清代王清任善用
黃芪,我?guī)熎浞ǎ弥卯,確有奇效,試作歸納,介紹如下。
(一)陷者舉之
重用黃芪以升陷,其適應(yīng)證為臟器下垂(如
胃下垂、子宮下垂、
脫肛、
腎下垂等等)、
重癥肌無力、肌肉萎軟、呼吸困難、
眩暈等屬氣虛下陷者。以上諸癥皆因氣虛下陷,升舉無力致使臟器提升不起而下垂;或清陽不升,諸陽不能匯于巔頂而眩暈;或宗氣不充而難司呼吸出現(xiàn)呼吸困難;或肺氣難支,吐故納新受阻,朝百脈之職難司,四末失養(yǎng)而肌肉萎軟無力。胃粘膜下垂者可用四君子湯加黃芪30克,再配
枳殼3克以反佐,一升一降,升多降少。所以要用枳殼反佐,因胃屬腑主受納,胃氣以降為順,雖然粘膜下垂需升,但胃氣需降,故重用黃芪補氣升提以治粘膜下垂,而反佐枳殼以順應(yīng)胃氣以下降,以促進胃粘膜之復原。
治脫肛,內(nèi)蒙古《中草藥新醫(yī)療法資料選編》載方:用黃芪120克、
防風9克。此方實出王清任治脫肛之黃芪防風湯。王氏方:黃芪四兩,防風一錢。李東垣認為:防風能制黃芪,黃芪得防風其功愈大,乃相畏而相使也?梢娡跚迦沃S芪防風湯實源出于東垣,防風之份量不宜多用。此法治脫肛的確有效。
子宮脫垂,治以
補中益氣湯加首烏。加首烏之意,一者在于引經(jīng),二者因胞宮沖任所系,全賴陰血所養(yǎng),氣得血養(yǎng),血得氣行,氣血充和,沖任得調(diào),所系之胞宮則能復其原位。若能配合針灸,加強沖任之調(diào)理,則取效更捷。
重癥肌無力,治以強肌健力飲,此方為自擬經(jīng)驗方,亦重用黃芪為主藥。重癥肌無力癥候較復雜,除眼臉下垂外,可有復視,吞咽困難,構(gòu)音不清,四肢無力,重者呼吸困難,大氣下陷,危及生命。我認為該病的最大特點是肌肉無力,因脾主肌肉,故此是脾
胃氣虛之證,并由虛至損,且與五臟相關(guān)。治療上緊抓脾胃虛損這一病理中心環(huán)節(jié),重用黃芪以補氣升陷,同時針對兼夾之證調(diào)理五臟,重補脾胃,以運四旁,促病痊愈。
(二)“升”者平之
此處言“升”,血壓升高也。
高血壓一病,
肝陽上亢者為多,臨床上多使用平肝潛陽、降逆熄風之品,但亦有不然者。我治療氣虛痰濁型之高血壓者,則重用黃芪合
溫膽湯以治之。據(jù)《中藥研究文獻摘要》所載日本寺田文次郎等報告:“與其他6種可以注射的降血壓制劑比較,證明黃芪的作用強大。雖然有的藥劑可使血壓有持續(xù)性下降的作用,但此種藥劑大量使用后,可使動物衰弱!边@一結(jié)論,從藥理研究角度支持了重用黃芪可以降壓。此外,我贊同以下的論點:血壓之所以升高,是身體自我調(diào)節(jié)的一個信息,是內(nèi)臟陰陽失調(diào)的結(jié)果而不是原因。當然,高血壓經(jīng)久不愈,進一步可引起心腦腎之病變,西醫(yī)正因為注意高血壓對心腦腎病變的影響,故以動脈血壓指標作為辨病診斷的根據(jù),作為治療的對象,而千方百計地尋找降低血壓之藥品。近年有些學者,從辨證論治的角度,重新評價這個觀點。認為血壓升高的原始動因是血流供求的不平衡,其中尤以心腦腎為重要。這3個器官血流需求量很大,當心腦腎血流供求不平衡,發(fā)生血壓升高,升高血壓對維持上述器官的血液供求量方面起著特別重要的作用,而血壓長期升高的嚴重后果,也主要表現(xiàn)在這3個重要器官血流供求矛盾的嚴重脫節(jié)。既然血壓升高的深一層本質(zhì)是血流供求的不平衡,而血壓升高本身,又是體內(nèi)為著克服此種不平衡的代償反應(yīng)的努力還不盡善和不成功,于是才有導致血壓升高的血管反映持續(xù)存在。血壓升高并不純粹是消極的病因病理破壞,不應(yīng)當是治療壓制的對象,它被看成是治療的服務(wù)對象和依靠對象。治療若從幫助改善血流供求關(guān)系,幫助血壓升高所要去實現(xiàn)的調(diào)節(jié)反應(yīng),因勢利導,促其成功,則不需要再有高血壓反映的持續(xù)激起。這一論點正道出了治氣虛型高血壓重用黃芪,就在于調(diào)節(jié)臟腑陰陽之平衡,改變“重要器官血流供求矛盾的嚴重脫節(jié)”的局面,促使“血壓升高的血管反應(yīng)”緩解而達到降壓之效果。這就是重用黃芪以降壓之機理所在。
