作者：朱玲
故事1. 義務(wù)衛(wèi)生員
德吉群宗在人民公社時代曾擔(dān)任村里的衛(wèi)生員。她家住的地方叫嘎拉村，屬于林芝地區(qū)工布江達(dá)縣雪卡鄉(xiāng)。我們找到德吉家的時候，天正在下雨。正因?yàn)橛暝较略酱�，德吉和丈夫、女兒�?8歲)都在家。在我們談話的時候，她那出外采
蘑菇的大兒子（23歲)也回來了。這下子，除了在縣里上初中的小兒子（16歲)，家里的其他成員都到齊了。雖說正值八月盛夏，風(fēng)雨裹挾的寒氣卻讓大家感到圍著火爐聊天著實(shí)溫馨無比。
德吉年近50歲，在當(dāng)衛(wèi)生員之前上過5年小學(xué)。1975年，她參加了縣醫(yī)院的培訓(xùn)之后就在村里做赤腳醫(yī)生（衛(wèi)生員)。1978-83年期間，村里每人交7元錢辦起了合作醫(yī)療。這6年里，她每月從財政領(lǐng)取35元的衛(wèi)生員津貼。大約從1984年起，這筆津貼就再也沒有了�？墒牵謇锶诉�時常找她看病，前些年小孩接種疫苗也是由她來做。這幾年雖然都是鄉(xiāng)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)打預(yù)防針，但是村里的兒童計劃免疫還是要她來組織。此外，村里有些婦女不去醫(yī)院生小孩，產(chǎn)婦家就備好材料找她去接生。去年她在村里接生2個小孩，今年接生1個。
嘎拉村距鄉(xiāng)衛(wèi)生院不遠(yuǎn)，到縣醫(yī)院或者地區(qū)醫(yī)院也不算很困難。川藏公路橫穿工布江達(dá)縣，嘎拉村在這條公路以北，相距十多公里，乘公交車到縣城往返需要40-60元。從雪卡鄉(xiāng)去林芝地區(qū)行署所在地八一鎮(zhèn)不到100公里，搭車也容易。但是，村里的人一般不去那么遠(yuǎn)看病。這里的常見病是
水腫、
痢疾和腎病，德吉的女兒這幾天也染上了痢疾。過去，她曾想把當(dāng)衛(wèi)生員的本事教給女兒，可是女兒不愿意學(xué)。到現(xiàn)在，村里還是只有她一個會看病，免費(fèi)為大家服務(wù)，因此群眾關(guān)系特別好。
（根據(jù)筆者2003年8月2日的訪談筆錄整理)
故事2. 會打針的加參
加參是拉孜縣拉孜鎮(zhèn)康來村的農(nóng)民，今年44歲，上過4年小學(xué)。1988年，他在縣醫(yī)院接受了2個月的培訓(xùn)就開始擔(dān)任村里的衛(wèi)生員，現(xiàn)在每個月從鎮(zhèn)政府的會計那里領(lǐng)取30元的津貼。不過，加參并沒有給人看病治病的能力，只是會打針。村里人到鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者縣醫(yī)院看病帶回來針劑，他負(fù)責(zé)免費(fèi)注射。因此，加參沒有藥箱，只有一個小小的針盒。
加參個子高大卻不健壯，原因是兩三年前在馬車事故中被撞壞了鎖骨和胳膊。為了療傷，他帶著一袋
青稞（大約80斤)去了一個
溫泉。溫泉所在地有人會接骨，那地方乘手扶拖拉機(jī)就能到達(dá)。算上車費(fèi)、藥費(fèi)、住宿和禮品（磚茶和哈達(dá))，加參為接骨一共花費(fèi)現(xiàn)金100多元。遺憾的是骨頭沒接好，所以加參至今臂膀活動受限，只能在家干一些輕活。全家使用的現(xiàn)金主要靠弟弟出外打工掙來，家里較重的農(nóng)活則需要大兒子幫忙。
