業(yè)內(nèi)人士向記者報(bào)料:按規(guī)定藥費(fèi)占醫(yī)院全年收入不得超過45%,超過部分要進(jìn)行沒收。這一規(guī)定使得醫(yī)院在面對(duì)以開藥為主的慢性病普通門診參保人時(shí),千方百計(jì)加入檢查和診療項(xiàng)目,以降低藥費(fèi)占診次費(fèi)用的比例。也就是說,為了將藥費(fèi)控制在收入的45%以下,參保人“被消費(fèi)”了個(gè)人自費(fèi)比例偏高的化驗(yàn)、檢查和診療項(xiàng)目。
廣州市基本醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌從今年7月1日起施行,參保人從8月1日起正式享受待遇。新政下的醫(yī)�；疬\(yùn)行5個(gè)月,情況基本平穩(wěn),普通門診統(tǒng)籌平均報(bào)銷83元/診次,報(bào)銷比例為43.2%,這一比例與政策出臺(tái)時(shí)“大醫(yī)院報(bào)銷50%,社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷65%”的預(yù)定尚有一定距離。
為什么報(bào)銷比例偏低?為什么參保人個(gè)人還是要多掏腰包?近日,記者走訪市內(nèi)大小醫(yī)院,調(diào)查發(fā)現(xiàn):藥費(fèi)占醫(yī)院全年收入不得超過45%,超過部分要進(jìn)行沒收,這一規(guī)定使得醫(yī)院在面對(duì)以開藥為主的慢性病普通門診參保人時(shí),千方百計(jì)加入檢查和診療項(xiàng)目,以降低藥費(fèi)占診次費(fèi)用的比例。也就是說,為了將藥費(fèi)控制在收入的45%以下,參保人“被消費(fèi)”了個(gè)人自費(fèi)比例偏高的化驗(yàn)、檢查和診療項(xiàng)目。
調(diào)查一??
門診定點(diǎn)醫(yī)院到底會(huì)不會(huì)虧本?
醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇實(shí)施不久,就有醫(yī)院反映,被市民選為普通門診定點(diǎn)醫(yī)院,今年可能面臨虧損。
醫(yī)院究竟虧不虧?據(jù)了解,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用的限額標(biāo)準(zhǔn)為:社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元/年·人；二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/年·人。平均費(fèi)用限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在1個(gè)年度內(nèi),參保人門診就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用總額,除以全年參保人就醫(yī)人次總數(shù),確定的一個(gè)平均結(jié)算費(fèi)用限額值。由此可知,普通門診年度平均限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的全部參保病人(含大病、小病)、全年門診基本醫(yī)療費(fèi)用總體平均的限額值,絕對(duì)不是每個(gè)參保病人的限額值!也就是說,并非需要每個(gè)病人全年診次費(fèi)用都必須達(dá)到400元或者600元,醫(yī)保才能保本。
根據(jù)《廣州市城區(qū)居民兩周患病及就診狀況分析》、《我國(guó)醫(yī)院門診費(fèi)用研究綜述》等文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)推算,廣州市醫(yī)保參保人平均就診次數(shù)約為7.2次/元/年·人。
在門診費(fèi)用年度人均限額標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算方面,參保人選擇“一大一小”兩家醫(yī)院。通常,選擇大小醫(yī)院就醫(yī)的比例約為7:3。因此,按衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)的普通門診消費(fèi)水平測(cè)算,參保人年度實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)總額約為大醫(yī)院403元/年·人,小醫(yī)院93元/年·人。
加上參保人到�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用、門診慢性病和門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)算為普通門診限額結(jié)算費(fèi)用,因此,定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際門診費(fèi)用將遠(yuǎn)小于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)600元/年·人和400元/年·人。也就是說,參保人實(shí)際消費(fèi)的匡算與普通門診年度平均費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)相比,醫(yī)院在理論上有197元-307元的利潤(rùn)空間,不可能因?yàn)楸皇忻襁x為普通門診定點(diǎn)醫(yī)院就虧損。
調(diào)查二??
甲流高峰期門診量上升了嗎?
近幾個(gè)月,廣州普通門診統(tǒng)籌“撞”上了甲流高峰期,那么,參保人的門診量有無明顯上升?
