| 《傷寒論》關(guān)于脈診的原文共有146條，約占全文的1／3強(qiáng)。古本《傷寒論》中尚有“辨脈法” (34條)＊和“平脈法”(42條)兩篇脈法的專(zhuān)論，可見(jiàn)仲景對(duì)脈診十分重視。再檢閱《傷寒論》每篇的命題來(lái)看，又均以“辨某某病脈證并治”為篇名，說(shuō)明其診疾論病乃是以脈、證、治三者相結(jié)合的。由此可知，《傷寒論》診察疾病的方法，是以“四診合參”進(jìn)行憑脈辨證，因證擇方。這個(gè)有機(jī)聯(lián)系的全過(guò)程，自然地形成了一套完整的“辨證論治”理論體系。 綜觀全論的脈診原文，約可概括為辨別證候、闡發(fā)病機(jī)、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后四個(gè)方面的臨床意義。茲分述于后： 一、辨別證侯 論中以脈診來(lái)辨別證候的，有辨六經(jīng)主證，有辨病名，有辨病性，有辨病位，雖然其所辨不同，但都是以脈診來(lái)規(guī)定其特定意義則是完全一致的。 (一)辨主證 《傷寒論》說(shuō)：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒�！�(1)傷寒三日，陽(yáng)明脈大。(191) “傷寒脈弦而細(xì)，頭痛發(fā)熱，屬少陽(yáng)�！�(266) “傷寒脈浮而緩，手足自溫者、系在太陰…”(278) “少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也�！�(281)傷寒脈微而厥，至七八日腹冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥…．”(338) 凡上述六經(jīng)主證的脈法，是辨別主證的關(guān)鍵所在。比如，太陽(yáng)病具有頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒的表證，則必須有“脈浮”的表脈。相反如具上述表證而沒(méi)有脈浮的表脈，那就不能成為太陽(yáng)表證。再如，少陰病的“脈微細(xì)”，一般地說(shuō)，微為氣虛，細(xì)乃血少，微細(xì)之脈并見(jiàn)，反映少陰病是氣血虛弱的全身性功能低下的病癥，故病者精神不支而欲寐�？梢�(jiàn)，六經(jīng)的主證和主脈有其內(nèi)在的聯(lián)系，兩者必然是(當(dāng)然也有脈證不符的情況)以一定的病機(jī)所決定的。有是證必有是脈，六經(jīng)脈法皆然，余者以此類(lèi)推． (二)辨病名 《傷寒論》說(shuō)：“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)�！薄疤�(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名曰傷寒�！薄啊L(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮。” 如上所述的“緩”、“緊”、“浮”三種脈象，是如何在辨別病名上起決定性作用的?因?yàn)槿绻?yáng)中風(fēng)表虛證，具有發(fā)熱汗出惡風(fēng)的主癥，若其脈不緩而數(shù)，那疾病的本質(zhì)就變成了風(fēng)熱表實(shí)證。又如傷寒脈浮，因?yàn)轱L(fēng)寒束表，衛(wèi)陽(yáng)郁遏，正氣抗邪有力，脈象應(yīng)當(dāng)是浮緊有力。假如具有傷寒表實(shí)之證，其脈不緊而緩或弱，無(wú)疑就是表兼里虛證，這顯然又不能診斷為傷寒表實(shí)證。所以，脈象在“脈證合參”的前提下，它對(duì)病名是有定性的作用的。至于風(fēng)溫脈陰陽(yáng)俱浮，而在臨床上應(yīng)當(dāng)是脈浮數(shù)，即吳鞠通所說(shuō)的“不緩不緊而動(dòng)數(shù)”的意思。再結(jié)合原文116條“形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴……弱者發(fā)熱脈浮，解之當(dāng)汗出愈”的精神，前后印證，風(fēng)溫脈陰陽(yáng)俱浮的浮數(shù)脈就一目了然了。 (三)辨病性 《傷寒論》說(shuō)：“脈浮者，病在表…”（51)“傷寒四五日，脈沉而喘者，沉為里�！�(223)“傷寒脈遲。。。脈遲為寒�！�(333)“病人脈數(shù)，數(shù)為熱……”（126)“尺中脈微此里虛……”(49)“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，發(fā)潮熱，脈滑而疾者小承氣湯之……”(219) 如上所述，浮脈主表，沉脈主里；遲脈主寒，數(shù)脈主熱；微細(xì)屬虛，滑疾屬實(shí)。這是論中以脈診辨病性的基本規(guī)律。若再?gòu)娜摰拿}法和臨床實(shí)際來(lái)推論，雖然以浮沉分表里，遲數(shù)辨寒熱，但又當(dāng)視其脈象相兼而定。例如浮緊為表寒，浮數(shù)為表熱：沉數(shù)屬里熱，沉緊屬里寒等，這樣把兩種脈象結(jié)合起來(lái)，才更切合臨床實(shí)際。 (四)辨病位 《傷寒論·辨脈法》說(shuō)：“寸口脈，浮為在表，沉為在里，數(shù)為在腑，遲為在臟……”此即以浮沉遲數(shù)來(lái)測(cè)定病變的部位。程知說(shuō)：“軀殼之外，榮衛(wèi)為表，軀殼之內(nèi)，臟腑為里，故以浮沉別之�！薄峨y經(jīng)‘九難》說(shuō)：“何以別知臟腑之病?然數(shù)者腑也，遲者臟也，數(shù)則為熱，遲則為寒，諸陽(yáng)為熱，諸陰為寒，故以別知臟腑之病也�！币陨纤�，就一般而言，以脈之浮沉遲數(shù)，配合表里臟腑，是言其常，而不是言其變。不過(guò)，浮沉定表里似無(wú)可 非議，而遲數(shù)定臟腑則多有疑義，如程知說(shuō)：“傷寒中之傳變，亦有數(shù)而入臟，遲而腑�！