新感與伏邪學(xué)說(shuō)的淺析
天津中醫(yī)學(xué)院 周霞繼
指導(dǎo)老師 陸小左
摘要：新感與伏邪學(xué)說(shuō)是溫病發(fā)病學(xué)的主要內(nèi)容，是隨著中醫(yī)外感病學(xué)理論發(fā)展而產(chǎn)生的，認(rèn)為外邪侵入可直接發(fā)病，也可先潛入體內(nèi)，過(guò)時(shí)發(fā)病。本文在系統(tǒng)回顧伏邪、新感學(xué)說(shuō)沿革的基礎(chǔ)上，深入分析其涵義與特點(diǎn)，圍繞如何看待伏邪溫病學(xué)說(shuō)，進(jìn)而提出對(duì)伏邪新感學(xué)說(shuō)的研討應(yīng)著重于臨床實(shí)際，分析不同類型溫病的病變機(jī)理，探討其演變規(guī)律及防治方法。
關(guān)鍵詞：溫病 伏邪學(xué)說(shuō) 新感學(xué)說(shuō)
1、 伏邪新感溫病學(xué)說(shuō)沿革
伏邪溫病學(xué)說(shuō)最早起源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·生氣通天論》中有言：“冬傷于寒，春必病溫，”是說(shuō)冬季感受寒邪，未及時(shí)發(fā)病，至夏季則易發(fā)生春溫�！端貑�(wèn)·熱論》中又云：“凡病
傷寒而成溫者，先夏至之曰為病溫，后夏至之曰為病暑�！泵鞔_指出春季所出現(xiàn)的暑溫病，究其原因皆為冬季感受寒邪所致。
此后，對(duì)伏邪學(xué)說(shuō)研究較有影響的醫(yī)家有朱肱、張子和、俞根初、戴天章、俞昌、吳又可等。朱肱在《傷寒類證活人書(shū)》中指出，伏邪化溫發(fā)病，還與感受時(shí)令之氣有關(guān)，“寒毒藏于肌膚之間……因春溫氣而變，名曰溫病；因夏熱氣而變，名曰熱病”。明代溫病學(xué)家吳又可在《瘟疫論》中也贊成伏邪學(xué)說(shuō)，但是他所說(shuō)的邪“非風(fēng)非寒，非暑非濕。乃天地間別有一種異氣”即癘氣。
新感溫病起源于宋代郭雍的《傷寒補(bǔ)亡論》：“冬傷于寒，至春發(fā)者，謂之溫��；冬不傷寒而春自感風(fēng)寒溫氣而病者，亦謂之溫，”明代汪石山進(jìn)一步明確提出了新感溫病一詞，他說(shuō)：“有不因冬傷寒而病溫者，此特春溫之氣，可名曰春溫。如冬之傷寒，秋之傷濕，夏之
中暑相同，此新感之溫病也。”這種新感溫病的認(rèn)識(shí)，是古人在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中觀察和總結(jié)出來(lái)的，他們發(fā)現(xiàn)，溫病不只有病發(fā)于里，初起即見(jiàn)里熱證候的伏邪溫病，更多見(jiàn)的是，起病于表，由表及里，由實(shí)轉(zhuǎn)虛的病變，這類溫病不符合伏寒化溫的觀點(diǎn)，也很難以伏邪溫病的理論來(lái)解釋他的病因病機(jī)，治療上也必須區(qū)別對(duì)待，所以提出了新感溫病的概念，以彌補(bǔ)伏邪溫病學(xué)說(shuō)的不足。
新感溫病概念的提出具有非常重要的意義，一是擺脫了伏寒化溫的局限，為溫病學(xué)說(shuō)脫離《傷寒論》
桎梏奠定了基礎(chǔ)。二是為發(fā)展溫病學(xué)理論開(kāi)辟了廣闊的空間。三是為初起以辛涼解表為主的溫病治法提供了理論依據(jù)，經(jīng)過(guò)清代溫病學(xué)家葉天士、薛生白、吳鞠痛、王孟英等探索和發(fā)展，新感溫病學(xué)說(shuō)得到了進(jìn)一步完善，溫病的病種也得到擴(kuò)展，溫病的病因病機(jī)，辨證論治趨于成熟，形成了比較完整的理論體系。
2、 涵義特點(diǎn)揭要
前人之所以將溫病分為新感溫病和伏邪溫病兩大類，主要是根據(jù)四時(shí)溫病初起的證候表現(xiàn)，并聯(lián)系時(shí)令致病之邪的臨床致病特點(diǎn)而劃分的。
2.1、伏邪溫病