對于
高血壓危象,我常用針刺太沖穴(雙),重用瀉法,留針三、四十分鐘,根據(jù)情況1天1~3次治療,并加服中藥,多數(shù)取得較滿意之療效。中醫(yī)治療中風之針刺療法,往往就因能疏通經(jīng)脈,平調(diào)氣血陰陽而調(diào)整血壓,收到迅速治療效果。這亦是上述機理的有力佐證。
怎樣解釋黃芪降壓與升陷之理?有人會想到中藥往往有“雙向作用”,故黃芪又能升提又能降壓。如何掌握升降之機?我的體會是:黃芪輕用則升壓,重用則降壓。為什么藥理研究只得一個降壓的結(jié)果?因為動物實驗都是大劑量用藥進行研究的,所以得出降壓的結(jié)果。我治療低血壓癥,喜用補中益氣湯,方中黃芪的份量不超過15克。治療氣虛痰濁型高血壓,我喜用黃芪合溫膽湯,黃芪份量必用 30 克以上。誠然,論方劑補中益氣湯除了黃芪之外還有
柴胡與
升麻,可使升提之力倍增;在重用黃芪降血壓時亦可加潛陽鎮(zhèn)墜之品,效果當然更好,但不加鎮(zhèn)墜藥亦有降壓作用,這是可以肯定的。曾會診一中風患者,偏癱失語而血壓偏高,辨證為氣虛血瘀之證,處方以
補陽還五湯,黃芪照方用四兩,該院西醫(yī)生對黃芪四兩有顧慮,擬加西藥降壓,曉之以理,照方服藥后血壓不升反降,乃信服。
雖說黃芪重用可以降壓,有證有據(jù),但黃芪仍然是益氣升陽之藥,這一點不可不加以注意。如果辨證為肝陽上亢或有內(nèi)熱之高血壓亦想用幾兩黃芪以降壓,則犯“實實之誡”了!慎之,慎之。由此可見,
藥理學之研究目前尚未能為我們解答全部之問題,仍須辨證論治。
(三)攻可補之
張錫純認為,黃芪之升補,尤善治
流產(chǎn)崩帶。但重用黃芪可下死胎,這是我的經(jīng)驗。死胎之于母體,已轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏≈铩靶啊,病屬實證。自宋代以來,婦科方書,下死胎習用平
胃散加
樸硝。
平胃散是健運胃腸濕滯的主方,
蒼術(shù)猛悍為健運主藥;
厚樸、
陳皮加強行氣燥濕之力;加樸硝以潤下。前人認為,“胃氣行則死胎自行,更投樸硝則無不下矣。”明代以后,《景岳全書》提倡用脫花煎催生與下死胎,此方以行血為主,兼用
車前、
牛膝以利下。平胃散著眼于氣滯,脫花煎著眼于血瘀。
我曾治一氣陰兩虛之胎死腹中之患者,初用平胃散加
芒硝,并配合針灸,后用脫花煎,皆因藥證不符而未效,再經(jīng)仔細辨證,借用王清任治產(chǎn)難之加味開骨散,重用黃芪120克,外加針灸,1劑而死胎產(chǎn)下。開骨散是以宋代
龜甲湯加
川芎而成,明代又名加味芎歸湯,此方重用
當歸、川芎以行血,龜板潛降,
血余炭引經(jīng)而止血,本方不用攻下藥和破血藥,故明代以后多用以治產(chǎn)難。清代王清任認為,本方治產(chǎn)難有效有不效,緣于只著重于養(yǎng)血活血忽視補氣行氣,故主張在開骨散的基礎(chǔ)上,重用黃芪以補氣行氣,使本方更臻完善。此例何以用加味開骨散取效?緣患者妊娠8月,胎動消失7天,診其舌淡嫩,剝苔,脈大而數(shù),重按無力更兼問診知其妊娠反應(yīng)較甚,
嘔吐劇烈,食納艱難,致使傷津耗氣,病雖實而母體虛,本不任攻下,故用平胃散加味和脫花煎無效。傅青主指出:“既知兒死腹中,不能用藥以降之,危道也;若用霸道以瀉之,亦危道也。蓋生產(chǎn)至六七日,其母之氣必甚困乏,烏能勝霸道之治,如用霸道以強逐其死子,恐死子下而母亦立亡矣。必須仍補其母,使母之氣血旺,而死子自下也!睂嵺`證明。傅氏這一論點是正確的,為下死胎另辟蹊徑。傅氏主張用療兒散治之,我用加味開骨散取效,可算異曲同工。當時龜板缺貨未用。此例說明重用黃芪可下死胎。這是寓攻于補之法也。