背淌现�(jiàn)，似乎是常中之變，表面看來(lái)是相矛盾，而實(shí)質(zhì)上是一致的。因此不論臟腑表里，都可出現(xiàn)浮沉遲數(shù)的現(xiàn)象，這應(yīng)當(dāng)是屬于變法的范疇，那就不能從文字表面拘執(zhí)。所以，讀仲景書(shū)既要知常也要達(dá)變，只有知常達(dá)變，方可了然于胸中，運(yùn)用于臨床。 二、闡述病機(jī) 論中以脈法來(lái)提示病機(jī)，這一精神貫穿于《傷寒論》的全部脈法之中，它啟示醫(yī)者通過(guò)脈象來(lái)揣測(cè)病機(jī)，而不是孤立地就脈論脈，那就會(huì)失卻仲景脈法的原旨。 《傷寒論》說(shuō)：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出……” (12) “趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之�！�(249) 上述兩條，一者以脈表明太陽(yáng)表虛之理，一者以脈解釋脾約之機(jī)。前者以陽(yáng)浮陰弱之脈說(shuō)明衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱而自發(fā)熱，自汗出的病機(jī)；后者以浮澀之脈說(shuō)明胃熱津傷脾不能轉(zhuǎn)輸而約束的大便難證，又如癥象陽(yáng)旦的“寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩痙攣……”(30)等，都是只提脈象以概病機(jī)。論中此類(lèi)條文，示人從脈象去領(lǐng)悟病機(jī)，而不能言脈不言病，不然則失去了實(shí)際意義。 三、指導(dǎo)治療 論中以脈法來(lái)指導(dǎo)治療者，諸如可汗不可汗、可下不可下、可清不可清，以及可溫、可補(bǔ)、可吐、可灸不可灸等多方面。 (一)可汗不可汗 《傷寒論》說(shuō)：“太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在者，此當(dāng)發(fā)其汗……麻黃湯主之�！�(46)“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯�！�(52)“太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯�！�(42)“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱，汗不出者，不可與之也。”(17)“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者不可發(fā)汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也。”(50)“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗……”(27)“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛，發(fā)熱者，屬少陽(yáng)。少陽(yáng)不可發(fā)汗。。。(266)“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里：不可發(fā)汗�！�(285) “少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也……”(286) 概括言之，論中表實(shí)證可發(fā)汗者有浮緊浮數(shù)之脈，亦有表虛不可發(fā)汗的浮弱脈，前者風(fēng)寒束表，正氣有力抗邪，故脈浮緊(或浮數(shù))有力，以麻黃湯峻汗攻邪；后者風(fēng)寒在表，衛(wèi)外不固，營(yíng)陰外泄，故脈應(yīng)浮緩而弱，以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。此兩者表證與表脈俱備，治療當(dāng)可發(fā)汗。至于不可發(fā)汗，有表實(shí)不可用桂枝湯，表虛不可用麻黃湯之禁，以及陽(yáng)氣虛脈微弱，陰血虛尺中遲，乃至少陽(yáng)、少陰之禁汗例，均可以從脈象中獲得診斷的依據(jù)。 (二)可下不可下 《傷寒論》說(shuō)：“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者，宜下之�！�(242) “結(jié)胸癥，其脈浮大者，不可下�！�(136) “太陰為病，脈弱者，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之……”(280) “少陰病……尺脈弱澀者，復(fù)不可下之。”(286) 傷寒可下之癥，因其熱聚胃腑，脈必?cái)?shù)實(shí)有力，故以攻下逐實(shí)法治，若雖熱實(shí)，如結(jié)胸脈浮大，胃腸并無(wú)可攻之實(shí)，故不可下。少陰尺脈弱澀，為病在里，屬氣血虧虛之證，無(wú)疑是在禁下之列。 (三)可清不可清 《傷寒論》說(shuō)：“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之�！�(350)“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”(26)“傷寒，脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解者，不可與白虎湯……”(175) 論中可清之證，脈皆洪大滑疾，這是熱邪鼓舞，正氣盛邪亦猖獗。凡陽(yáng)明熱盛于外，脈洪大必與大熱大汗大煩渴之癥并存，但亦有熱伏于里，所謂“里有熱”的熱厥證，此時(shí)脈可見(jiàn)沉伏或沉而滑疾。