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醫(yī)患雜談:療膽脹(膽囊炎)

以通為法膽脹一證,首見于《靈樞·脹論》篇:”膽脹者,脅下脹痛,口中苦,善太息……“其所述主癥與膽囊炎的臨床表現(xiàn)頗相似。近代醫(yī)家依據(jù)臨床癥狀,將膽囊炎劃歸于”脅痛“、”黃疸“的范疇,但從疾病的定位、定性來看以膽脹命名似較妥切,脅痛及黃疸皆在其中。
  本病之成因多由飲食不節(jié),嗜食酒辣肥甘、情志憂思郁怒而致肝膽疏泄失常、脾胃運化不健,導致氣滯、濕郁、熱蘊的病理狀態(tài)。由于濕熱久蘊不清,膽胃不和,可致反復遷延不已,易成慢性膽囊炎,有時或見急性發(fā)作。另外,氣滯濕郁日久,膽汁排泄不暢,濕熱之邪易凝結(jié)成石,因此本病常伴有膽石癥。膽為六腑之一,以通降下行為順,病則肝膽疏泄失常,氣機升降失暢,氣滯、濕郁、熱蘊, ”不通則痛“。因此在治法上應”以通為法“,但由于病因病機不同,通法各有所宜。
  .肝膽氣郁,疏之以通,理氣化濕本病初起或急性發(fā)作輕證,多見肝膽氣郁氣滯夾濕的證候。如右脅痛,上、中脘部經(jīng)常悶脹或脹痛,痛徹脅背,進食油膩加重,伴有泛惡欲吐,噫氣矢氣不暢,納呆嘈雜,大便多燥,舌苔白膩或微黃,脈象弦緊或弦細,幽門穴拒按壓痛,臨床所見本病多為單純性膽囊炎。治以疏肝利膽,理氣化濕。方用理氣膽通湯:柴胡7.5~15克、炒白芍10~克、炒枳殼7.5~10克、黃芩10~15克、香附10~15克、郁金10~15克、川楝子7.5~10克、元胡10~15克、甘草.5~10克,水煎服。本方由《傷寒論》四逆散黃芩湯化裁組成。四逆散(柴胡、白芍、枳殼、甘草)疏肝利膽,調(diào)和氣機之升降;黃芩湯(黃芩、白芍、甘草)和中利膽,清少陽之濕熱;配香附、郁金,理氣祛瘀;伍川楝子、元胡行氣止痛,諸藥合奏疏肝利膽、理氣化濕之效。偏濕重,口苦口粘、脘腹悶脹、惡心嘔吐半夏厚樸、生姜;偏熱重,大便秘結(jié)、舌苔黃燥加大黃、龍膽革;夾瘀滯,右脅刺痛、舌淡紫、舌下絡(luò)脈淡紫粗長加丹參、龍膽草;合并膽石加金錢草、虎杖,合服或單服消石散(郁金20克、明礬克、火硝35克、滑石60克、魚腦石20克、甘草10克,共研細末),每服3克,膠囊裝,早、午、晚各1次;痛劇者合服蘇合香丸1;。
  .濕熱蘊結(jié),瀉之以通,清利濕熱膽脹遷延日久,濕郁化熱,或濕熱蘊結(jié)急性發(fā)作重證,右脅下或上、中脘部持續(xù)脹痛較重,痛徹脅背或右脅下,發(fā)冷熱,納呆嘔惡,口渴不多飲,或發(fā)黃疸,尿黃濁,大便秘,身重倦怠,頭昏目眩,多兼有膽石癥,舌紅苔黃,脈弦滑數(shù),幽門穴拒按壓痛,期門穴、肝膽俞穴有叩擊痛。治以清肝利膽,通腑瀉熱。方用清熱膽通湯:柴胡10~15克、黃芩10~15克、炒白芍10~15克、姜半夏7.5~10克、枳實10~15克、大黃15~20克(后入)、玄明粉15克(分次烊服)、甘草7.5~10克,水煎服,重者日2劑,晝夜服藥。本方由《傷寒論》大柴胡湯調(diào)胃承氣湯化裁組成。方中柴胡合枳實升清降濁,疏肝利膽;白芍配甘草疏肝柔肝,緩急止痛;大黃伍玄明粉,通腑瀉熱,導熱下行;黃芩伍半夏清熱化濕,和中降逆。諸藥具有清利肝膽、通腑瀉熱之效。濕熱重發(fā)黃加茵陳、龍膽草、炒梔子;發(fā)熱者重用柴胡,加銀花、連翹;高熱不退、煩躁不安合服片仔黃或紫雪丹;合并膽石癥加金錢草、虎杖,合服消石散(方見前)。
  本證重者多為急性化膿性膽囊炎、總膽管結(jié)石、膽囊胰腺炎等,如見寒戰(zhàn)、高熱、黃疸伴見神志淡漠,脈沉細,血壓下降者。應注意急腹癥休克,需急請外科會診,進行中西醫(yī)結(jié)合搶救。