(四)癱者行之
對于偏癱、截癱等屬于氣虛有瘀者,補陽還五湯是一張?zhí)貏e著名的效方。它出自王清任的《醫(yī)林改錯》。張錫純雖然批評了王氏對于治療半身不遂過于強調(diào)陽氣不足之說,認為萎證有虛仍有實。補陽還五湯用之要得當。但張氏不能不說:“補陽還五湯其湯甚妥善也!蔽以么朔街委煾鞣N腦血管意外后遺癥屬氣虛血瘀之偏癱者,都有不同程度的療效,有恢復五成的,也有恢復八、九成的。
曾治一例嚴重截癱之女性青年,就診時已臥床數(shù)月,兩腿消瘦,自膝下皮包骨頭,需人推扶起坐,坐亦不能持久,我用
補陽還五湯加減治之,黃芪初用120克,最大量時用至200克,服藥8個多月,并經(jīng)艱苦鍛煉,已能扶一拐杖緩慢行進,1年后參加工作,2年后能去掉手杖跛行,后結(jié)婚生一子。
我體會使用補陽還五湯需要注意兩點:一者辨證須是氣虛血瘀之證,二者黃芪必需重用至 120 克,不宜少于 60 克方效,其它藥量也可略為增加,但決不能輕重倒置。
(五)表虛固之
李東垣認為,黃芪能補三焦之外又能實衛(wèi)氣。衛(wèi)氣者,溫分肉而充皮膚,肥腠理而司
開合者也。“實衛(wèi)”就是“固表”。
自汗一證,
玉屏風散為療效確切的名方。我體會此方不但治自汗,一些
盜汗屬氣虛者亦適用。為了方便,常用湯劑,其份量為:黃芪12克,防風3克,
白術(shù)15克,防風用量少于黃芪,白術(shù)的量是黃芪與防風的量之和(其理見“玉屏風散”),治自汗盜汗兼陰虛者,我喜用玉屏風散加生
龍骨、生
牡蠣各30克,或加
浮小麥、
糯稻根各30克,若汗出特多者加麻
黃根10克。
治瘡瘍爛肉,黃芪也是一味重要藥物,曾會診一患者,腋下腫瘤摘除之后,傷口久不愈合,不斷滲液,1天要換多次紗布。用補益氣血之劑重用黃芪30克后滲液減少,不到半月而傷口愈合,此黃芪內(nèi)托之功也。小兒瘡
癤,逢夏則發(fā),此伏彼起,實不少見,亦甚棘手。一軍醫(yī)小孩,自2歲開始,夏季癤瘡發(fā)作,用抗生素稍好,稍好又發(fā),反反復復,此伏彼起,至交秋乃愈。如是者3年,乃求助于余,時正6月,小孩滿頭癤瘡。人雖不瘦而面黃唇淡,舌胖嫩,苔白,脈細,此正氣虛不能抗御病邪所致,擬扶正祛邪標本同治。處方:黃芪、
皂角刺、
青天葵、
野菊花、浙
貝母、
銀花、
蒲公英各9克,陳皮、白術(shù)、
甘草各6克,
茯苓、
綠豆、
炙甘草各12克,4劑。癤瘡乃不再起。其父翌年 1月求治斷根,為處預防方:黃芪9克,防風、甘草、浙貝各6克,陳皮、白術(shù)、蒲公英各12克,囑其于4月開始,每周2劑。此后瘡未再發(fā)。
(六)證須審之
我雖喜用黃芪,但黃芪到底是藥,不是糧,用之對證則效,用之不當則害人。余曾治一
肺結(jié)核病人,于養(yǎng)陰除痰藥中加入黃芪9克,1劑額部
發(fā)熱,2劑全面發(fā)熱,3劑頸面均熱,撤去黃芪熱自消失。又治一中風患者,藥后頭皮發(fā)癢,體溫增高,誤以為外感,改用辛涼解表之劑,1劑退熱,再用黃芪90克,又再發(fā)熱,右上肢活動反而退步,乃知辨證不確當。細想患者脈雖虛大,但舌苔厚膩而舌質(zhì)不胖亦無齒印,此證痰瘀比較,痰濕重于血瘀,改用祛痰為主,稍加祛瘀之藥,以
五爪龍代黃芪,證遂向好轉(zhuǎn)。對于使用黃芪的指征,我認為舌見淡胖有齒印,脈虛大或寸部弱,再參察有否其他氣虛之證候,便可考慮使用。至于用量之多寡,則要時時留意證候之變化,切戒墨守成規(guī),刻舟求劍。
原文作者:鄧鐵濤
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