伏邪是與新感相對(duì)而言的，顧名思義是指病邪的伏藏。伏邪溫病的確切含義應(yīng)是指發(fā)病初起以里熱證候?yàn)橹饕憩F(xiàn)，而與當(dāng)令時(shí)邪的致病特點(diǎn)不相符合的溫病。四時(shí)伏邪溫病的成因、發(fā)病季節(jié)、臨床證候各有不同，但從發(fā)病初起的臨床表現(xiàn)及其病機(jī)傳變則有其共同特點(diǎn)。即初起證候表現(xiàn)與當(dāng)令時(shí)邪的致病特點(diǎn)不相一致。具體地說(shuō)，伏邪溫病的發(fā)病特點(diǎn)是初起必見(jiàn)里熱內(nèi)郁的癥狀，部分患者初起雖可兼見(jiàn)表證，但必以里熱見(jiàn)癥為主要表現(xiàn)。對(duì)于里熱而兼有表證者，古人稱之為“新感引動(dòng)伏邪”。
伏邪溫病的基本病機(jī)及其傳變趨向是邪郁伏于里，里熱既可由里達(dá)外，亦能進(jìn)而深陷。由于伏邪溫病感邪有輕重，患者體質(zhì)亦有差異，因此里郁之熱尚有淺深可分。以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證分析，淺者熱在氣分，以熱郁膽、胃、腸等胃病變中心；深者熱在營(yíng)分，以熱灼心營(yíng)為主要病機(jī)變化。熱邪郁于氣分者既可外透而解，亦可進(jìn)而深入營(yíng)血；熱郁營(yíng)分者既可向外透出氣分，亦可深入血分，內(nèi)陷厥陰。
2.2、新感溫病
新感溫病的原始含義是指感受外邪當(dāng)時(shí)立即發(fā)病的一類溫病，因?yàn)檫@類溫病是由于新近感邪而發(fā)，故稱為新感溫病，凡是新感溫病初起證候均與時(shí)令之邪的致病特點(diǎn)，包括邪犯部位、病機(jī)變化，證候特點(diǎn)等相一致，亦即是說(shuō)，病變初起的臨床證候正是當(dāng)令時(shí)邪致病的特異表現(xiàn)，由于時(shí)令外邪侵犯人體多具有由表入里，由淺入深的規(guī)律性，所以新感溫病，除暑溫病等少數(shù)病外，初起臨床證候都以衛(wèi)表見(jiàn)癥為主要表現(xiàn)，所以近代文獻(xiàn)中常據(jù)此而把新感溫病的發(fā)病類型稱為“病發(fā)于表”者。但這是就大多數(shù)新感溫病的臨床表現(xiàn)而言，如暑溫除外。
新感溫病的病機(jī)傳變基本趨勢(shì)是由表入里，由淺入深，即由衛(wèi)入氣，再深入營(yíng)血。就大多數(shù)新感溫病而言，初起邪從外受，病在衛(wèi)表；若表邪不得外解，則可內(nèi)傳入里，從而反映出由表入里、由淺入深的發(fā)展規(guī)律。即使夏令暑溫初起即見(jiàn)陽(yáng)明氣分里熱證，沒(méi)有明顯的衛(wèi)分過(guò)程，但其傳變亦是由氣入營(yíng)入血，仍然體現(xiàn)了由淺入深，由輕至重的發(fā)展規(guī)律。
3、 如何看待伏邪溫病學(xué)說(shuō)
對(duì)傳統(tǒng)的溫病學(xué)說(shuō)的認(rèn)識(shí)，歷來(lái)有兩種對(duì)立的觀點(diǎn)。一種認(rèn)為伏邪學(xué)說(shuō)在病因、病位、病機(jī)、病證及治法方藥上都有比較成熟的認(rèn)識(shí)，形成一種學(xué)說(shuō)，有一定的理論和臨床依據(jù)，對(duì)臨床辨證等均有重要的指導(dǎo)意義。承認(rèn)“伏邪”的客觀存在，認(rèn)為該學(xué)說(shuō)應(yīng)當(dāng)繼承，不能廢棄。另一種看法認(rèn)為，伏邪學(xué)說(shuō)不論其病因、病機(jī)或病位皆屬一種推測(cè)，其臨床價(jià)值完全可以用“審證求因”、“審因論治”、“辨證論治”的方法取代之，因此，伏邪學(xué)說(shuō)沒(méi)有繼承的價(jià)值，應(yīng)當(dāng)揚(yáng)棄。
筆者認(rèn)為，新感伏邪所揭示的溫病初起的不同發(fā)病類型臨床確實(shí)存在，這兩種發(fā)病類型的產(chǎn)生并非決定于感邪后是否及時(shí)發(fā)病，而是與病邪性質(zhì)，輕重以及機(jī)體的反應(yīng)狀態(tài)等因素有關(guān)。有的病邪本身致病力很強(qiáng)，若人體感受較重，加之集體反應(yīng)強(qiáng)烈，它就出現(xiàn)亢奮的病理反應(yīng)，表現(xiàn)出病發(fā)于里，有的病邪致病力較弱，發(fā)病后出現(xiàn)輕微的表現(xiàn)，就屬病發(fā)于表，同一種病邪，感受量少，只有在人體抵抗力下降時(shí)才發(fā)病，往往病發(fā)于表，若感受量多，并且適逢人體正氣不足，陰液虧損，那么可病發(fā)于里�？梢�(jiàn)病發(fā)于表或發(fā)于里不一定是伏邪與不伏所致。因此對(duì)新感伏邪學(xué)說(shuō)的研討著重于臨床實(shí)際，分析不同類型溫病的病變機(jī)理，探討其演變規(guī)律及防治方法。
