枕頸，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦或弦細。治法：和解少陽，疏郁散結(jié)。方用柴胡桂枝湯。③少陽熱結(jié)氣壅：頭痛脹痛，太陽穴尤甚，心煩口苦，大便不暢，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦或弦數(shù)。治法：疏解少陽，暢達氣機。方用大柴胡湯。④特殊頭痛——雷頭風：頭痛劇烈，發(fā)于耳上，痛處起核，不可觸近，入夜加重，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈弦有力。治法：疏利少陽，清熱利濕解毒。方藥：淸震湯加味。
　　

（四)太陰頭痛
　　
  1．部位：頭痛部位不定，或全頭痛，或局部疼痛�！鹅`樞·經(jīng)脈》：“脾足太陰之脈……入腹屬脾絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下……”。
　　2．病因病機：內(nèi)傷為主：常見飲食所傷、勞役無度、久病失血等；或因情志內(nèi)傷，肝木乘脾，運化失司，濕聚生痰。
　　3．屬性：虛實兼見，以虛為主。虛證多見氣血虧虛或清陽不升；實證則以痰濕、濕熱、痰熱、痰濁為主。
　　4．證治：①痰厥頭痛：頭痛昏蒙，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，舌胖大有齒痕，苔白膩，脈沉弦或沉滑。治法：健脾和中，化痰降濁。方藥：半夏白術(shù)天麻湯（《蘭室秘藏》)，或芎辛導痰湯（《奇效良方》)。痰郁化熱，痰熱上蒙之頭痛，用加味二陳湯（《醫(yī)方考》)。二陳湯為治療痰厥頭痛之基礎(chǔ)方，如《傷寒大白·頭痛》曰：“頑痰頭痛，胸滿惡心者，二陳湯加南星、海石”。即二陳湯加膽星、海浮石，名曰星石二陳湯。又以二陳湯加梔、連、膽星，名二陳梔連膽星湯，治“痰火上沖”之頭痛。②氣虛頭痛：頭痛而暈，心悸不寧，遇勞則重，自汗，氣短，畏風，神疲乏力，面色白光白，舌淡苔薄白，脈沉細而弱。治法：益氣健脾，升達清陽。方藥：順氣和中湯（《衛(wèi)生寶鑒》黃芪、人參、甘草、白術(shù)、陳皮、當歸、升麻、柴胡、細辛、蔓荊子、川芎)。③氣虛血瘀：枕部疼痛，經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，時輕時重，痛連項背，固著不移，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弱。治法：益氣升清，活血化瘀。方藥：清陽湯（《脾胃論》)。④氣虛絡(luò)痹：頭痛反復(fù)發(fā)作，日久不愈，時作時止，伴見頭目昏沉，精神疲憊，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。治法：益氣健脾，補虛通絡(luò)。方藥：黃芪桂枝五物湯（黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗)加當歸、葛根、黨參、仙靈脾、炙甘草。
　　

（五)少陰頭痛
　　
      1．部位：不定，以全頭痛多見。足之陰經(jīng)雖不行于頭，卻皆循于面，而“挾舌本”。如《靈樞·經(jīng)脈》說：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本……”。
　　2．病因病機：少陰精血不足，不能生髓充腦，則腦髓空虛；陽氣虧虛，既易感受寒邪，復(fù)不能溫養(yǎng)清竅。
　　3．屬性：以精血不足，陽氣虧虛為基本病機變化。
　　4．證治：①腎陰不足：頭痛眩暈，腰膝酸軟，耳鳴少寐，心煩失眠，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。治法：滋陰補腎。方藥：杞菊地黃丸加味，天麻、桑葉、黑芝麻。②腎精虧虛：頭痛而空，或兼眩暈，腰痛酸軟，神疲乏力，健忘頭昏，耳鳴少寐，舌淡紅，苔少，脈沉細無力。治法：補腎填精，生髓榮腦。方藥：加味左歸飲（《醫(yī)學從眾錄》，在左歸飲基礎(chǔ)上重用肉蓯蓉，少佐川芎、細辛)。③腎氣虧虛：頭痛而空，每兼眩暈，腰痛酸軟，神疲健忘，陽痿遺精，經(jīng)閉帶下，耳鳴少寐，舌淡紅，苔少，脈沉細無力。治法：補益腎氣，填精生髓。方用大補元煎加味。④腎陽不足：頭空痛，手足不溫，腰膝酸軟，精神疲憊，或見眩暈，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細無力。治法：溫補腎陽，益氣生精。方藥：右歸丸。⑤陽虛感寒：頭痛經(jīng)久不愈，時作時止，惡風畏寒，面白肢冷，舌質(zhì)淡胖，苔薄白潤，脈沉細。治法：溫陽補虛，散寒止痛。方藥：麻黃細辛附子湯加川芎、生姜。
　　