加參的家是個復(fù)合家庭，他是家長或者說是戶主。家庭成員總共8人，除了加參兄弟倆和一個妻子，還有他們的姑母、以及4個子女。據(jù)加參介紹，他們?nèi)叶紖⒓恿撕献麽t(yī)療保險，每人每年繳費(fèi)15元，全部歸入家庭賬戶；政府給每個人補(bǔ)助10元，都算在集體統(tǒng)籌賬戶里。加參
骨折的時候沒有去鄉(xiāng)衛(wèi)生院或是縣醫(yī)院治療，相當(dāng)于放棄了報銷部分醫(yī)藥費(fèi)的機(jī)會。之所以這樣做，是因?yàn)猷l(xiāng)衛(wèi)生院無人能接骨，縣醫(yī)院大夫的接骨名氣還不如溫泉那個私人大夫。不過，參
加合作醫(yī)療的人如果沒有去規(guī)定醫(yī)院就診并得到費(fèi)用減免，原來的繳費(fèi)還會給保留在家庭賬戶上，跨年度依然有效。為了說明這一點(diǎn)，加參還給筆者看了看他家的合作醫(yī)療手冊，里面記載著家庭賬戶的現(xiàn)金入賬和支出。
（根據(jù)筆者2003年8月9日的訪談筆錄整理)
故事3. 外出做工的衛(wèi)生員
江孜縣江熱鄉(xiāng)的帕貴新村是個整體遷移村，原本屬于本縣龍馬鄉(xiāng)。由于縣里在原來的村址上修水庫建電站(即為瑪拉電站)，全村80戶人家一起遷居此地。電站工程指揮部為此給村里每人5000元建房補(bǔ)償金，還給修建了村莊基礎(chǔ)設(shè)施，例如修筑村道、通水通電通電話、蓋寺院、建衛(wèi)生所和村委會辦公室，等等。讀過6年小學(xué)的青年仁吉被選中做村醫(yī)(衛(wèi)生員)，在江孜縣醫(yī)院培訓(xùn)了3年。在電站修建期間，指揮部按每天5元的標(biāo)準(zhǔn)給仁吉發(fā)工資，總共持續(xù)了5年。從2003年開始，電站指揮部許諾給村里的優(yōu)惠都已兌現(xiàn)，仁吉的工資因此也就停發(fā)了。
此間村里的病人實(shí)際上也不多，村民有病一般都去鄉(xiāng)里和縣里看大夫，最多不過是帶些藥回來找仁吉打針輸液�，F(xiàn)年21歲的仁吉身強(qiáng)力壯，從村醫(yī)工作中掙不到多少錢，家里8口人也不缺勞力，于是他干脆將村衛(wèi)生室一鎖，出外修路打工去了。筆者走訪仁吉家的時候雖然沒有見到他本人，倒是與他那做尼姑的妹妹貴桑交談甚歡。 貴桑上過3年小學(xué)，明眸皓齒、靈秀隨和。她在自己15-18歲期間到納龍鄉(xiāng)的一個寺院學(xué)經(jīng)，住在親戚家，由家里供養(yǎng)。后因母親患病就回來在家修行，同時照顧母親和料理家務(wù)。母親白珠是家里唯一的病人，經(jīng)常
咳嗽，身體不舒服，醫(yī)生說她得了慢性呼吸道疾病。最近4年來，母親每年的藥費(fèi)大約都在2000元左右，這恰恰也是促使全家參加合作醫(yī)療的一個原因。貴桑家每人每年繳納合作醫(yī)療保費(fèi)20元，2002年她家報銷了300多元。
其實(shí)，仁吉即使在家，也治不了母親的病，只是按縣醫(yī)院的處方給她輸液而已。貴桑認(rèn)為，念經(jīng)可以減輕母親的病痛感覺。村里人生病都是先去醫(yī)院，然后在吃藥打針的同時請她去念經(jīng)。貴桑每個月大約被請出去1-2次，多數(shù)病人家里會因此付給她5元錢。看來，藏族農(nóng)牧人家傾向于從肉體和精神兩個方面同時治療疾病，仁吉和貴桑兄妹恰恰分擔(dān)了這兩個方面的健康服務(wù)功能。可惜仁吉放棄了行醫(yī)，空留幾間寬敞明亮的衛(wèi)生室無言地訴說著它們被棄置不用的遺憾。