  .寒飲內(nèi)伏,溫之以通,理中化飲本證多為膽脹遷延日久不解,濕從寒化而成伏飲,經(jīng)常上中脘及右脅部悶脹不適,或隱痛綿綿,背寒惡風,脘部喜暖,口干喜熱飲,脘腹痞滿,納呆食少,大便不實,小便清長,舌質(zhì)淡苔白滑,脈象細弦。治以溫中化飲,理氣和胃,方用溫中膽通湯。柴胡3~6克、桂枝10~15克、干姜7.5~克、炮附子7.5~10克、荔核10~15克、元胡10~克、川楝子7.5~10克、香附10~15克、黃連3~6克、郁金10~15克,水煎服。或研細末水泛為丸,滑石粉為衣,每付10克,早晚各1付。本方原名膽通丸,治療慢性膽囊炎有較好療效。方由《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯化裁組成。
  方中柴胡、香附、荔核疏肝理氣,使氣行飲化;干姜、附子溫中祛寒,扶陽化飲;郁金、元胡疏氣利膽,祛瘀止痛;川楝子、黃連苦寒制熱藥之燥,兼清余熱止痛。偏脾虛大便溏薄者加炒山藥、扁豆;偏胃虛食少難化加內(nèi)金、炒谷麥芽;合并結(jié)石加金錢草、雞內(nèi)金,合服或單服消石散(方見前)。
  病案舉例:
  (1)氣滯膽脹(慢性膽囊炎急性發(fā)作)證石某,女,41歲。1978年1月13日初診,病志號140。
  病史與主癥:既往患胃脘痛(慢性膽囊炎)史8年,常因生氣或飲食不節(jié)而發(fā)病。2天前因生氣,脘痛又作,上攻脅背,口苦且干,噫氣頻頻。經(jīng)用抗菌素及解痙止痛劑均不效而來診;颊咄纯嗝嫒,頻頻噫氣,脘痛拒按,脈弦滑略數(shù),舌質(zhì)紅,苔黃膩而燥。
  辨證:郁怒不解,肝氣郁結(jié),郁久化熱,胃失和降,故見脘脅背痛,口苦且干,噫氣頻頻,脈弦滑略數(shù),舌紅苔黃膩燥等癥。
  治則:舒肝利膽,佐以清熱止痛。
  處方:柴胡3錢、白芍3錢、郁金3錢、香附3錢、廣木香2錢、黃芩3錢、甘草2錢,水煎服,3劑。
  服藥1劑,痛減。3劑后,脹痛、噫氣均除,遂停藥飲食調(diào)養(yǎng)數(shù)日而上班工作。
  按語:肝膽氣郁之脘脅痛,有偏寒偏熱之異。本案雖為氣滯,但證偏郁熱,故用四逆散加減,枳實易木香、香附,加強理氣之效,加郁金活血化瘀,增黃芩清熱和中,二藥合用有清熱利膽之效。諸藥合奏舒肝利膽、清熱止痛之功而收到滿意效果。
 。2)濕蘊膽脹(慢性膽囊炎、膽石癥)證楊某,男,36歲。1976年10月7日初診,病志號790。
  病史與主癥:慢性膽囊炎并膽結(jié)石3年。經(jīng)常右上腹部及脅背脹痛,近因飲酒太過、肥甘厚味不節(jié)而發(fā)病。右上腹劇痛,向兩脅下放射,疼痛劇烈,目黃,身黃,小便黃赤,大便秘結(jié)。曾住某醫(yī)院,B超及Cr檢查診為慢性膽囊炎并膽管結(jié)石(1.5厘米×1.0厘米)。發(fā)冷熱,體溫38.5℃。
  經(jīng)抗感染及對癥治療,病情緩解而出院。出院3天,突發(fā)冷熱,右上腹及脅背劇痛難忍,伴嘔吐酸苦,大便秘,小便短赤如油,目黃、身黃而癢,體溫38.5℃,脈弦滑而數(shù),舌紅苔黃膩而燥。
  辨證:宿疾膽脹,濕邪久伏。因飲酒、過食肥甘,助濕生熱,內(nèi)外合邪而發(fā)病。濕邪久郁不解,凝聚成石;郁久化熱,濕熱蘊結(jié),導致中清之腑不暢,膽汁外溢而發(fā)黃;肝與膽合,胃腑相聯(lián),濕郁其經(jīng),不通則痛,循經(jīng)脈所過而疼痛;胃失和降,上逆而吐;腑氣不暢,大便秘結(jié);濕熱內(nèi)蘊,苔黃脈數(shù),諸癥相繼而生。證屬濕郁膽脹。
  治則:清利肝膽,通腑瀉熱! .