（六)厥陰頭痛
　　  
      1．部位：巔頂、顏面疼痛多見，或全頭痛，或頭痛部位不定。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥明之脈，起于大指叢毛之際，……上貫膈，布脅助，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔；其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)……”。《丹溪心法十二經(jīng)見證》足厥陰肝經(jīng)見證有“頭痛”。
　　2．病因病機：情志傷肝，導致氣郁、化火、氣滯血瘀，陽亢風動；或久病虛寒。
　　3．屬性：虛實兼見。
　　4．證治：①肝氣郁結(jié)：頭痛頭脹，痛無定處，情緒不寧，或見胸部滿悶，脅肋脹痛，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，舌淡紅，苔薄膩，脈弦。治法：疏肝解郁，利氣止痛。方藥：四逆散合香茗散（《魯府禁方》香附子、川芎、細茶。水煎溫服)加天麻、天南星、白蒺藜。②肝郁化火：頭脹頭痛，性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：疏肝解郁，清熱瀉火。方藥：白頭翁湯合梔子豉湯加天麻、川芎、僵蠶、白蒺藜、生白芍；傷陰則用白頭翁加甘草阿膠湯加枸杞、菊花。③氣滯血瘀：頭痛經(jīng)久不愈，痛處固定，性情急躁，失眠健忘，或胸脅疼痛，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀。治法：疏肝理氣，活血止痛。方藥：通竅活血湯加天麻、菊花、旋覆花、姜黃。④肝陽上亢：頭脹痛而眩，面紅面赤，心煩易怒，脅痛，夜眠不寧，口苦，舌紅苔薄黃，脈弦有力。治法：平肝潛陽，降逆止痛。方用天麻鉤藤飲或滋生青陽湯。⑤肝經(jīng)風火：顏面陣痛，面頰有燒灼感，痛連齒目，突發(fā)突止，作止無時，煩躁不安，耳鳴口苦，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉火，疏風止痛。方用羚羊角湯（羚羊角粉、蟬蛻、夏枯草、薄荷、生地、菊花、石決明、天麻、白頭翁)。⑥血虛頭痛：頭痛，或伴頭暈?zāi)垦�，脅痛，或驚惕不安，婦女月經(jīng)不調(diào)甚則閉經(jīng)，面色不華，舌質(zhì)淡，脈弦細或細澀。治法：養(yǎng)血柔肝，緩急止痛。方藥：加味四物湯合四神散（《丹溪心法·眉眶痛》“治婦人血風，眩暈頭痛”，用四神散。菊花、當歸、旋覆花、荊芥穗)，加天麻、僵蠶。血虛受寒用當歸四逆湯，寒甚用當歸四逆湯加吳茱萸生姜湯。⑦肝寒上犯：巔頂頭痛，干嘔，吐涎，甚則四肢厥冷，舌淡紅，苔白，脈弦。治法：暖肝散寒，溫經(jīng)止痛。首選吳茱萸湯。
　　

（七)雜類頭痛
　　
      《丹溪心法十二經(jīng)見證》手足陰陽經(jīng)合生見證：“頭頂痛，足太陽、手少陰”。
　　1．全頭痛：治從六經(jīng)合病著眼。
　　2．游走痛：從肝膽、少陽著眼，從風、氣著手。
　　3．頭痛休作有時：求之于少陽、厥陰。
　　4．證治：①氣血失和：頭痛頭暈，情緒不暢加重，伴見胸脅脹悶、心悸、惡心等癥狀，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細。治以疏調(diào)氣血，和暢氣機：柴胡桂枝湯（柴胡、桂枝、白芍、黨參、炙甘草、大棗、生姜)加香附、旋覆花、天麻等。②肝膽濕熱：頭痛頭脹，口苦口干，心煩易怒，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治以清利肝膽濕熱：龍膽瀉肝湯加味。