其治皆用白虎湯達(dá)熱出表。若發(fā)熱無(wú)汗表不解，脈雖浮亦不可以白虎之剽悍，此為論中先表后里的定法。 (四)可溫與可補(bǔ) 《傷寒論》說(shuō)：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯�！保�313) “少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之�！�(301) “病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯�！�(94) “傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之�！�(171)“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯……”(102) 傷寒以寒立論，論中有表寒有里寒，有經(jīng)寒有臟寒。表證病在陽(yáng)經(jīng)而脈沉，應(yīng)發(fā)表溫經(jīng)以散寒，里證病在臟而脈沉，應(yīng)溫臟（多指脾腎)的虛寒，但不論其屬表屬里，脈沉者是為陽(yáng)虛可溫之證。脈結(jié)代是脈搏間歇，屬陰陽(yáng)氣血不足，故心悸不安，用炙甘草湯陰陽(yáng)并補(bǔ)，氣血兩調(diào)。陽(yáng)脈澀，陰脈弦，為土虛木旺，故小建中湯，扶土抑木，建中補(bǔ)虛。 在《傷寒論》中，還有可灸可不灸。如“少陰病，吐利……脈不至者，灸少陰七壯”。(292) “傷寒脈促，手足厥逆，可炙之：”(349) “微數(shù)之脈，慎不可灸……”(119) 凡此可炙者為陰寒之證，多屬陽(yáng)虛，脈不至是氣血無(wú)力鼓動(dòng)血脈，常見(jiàn)微細(xì)模糊之脈；脈促應(yīng)為虛細(xì)而數(shù)，亦是陽(yáng)虛之虞，故灸少陰經(jīng)穴，溫經(jīng)以復(fù)脈。不可灸而脈微數(shù)，是為陰血不足，亦或?yàn)闊嵊舴}數(shù)，均應(yīng)禁止溫灸。由此推論，微數(shù)之脈，亦不可辛溫助陽(yáng)，免于火灼筋傷而成火逆。 此外，尚有可吐之證，如“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散’。(171) 又“少陰病，飲食人口則吐……脈弦遲者，此胸中實(shí)……當(dāng)吐之”.(324) 以及“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中……當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散”。(354) “凡此可吐之證，其脈寸微浮，只是指病在胸膈的部位而言，而脈弦遲，及脈乍緊，均為胸膈間有痰水、宿食之故，因?yàn)橛行沃凳常瑲鈾C(jī)阻滯壅澀，使之脈流不暢。 四、判斷預(yù)后 論中推論判斷預(yù)后的脈法，包括辨?zhèn)髯�、辨病愈、辨生死等，這類(lèi)反應(yīng)各種不同轉(zhuǎn)歸的脈法，驗(yàn)之臨床，頗有實(shí)用價(jià)值。 (一)辨?zhèn)髋c變 《傷寒論》說(shuō)：“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳也；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也�！�(4) 外感熱病，脈數(shù)急為病進(jìn)欲傳里；脈靜是平和之意，為病不化燥入里之征，故不傳。從脈候來(lái)推斷疾病傳變與否，是臨床的重要標(biāo)志之一。 (二)辨病欲愈 《傷寒論》說(shuō)：“傷寒三日，少陽(yáng)脈小者，欲已也�！�(271)“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈。”(274)“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也……”(287) “少陰中風(fēng)，脈陽(yáng)徽陰浮者，為欲愈�！�(290) 傷寒三陽(yáng)病不傳而欲愈，脈象多由浮緊急數(shù)而轉(zhuǎn)脈小，是病不內(nèi)傳欲已之征。三陰病欲愈，由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，脈緊去而暴微或脈長(zhǎng)，是正氣來(lái)復(fù)，脈象因之和緩充盈。 (三)辨生與死 《傷寒論》說(shuō)：“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽(yáng)……脈短者死，脈自和者不死。”(216) “傷寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死……”(217) “少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生�！�(315) 論中以脈決生死者，一為治不如法，以致津傷脈短者多難治或死，脈自和為津液未傷可生；一為陽(yáng)熱之極，脈弦為正可勝邪者生，澀為熱灼津竭者多難治或死；一為陰寒之極，脈暴出是正氣驟脫，脈微數(shù)是正氣尚存�？傊�，脈證相符可生，脈證不符多難治或死，久病正氣不足脈應(yīng)顯虛，脈反實(shí)者多是病進(jìn)�？偟脑瓌t是脈證相符，有是證即有是脈，預(yù)后多良好；脈證不符，證與脈相反，預(yù)后多不良。 前已述及，仲景脈診的涵義是多方面的，內(nèi)容極為廣泛而深刻。要領(lǐng)悟其精神實(shí)質(zhì)，應(yīng)重在“脈證合參”，切不可膠柱鼓瑟。尤其是初學(xué)者，更應(yīng)結(jié)合臨床細(xì)心體會(huì)，使之更好地指導(dǎo)實(shí)踐。 |
