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小春養(yǎng)生室:問診單

我怎么找不著問診單呀?
-----------請詳細填寫下面內(nèi)容(連同說明全部復(fù)制,以便查閱),用病名或主要癥狀做標題,將括號內(nèi)沒有的癥狀刪去即可。
   
   1、請詳細填寫下列條目——
   
   性別:

   生辰:(公元)年月日時
               
   籍貫:

   婚否:

   職業(yè):
    
   身高:

   體重:

   腰圍:

   膚色:            
   
   主要癥狀:
   
   發(fā)病經(jīng)過:
   
   西醫(yī)病名:


   是否長期用過激素:

   是否大量用過消炎藥:


   是否做過內(nèi)臟手術(shù):


   2、請選擇下列部位身體狀態(tài)(將所無狀態(tài)刪除)——

   脈(左:快,慢,有力,無力,粗,細,浮,沉,松,緊,停頓,時快時慢)
  (右:快,慢,有力,無力,粗,細,浮,沉,松,緊,停頓,時快時慢)


   面(紅,黃,白,黑,青):
   
   眼(瞳仁色灰;白睛色青,色黃;有血絲,有瘀斑,有隆起,有黑點,眼下色青,眼皮腫):



   舌(肥大,瘦,尖紅,滑濕,有齒痕,干,苔膩,黃苔,白苔,中有裂紋,舌下筋脈曲張):



   齒(整齊,齟齬,有縫,顏色,大,長,齒痛,活動,有斑,無力):
   
   耳(鳴,聾,癢,痛,流水,左,右):
   
   目(干澀,昏花,眩暈,流淚,痛,癢,左,右):
   
   口(苦,干,酸,無味,潰瘍,流涎):
   
   鼻(不通,流涕,涼,熱,左孔,右孔):
   
   咽(干,痛,癢,吞咽困難):
   
   胸(滿,悶,脹,痛,骨痛,熱,涼):
   
   乳(脹,痛,增生,腫塊,左,右):
   
   脅(脹,痛,熱,涼,左,右):
   
   腹(脹,滿,痛,腫,硬):
   
   外陰(腫,脹,痛,熱,涼,如燒,墜脹,攣縮):
   
   心(煩,悸,慌,緊,痛,涼,熱,跳快):
   
   心下(滿,悶,堵,脹,燒):
   
   胃(脹,痛,滿,酸,涼,熱):
   
   頭(痛,暈,麻,木,昏,沉重):
   
   項(僵,痛,酸重,不能轉(zhuǎn)動):
   
   肩(痛,凝,沉重,萎縮,涼,熱,左,右):
   
   臂(痛,麻,木,脹,酸,顫,涼,熱,左,右):
   
   手(涼,熱,干,出汗,麻,顫,指痛,甲痛,萎縮,左,右):
   
   背(痛,酸,重,脹,涼,熱,左,右):
   
   腰(酸,重,痛,脹,涼,熱,左,右,中間):
   
   腿(痛,酸,重,麻,木,腫,脹,僵,軟,涼,熱,左,右,內(nèi)側(cè),外側(cè)):
   
   膝(痛,腫,涼,熱,軟,骨痛,無力,左,右):
   
   足(痛,脹,麻,木,軟,涼,熱,左,右):
   
   跟(痛,涼,熱,麻,脹,左,右):
   
   足趾(麻,痛,脹,涼,熱,左,右,部位):
   
   
   3、請選擇與下列項目對應(yīng)的身體狀況(必選)——
   
   飲(多,少,喜涼,喜熱,喜溫,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):
   
   食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油膩,厭油膩):
   
   睡眠(多,少,失眠,多睡,多夢,易醒):
   
   大便(干,濕,粘,便秘,失禁,色黑,色黃,色白,溏瀉,一日一次,一日數(shù)次,數(shù)日一次):
   
   小便(多,少,不暢,不禁,色黃,色白,次數(shù)多,次數(shù)少):



   房事(有,無,多,少,陽亢,陽痿早泄,手yin,曾墮胎):
   
   月經(jīng)(先期,后期,多,少,暗,紅,淡,濃稠,清稀,有血塊,痛經(jīng),漏瀉):
   
   白帶(有,無,多,少,白,黃,腥,臭):
   
   
   4、請回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀——
   
   (發(fā)熱,出汗,怕冷,怕風,怕熱,哮,喘,咳,氣短,有痰,打嗝,嘔逆,惡心,腹瀉,便血尿血,吐血,鼻血,牙齦出血,煩躁,肢體震顫,肢體僵硬,乏力倦怠,頭重腳輕,少氣懶言,嗜臥,厭臥,半身不遂,時冷時熱,長期低燒,淋巴節(jié)腫大,胸骨刺痛,站立覺累,靜脈曲張,骨發(fā)空,骨發(fā)熱,夢遺,早泄,陽痿,不孕)
   
   5、七情何者為重——
   
   (喜悅,憤怒,憂郁,思慮,悲傷,恐懼,驚悸)


說明:

1、調(diào)整期間禁服西藥及其他寒涼中藥,忌食生冷油膩食品,禁止房事、手yin、熬夜等損傷元氣行為。
2、湯藥用藥壺或鋁鍋、鋼鍋水煎服均可,開方計量單位為克,生切片,大棗掰開。
3、泡藥如沏茶,一日泡一劑,喝完上次,下次加開水再泡再喝。不是一次泡一劑。
-----------當歸10克 杏仁10 甘草10 陳皮10 黃芩10 法夏10 茯苓10 五味子10 桑白皮10 貝母10 水煎服一日三餐,點三付,
若要小兒安,三分饑與寒,孩子蹬被子不能去蓋,讓孩子自己鉆被子。
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