  處方:柴胡3錢、枳實2錢、赤芍2錢、香附3錢、郁金3錢、茵陳6錢、大黃3錢(后下)、川樸2錢、芒硝錢(烊化分服)、甘草2錢、金錢草6錢,水煎服,日1劑,空腹早晚分服。
  10月20日復診,進藥1劑,瀉下3次,脘脅痛略減。
  繼進2劑,疼痛再減,嘔逆已止,寒熱亦解,體溫36.9℃,脈舌同前,發(fā)黃如故。藥已中病,守方再服3劑,發(fā)黃漸退,脘脅痛基本緩解,舌苔已退,脈轉(zhuǎn)弦細。此腑熱已除,濕郁氣滯尚存。原方去芒硝,減大黃、茵陳量,加木香、干姜以溫通氣滯濕郁,藥后發(fā)黃盡退,脘脅痛止,能進飲食,二便通調(diào)。原方加減,合服消石散(方見上),早、午、晚各1付,治療20余日,諸癥盡除,結(jié)石亦排出,遂停藥飲食調(diào)養(yǎng)。2周后恢復工作,隨訪半年未再復發(fā)。
  按語:膽是六腑之一,因此膽脹在治法方面以通降下行為順,仲師在《傷寒雜病論》里為我們創(chuàng)立了辨治大法及方藥,如大、小柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯、四逆散等以和解疏泄、溫化通降為治療法則的方藥。本案證屬濕郁化熱蘊結(jié)膽腑之膽脹證,即采用了大柴胡湯化裁,通腑瀉熱,疏利肝膽,獲得良效,即其一例。本師古而不泥于古的原則,方中運用四逆散疏理肝膽氣機,以升清降濁;大承氣湯瀉陽明之腑,以導泄膽熱下行;茵陳蒿湯清利濕熱以除發(fā)黃;加香附、郁金、金錢草合服消石散理氣、祛瘀、溶石、排石,又是近代治療膽囊炎、膽石癥的有效方藥。如此,寓古今于一法,古為今用,是余學習仲景、發(fā)揚仲景的一點體會。
 。3)寒濕內(nèi)蘊證趙某,男,32歲。1980年8月15日診,病志號890。
  病史與主癥:患慢性膽囊炎10余年,平日常服利膽片而解,本次發(fā)病因過食冷飲而誘發(fā),右脅下及上腹脹痛難忍,時泛惡清水,怯冷發(fā)熱,體溫37.8℃,白細胞160×/L,自服利膽片瀉下而不減。遂來院急診,診為慢性膽囊炎急性發(fā)作,予抗生素靜點、口服阿托品等抗痙攣止痛藥不效,又進大柴胡湯加芒硝,晝夜服藥治2日,雖瀉下多次,而痛未稍減,且不敢進飲食,體質(zhì)瘦弱不堪,舌苔白膩而不燥,脈濡滑數(shù)而上實。
  辨證:結(jié)合病史,脈癥合參,證系寒濕內(nèi)伏留飲,由貪食冷飲而誘發(fā),此非結(jié)熱,屬屢經(jīng)瀉下,傷其中陽,內(nèi)寒愈盛,飲不得化,以致寒飲阻遏中焦及膽腑,膽失通降,虛陽外浮而呈現(xiàn)一派假熱現(xiàn)象。
  治則:溫通化飲,理氣和中。方用溫化膽通湯加減,柴胡1錢5分,桂枝、干姜、炮附子、半夏各2錢、香附、郁金、茯苓各3錢,生牡蠣6錢,水煎服。晝夜進2劑,服藥劑,熱降,藥已中病,守方再服,日1劑。3日后諸癥消失,體溫及白細胞均轉(zhuǎn)正常,遂出院回家:寧養(yǎng),月余一切良好,隨訪半年,未見復發(fā)。
  按語:本案當時雖呈表熱現(xiàn)象,突由寒飲所致,浮陽外泛,故治以溫化寒飲,佐以理氣和中之法而取效。此為治療膽囊炎急性發(fā)作之另一治法。
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