（根據(jù)筆者2003年8月14日的參觀和訪談筆錄整理)
故事4. 巡診山鄉(xiāng)的個體村醫(yī)
筆者走訪江孜縣車仁鄉(xiāng)衛(wèi)生院的時候，從醫(yī)生米瑪樸赤那里聽說有位名叫達(dá)瓦茨仁的個體執(zhí)業(yè)村醫(yī)，住在養(yǎng)路段道班的院子里。于是筆者就請縣里派來的翻譯幫忙，一路詢問找上門去。還沒接近鐵柵欄大門，就見一頭威猛的藏獒跳來跳去狂吠不已。此時有一位精瘦結(jié)實(shí)的小伙子嚷嚷著出來，穩(wěn)住了這個令人生畏的黑家伙。此人正是達(dá)瓦茨仁。
達(dá)瓦原本是玉雪村人，由于妻子在養(yǎng)路段做工，就把自己的三口之家和診室安頓在道班的大院里。當(dāng)?shù)乩习傩粘３０选按遽t(yī)”和“村衛(wèi)生員”兩個名稱混用，可是從不把達(dá)瓦視為衛(wèi)生員，因?yàn)樗寝k理了個體營業(yè)執(zhí)照的鄉(xiāng)村醫(yī)生。達(dá)瓦今年27歲，在江孜中學(xué)初中畢業(yè)后，就到縣醫(yī)院藏醫(yī)科學(xué)習(xí)了5年。此間雖然不需要交學(xué)費(fèi)，可是每年的食宿、交通等生活費(fèi)用大約支出3000元左右。此后他又去拉薩藏醫(yī)院實(shí)習(xí)半年，每個月的花費(fèi)在600-700元之間。所有這兩萬元左右的專業(yè)學(xué)習(xí)費(fèi)用都是他的兄弟們支付的。為此，達(dá)瓦自愿放棄對家庭財產(chǎn)的要求作為回報。達(dá)瓦婚前在玉雪村的老家共有12口人，祖母、父母、3位哥哥、3個姐姐、2個弟弟、還有他自己。家里耕種35畝地，飼養(yǎng)10頭牛和90只羊，勞動力總是有剩余。哥哥們每年都要出外打工5個多月，所以當(dāng)年能夠付得起他的學(xué)醫(yī)費(fèi)用。如今3個姐姐都已出
嫁，弟兄們也逐漸娶妻生子，但是這一代人都主動計劃生育，達(dá)瓦夫婦目前只養(yǎng)育了一個小孩。
與那些村委會和衛(wèi)生行政部門指定的村醫(yī)（衛(wèi)生員)不同，達(dá)瓦學(xué)醫(yī)完全是自己的興趣使然，行醫(yī)也沒有得到任何正式機(jī)構(gòu)的資助，而是從1994年辦理個體執(zhí)照開始，獨(dú)自走鄉(xiāng)串戶上門服務(wù)。達(dá)瓦行醫(yī)的地域不僅包括距離車仁鄉(xiāng)衛(wèi)生院較遠(yuǎn)的三四個村子，而且還延伸到本鄉(xiāng)東北面海拔更高的龍馬鄉(xiāng)和熱龍鄉(xiāng)，以及與這兩個鄉(xiāng)接壤、海拔在5200米以上的仁布縣然巴鄉(xiāng)。在路況較好的地方，達(dá)瓦就騎著摩托去巡診。本縣熱龍鄉(xiāng)是純牧區(qū)，牧民居住分散；仁布縣然巴鄉(xiāng)山高路遠(yuǎn)，交通不便。達(dá)瓦每次去這些地方巡診都不得不租用兩匹馬，一匹自己騎，一匹向?qū)T，馬匹每日租金為30元。實(shí)際上，由于牧區(qū)和山區(qū)道路崎嶇難行，達(dá)瓦巡診經(jīng)常還得靠走路。