廣州醫(yī)保部門表示,具體數(shù)據(jù)難以統(tǒng)計(jì)。根據(jù)11月份抽查結(jié)果,當(dāng)月20天左右的時(shí)間里,因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023953_78091.shtml" target="_blank">感冒就診的人數(shù)就有好幾萬,但是,因?yàn)?a class="channel_keylink" href="http://payment-defi.com/tcm/2010/20100519234359_331180.shtml" target="_blank">普通感冒和甲流在數(shù)據(jù)庫中的編碼相同,很難確定這部分人群是不是感染了甲流。
記者就這個(gè)問題采訪了廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人,根據(jù)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),11月份的門診量確實(shí)比往年有所升高,達(dá)到40700人次左右,這一數(shù)字在2008年同期為30000人次左右。“兒科發(fā)病每年都有兩個(gè)高峰期,一個(gè)是春節(jié)過后的3-4月份春季,一個(gè)就是10-12月份,常規(guī)門診量都比較多”,但是今年門診量上升,與甲流也有相當(dāng)?shù)年P(guān)系,“因?yàn)榧琢鞯年P(guān)系,幼兒園駐園醫(yī)生和學(xué)校校醫(yī)也比較緊張重視,一旦發(fā)現(xiàn)兒童情況異常,出現(xiàn)感冒發(fā)燒和
上呼吸道感染,都會(huì)及時(shí)要求家長(zhǎng)帶孩子看醫(yī)生”。除此而外,廣州市實(shí)施居民醫(yī)保,兒童看門診可以報(bào)銷了,家長(zhǎng)帶孩子看病的頻率也有所上升。據(jù)了解,兒童因?yàn)楦忻鞍l(fā)燒就診,醫(yī)生根據(jù)接觸史和病征判斷,會(huì)及時(shí)建議家長(zhǎng)進(jìn)行甲流初篩的檢查,必須征得家長(zhǎng)同意,檢查才能進(jìn)行,如果確診陽性,則要及時(shí)上報(bào)。這項(xiàng)檢查是免費(fèi)的,檢查結(jié)果也需要3-7天的時(shí)間才能出來,在結(jié)果出來之前,醫(yī)生通常不會(huì)在處方單上有所注明,因此,甲流的確診有一個(gè)滯后期。也正因?yàn)闄z查免費(fèi)不需要經(jīng)過醫(yī)保報(bào)銷,并且有一個(gè)滯后期,醫(yī)保部門不能對(duì)甲流參保人就診量進(jìn)行精確統(tǒng)計(jì)。
調(diào)查三??
45%的藥費(fèi)比例意味著什么?
市民陳小姐,廣州上班族,7月份參與醫(yī)保門診統(tǒng)籌之前藥費(fèi)全部自費(fèi)。實(shí)施醫(yī)保門診統(tǒng)籌以后,至今看過兩次感冒急診。一次花費(fèi)400多元,報(bào)銷100多元。另一次花費(fèi)100多元,報(bào)銷40余元。藥費(fèi)報(bào)銷比例為40%左右。
市民陳阿姨的母親,因?yàn)槟昙o(jì)大常犯小病小痛,習(xí)慣在社區(qū)醫(yī)院就診。7月1日實(shí)施醫(yī)保門診統(tǒng)籌后,在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院就診,醫(yī)生開了三種藥,30多元藥費(fèi)報(bào)銷了20多元,藥費(fèi)報(bào)銷占80%以上。唯一一次到定點(diǎn)大醫(yī)院就診,“醫(yī)生卻因?yàn)獒t(yī)保報(bào)銷問題選擇開一些廉價(jià)藥,并沒有對(duì)癥下藥”。
參保人為什么要多掏腰包?除了自費(fèi)藥需要參保人自己掏錢,業(yè)內(nèi)人士向記者報(bào)料,藥費(fèi)占醫(yī)院全年收入不得超過45%,超過部分要進(jìn)行沒收,這一規(guī)定使得醫(yī)院在面對(duì)以開藥為主的慢性病普通門診參保人時(shí),千方百計(jì)加入檢查和診療項(xiàng)目,以降低藥費(fèi)占診次費(fèi)用的比例。也就是說,為了將藥費(fèi)控制在收入的45%以下,參保人“被消費(fèi)”了個(gè)人自費(fèi)比例偏高的化驗(yàn)、檢查和診療項(xiàng)目。
藥費(fèi)占醫(yī)院收入不得超過45%的比例,這一規(guī)定的初衷應(yīng)該是防止醫(yī)院猛開貴價(jià)藥和自費(fèi)藥,然而,在普通門診統(tǒng)籌實(shí)施之后,這一規(guī)定慢慢變了味。
因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113022908_77116.shtml" target="_blank">高血壓、
糖尿病等慢性病就診門診的參保人,通常需要常年吃藥控制病情,去看門診基本就是沖著開藥去,基本不需要診療等其他項(xiàng)目花費(fèi)。對(duì)于醫(yī)院來說,要將藥費(fèi)控制在45%以下,就必須想點(diǎn)其他辦法�！耙话悴扇〉霓k法是配搭特殊的檢查項(xiàng)目,如心電圖、B超等等,特別是三個(gè)目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目”,比如,一項(xiàng)CT,費(fèi)用500元,因?yàn)槭且翌愄厥鈾z查,個(gè)人需要先行支付30%,也就是350元,這部分費(fèi)用再由醫(yī)保報(bào)銷50%,也就是175元,個(gè)人支付的總額就是325元,“參保人自費(fèi)比例就這樣抬上去了”。
記者：許蕾 江濘濘
來源：南方日?qǐng)?bào)