4、 臨床價(jià)值探析
4.1、區(qū)分發(fā)病類型
新感伏邪學(xué)說(shuō)的臨床意義并不在于探究感邪后的即發(fā)與伏藏，而主要是從理論上闡述溫病不同的發(fā)病機(jī)理，即發(fā)病初起以肺衛(wèi)表熱證為特征的為新感，如春季的風(fēng)溫、秋季的秋燥等；發(fā)病初起徑見(jiàn)里熱證的為伏邪，如春溫；而初起既有表證，同時(shí)又有里證者，為新感引動(dòng)伏邪，如伏暑。從現(xiàn)代臨床的角度審視，新感都屬于表
熱證類溫病，伏邪大都屬于里熱證類溫病，所以辨別新感伏邪，實(shí)際上就是區(qū)別溫病初起的不同發(fā)病類型。
4.2、判斷病情輕重
新感與伏邪，由于初起發(fā)病類型有別，故其病情的輕重有著明顯的區(qū)別。一般而言，新感溫病除暑溫外，治療得當(dāng)，邪不內(nèi)傳，病可速愈，故病程多不長(zhǎng)。伏邪發(fā)病里熱外達(dá)，充斥肆逆，病發(fā)即見(jiàn)一派里熱證候。如無(wú)外感激發(fā)，一般無(wú)表證，如由外感引發(fā)者，則可同時(shí)伴見(jiàn)表證。伏邪為病一般病情纏綿，病勢(shì)較重，變證較多，病程較長(zhǎng)，難于速愈。因此，運(yùn)用新感伏邪學(xué)說(shuō)能夠判斷溫病初起之病位淺深及病情輕重。
4.3、揭示傳變趨向
新感溫病雖然病因不同，證候各異，但其病邪傳變具有共同的規(guī)律。初起邪在衛(wèi)分，以衛(wèi)表失和為特征，病位最淺，病情亦輕，如果傳變，一般情況下多循衛(wèi)氣營(yíng)血的層次，由表入里，依次深入，病情隨之而相應(yīng)加重，間或亦有邪在肺衛(wèi)跨越氣分徑入心營(yíng)者，雖為突變，病情驟然加劇，但亦為由表入里，由淺入深范疇。而伏邪溫病，如春溫、伏暑等發(fā)病初起則徑見(jiàn)里熱熾盛表現(xiàn)，或熱郁氣分，或熱熾營(yíng)分，間有因“新感引動(dòng)伏邪”而兼表證者，其表證較輕且為時(shí)短暫，病位較深，病情亦重。其傳變，亦較新感溫病復(fù)雜。熱郁氣分者，可傳入營(yíng)分和血分；其間夾濕者，或郁蒸少陽(yáng)，或蘊(yùn)阻中焦，或與積滯交阻胃腸，變化最多；熱發(fā)于營(yíng)分者，既可以透出氣分而病情由重轉(zhuǎn)輕，也可進(jìn)一步深入血分而使病情更為深重，可見(jiàn)，新感伏邪學(xué)說(shuō)能夠揭示不同溫病的傳變趨向。
4.4、提示治療大法
新感伏邪學(xué)說(shuō)可為確定治療大法提供依據(jù)，新感溫病病發(fā)于表，傳變趨向?yàn)橛杀砣肜�，故其治療初起以解表透邪為基本大法，且多以辛涼宣泄肺衛(wèi)為主，使新感之邪透達(dá)于外，以截?cái)嗖⌒皞骼铮_(dá)到早期治療之目的，及至傳里，當(dāng)辨別病位及證候，而用清氣泄熱，涼營(yíng)透達(dá)、涼血止血等法。伏邪溫病由于病發(fā)于里，熱郁化火，以里熱證候?yàn)榛咎攸c(diǎn)。所以初起治療以清泄里熱為基本大法，以使里郁之邪向外透解，以免其進(jìn)一步內(nèi)陷為患。若因新感引動(dòng)伏邪者，配合散解之法，以透邪外出�？傊苑跋蛲馔高_(dá)化解為順。若繼而內(nèi)陷深入，或動(dòng)風(fēng)或動(dòng)血或閉竅，甚則內(nèi)閉外脫等種種變化，皆屬病情危重之候，其治療與新感受傳入者無(wú)異，但因其病位較深所以較之新感陷入傳變者病情更為嚴(yán)重，這在制訂治療伏氣溫病原則時(shí)須注意及此。柳寶詒在《溫?zé)岱暝础分兄赋觯骸胺鼩庥衫锒l(fā)，治之者以清泄里熱為主。其見(jiàn)證至繁且雜，須兼視六經(jīng)形證，乃可隨機(jī)立法。暴感風(fēng)溫……其病與伏溫之表里出入，路徑各殊，其治法之輕重淺深，亦屬迥異，”對(duì)伏邪與新感的治療，可謂要言不繁。
－－－－－－－－－－－這樣才能讓人看得起，管他是不是會(huì)治病