盡管巡診很辛苦，達(dá)瓦每年還是以這種方式外出行醫(yī)20次左右。每次巡診的時間少則5天，多則7天或者10天。巡診一次的營業(yè)額最少是50元，最多曾達(dá)到1800元。他之所以要出外行醫(yī)，是因?yàn)樵诘腊啻笤鹤\平均每天只有7-8個病人，時間利用率較低，收入也不高。相比之下，利用巡診到農(nóng)牧民家里送醫(yī)送藥，有時候甚至一天看60-70位病人。不過，達(dá)瓦巡診并不純粹追求營業(yè)額，而是根據(jù)病人的癥狀開處方賣藥。他開出的藥方涉及的最低金額是1-2元，這一般是針對風(fēng)寒
感冒之類的小毛��；涉及金額最高的處方是每日藥費(fèi)20元，連續(xù)用藥5天，共計100元。他使用的藏藥都是從拉薩的藏藥廠批發(fā)來的，每次去批發(fā)4000-5000元的藥品。藥廠在出廠價上加價20%，他賣給病人的時候再加價5%。
達(dá)瓦巡診中常見的病癥是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、
胃潰瘍、腎炎和
高血壓。他針對不同病人和病癥采取放血和拔火罐等傳統(tǒng)療法，也開出藏藥飲片處方；如果有必要，還用西藥，或者給病人打針或者輸液。最近6年，達(dá)瓦在巡診中遇到過60-70個
肺結(jié)核病人和20個左右的肝炎病人。有一次巡診還發(fā)現(xiàn)了一個
黃疸性肝炎病人，他就立即把病人送到了縣醫(yī)院。像這樣巡診的次數(shù)多了，他的熟人和朋友也就多了，漸漸在這一帶有了些名氣。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生很少出診，村衛(wèi)生員數(shù)量不多，例如車仁鄉(xiāng)一共8個行政村，只有2個衛(wèi)生員。村衛(wèi)生員當(dāng)中有相當(dāng)一部分人培訓(xùn)時間太短，業(yè)務(wù)水平不高。邊遠(yuǎn)地方（遠(yuǎn)離縣鄉(xiāng)政府所在地)的農(nóng)牧民容易生病或者遭遇意外傷害，可是正因?yàn)榫歪t(yī)不方便，他們往往不到萬不得已，就不去看病或者療傷。相對于正規(guī)的三級公共醫(yī)療體系，達(dá)瓦的工作已經(jīng)不僅僅具有拾遺補(bǔ)缺的功能，而是滿足那些地處邊遠(yuǎn)、居住分散的農(nóng)牧人口對醫(yī)療服務(wù)的基本需求�？墒牵捎诋�(dāng)?shù)卣?guī)健康服務(wù)體系沒有包容達(dá)瓦這樣的個體村醫(yī)，那些參加了合作醫(yī)療的人家找達(dá)瓦看病，支出的醫(yī)藥費(fèi)用都得不到報銷。更使達(dá)瓦苦惱的是，他在醫(yī)院學(xué)醫(yī)的經(jīng)歷得不到正式承認(rèn)，因此他也沒有正規(guī)醫(yī)療體系的職稱或者說業(yè)務(wù)資格。要想得到資格證，他必須得去拉薩上三年學(xué)。目前這對于他來說代價太大了，因?yàn)樗粌H要支付和資格學(xué)習(xí)相關(guān)的費(fèi)用，還不得不放棄現(xiàn)在的收入。盡管他的妻子在養(yǎng)路段每月可以掙420元，可是他們還要養(yǎng)育小孩，這就使達(dá)瓦下不了這個決心。因此，他寄希望于縣衛(wèi)生局能采取特殊政策認(rèn)定他的資格，因?yàn)樗嘈趴h鄉(xiāng)衛(wèi)生部門的人都了解他的業(yè)務(wù)能力。
（根據(jù)筆者2003年8月15日的訪談筆錄整理)
故事5. 教育帶給他機(jī)會
乃東縣結(jié)巴鄉(xiāng)結(jié)巴村總共有157個住戶，2003年的全村人口為627人，在西藏算得上是個人口規(guī)模較大的村莊了。阿旺頓珠就是這個村的衛(wèi)生員。他和妻子普布策巴同年，今年都是28歲。這個年輕的家庭在村里屬于文化程度較高的層次，阿旺初中畢業(yè)，普布上過5年小學(xué)，7歲的大女兒是在校小學(xué)生，5歲的小女兒還在家里玩耍，待她年滿6-7歲，阿旺夫婦也是要送她上學(xué)的。他倆如此重視教育的一個原因，是村委會當(dāng)初考慮到阿旺讀過初中，又會說漢語，才派他學(xué)做衛(wèi)生員的。
阿旺先去紅十字會培訓(xùn)6個月，又到鄉(xiāng)衛(wèi)生院實(shí)習(xí)1年，然后在家里辟出一間房當(dāng)衛(wèi)生室，便開始行使村衛(wèi)生員的職能。他能給病人打針和輸液，也能針對常見病給藥，還在村里人需要的時候上門服務(wù)。他的門診量大約為每天6-7個病人，常見的疾病包括感冒、心臟病、腎炎、腸炎、高血壓、痢疾和肝炎。阿旺開出的藥品來自鄉(xiāng)衛(wèi)生院，他向病人收取的費(fèi)用包括兩個部分：鄉(xiāng)衛(wèi)生院給出的批發(fā)價和自己加收的5角錢處方費(fèi)。結(jié)巴村的農(nóng)牧戶都參加了合作醫(yī)療保險，每人每年繳納20元保費(fèi)，賬目由鄉(xiāng)政府的會計管理。病人在他這里看病取藥之后，每半年到鄉(xiāng)里報銷一次，報銷比例為50%。在個體醫(yī)生那里看病買藥的人，無論花費(fèi)多少都得不到報銷。筆者在訪問其他村民時得知，他們有病先找赤腳醫(yī)生。這個“赤腳醫(yī)生”的稱謂，指的就是阿旺。他們認(rèn)為，阿旺雖然治不了大病，但是服務(wù)態(tài)度好，找他量血壓不要錢，買藥則按照合作醫(yī)療制度規(guī)定的價格付款。
村衛(wèi)生員與個體村醫(yī)最大的不同之處在于，衛(wèi)生員承擔(dān)著村里的公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)。阿旺不僅負(fù)責(zé)給兒童打預(yù)防針，而且還要上報傳染病病例。在防治“非典”的時候，他負(fù)責(zé)落實(shí)上級部門下達(dá)的防疫、監(jiān)測、統(tǒng)計和上報任務(wù)�？h財政為他的預(yù)防服務(wù)每月提供30元的補(bǔ)貼，這對于阿旺來說是一筆可觀的現(xiàn)金收入。他這個小家庭2000年從父母的大家庭分離出來，得到6畝地、2頭奶牛、3600斤糧食、160斤牦
牛肉（當(dāng)年市價約為10元/斤)和1500元現(xiàn)金。他從舅舅手里買到一座舊房，商定房價為6000元，到現(xiàn)在他還欠舅舅2000元的房款。阿旺估算，他家目前最大的支出項(xiàng)目是小孩吃穿，每年大約需要1200元左右。可是阿旺從農(nóng)牧業(yè)得到的現(xiàn)金收入屈指可數(shù)，以去年的情況為例：其一，油菜銷售所得570元（1.5元/斤x 380斤)；其二，
小麥銷售所得523元（0.67元/斤x780斤)；其三，賣豬所得400元（4元/斤x 120斤)。這幾筆大宗農(nóng)產(chǎn)品的銷售收入總共還不到1500元，如果扣除生產(chǎn)成本，現(xiàn)金純收入僅在千元左右。正因?yàn)樯a(chǎn)收入微薄，阿旺越
發(fā)珍視衛(wèi)生員這份工作，從不因?yàn)榧鏄I(yè)而疏忽職守，更何況他從來都把這一機(jī)遇視為教育帶給他的寶貴回報呢。
（根據(jù)筆者2003年8月25日的訪談筆錄整理)
