“在北京，有些大型綜合性醫(yī)院已將中藥注射劑清出藥房”
本報記者 李松濤
中藥注射劑安全嗎
從第一支中藥注射劑
柴胡算起，已有60多年歷史的中藥注射劑家族，從來沒有像今天這樣遭遇安全質(zhì)疑。
僅2008年至今，
刺五加注射液、
茵梔黃注射液、
雙黃連注射液相繼出現(xiàn)使用致死事件。加上幾年前的
魚腥草注射液、
舒血寧注射液等中藥注射劑事件，中藥注射液已備受質(zhì)疑。
目前，中藥注射劑產(chǎn)業(yè)年銷售額超過200億元，每年有4億人次使用中藥注射劑。在心腦血管疾病、抗腫瘤、抗病毒以及一些急癥的治療領域，中藥注射劑正在發(fā)揮著重要甚至是不可替代的作用。
但是，“在北京，有些大型綜合性醫(yī)院已將中藥注射劑清除出藥房�！痹�
北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院提供的一份資料中，記者看到了這樣的內(nèi)容。
問題集中在使用環(huán)節(jié)
根據(jù)北京市藥品不良反應發(fā)生情況的統(tǒng)計，2007年，在上報的所有藥品不良反應中，化學藥品占86.7％，中成藥占11.9％，生物制藥占1．4％。2008年，在藥品不良反應統(tǒng)計中，化學藥品占86.1％，中成藥占13.2％，生物制藥占0．74％。
從數(shù)據(jù)上看，中成藥發(fā)生不良反應的比例遠低于化學藥品；作為中成藥一部分的中藥注射劑的不良反應的比例，更是低于化學藥品。
在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院的臨床使用中，中藥注射劑的使用已有多年歷史，品種和數(shù)量也在逐年上升。
據(jù)院長王耀獻介紹，目前該院共有26個中藥注射劑品種，中藥注射劑在該院住院患者中的使用率占51％，在呼吸科等個別科室甚至達到了90％，但全院每年與中藥注射劑有關的不良反應，只有40例左右，而且多是輕微的過敏反應。
王耀獻向記者提供了一份東直門醫(yī)院常用中藥注射劑與不良反應發(fā)生情況的對照表。該統(tǒng)計顯示，2007年，該院為1300名患者使用
清開靈注射液27200支,不良反應1例；2008年使用
清開靈注射液29440支,不良反應3例。2007年、2008年,東直門醫(yī)院使用
參麥注射液分別為7800支、10799支，沒有一例不良反應發(fā)生。
北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院副院長劉清泉參加過多次中藥注射劑不良事件的調(diào)查。在他看來，中藥注射液不良事件的出現(xiàn)，與藥物本身沒有太大關系。除了部分與患者的特異體質(zhì)有關，最重要的原因，在于臨床的不合理使用。
“比如今年在青海出現(xiàn)的
雙黃連注射液致死事件，患者只是得了
感冒，醫(yī)院先是對其使用了頭孢、
林可霉素等多種抗生素，最后使用雙黃連注射液，導致病人死亡�！眲⑶迦f，其實并不是雙黃連注射液的問題，而是將西藥與中藥注射劑不合理聯(lián)合使用的問題。
今年上半年，河北省食品藥品監(jiān)督管理局接到報告，河南一名患者在使用了神威藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的清開靈注射液后死亡。該局安監(jiān)處在對神威藥業(yè)有限公司進行檢查后，并沒有發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題。
“看了患者的用藥情況才發(fā)現(xiàn)問題�！碧庨L李訊說，患者就是感冒發(fā)燒，但在兩個半小時之內(nèi)，通過打點滴，醫(yī)生對其使用了包括清開靈、頭孢、病毒靈、
胰島素等十幾種藥物，是聯(lián)合用藥不當導致死亡。
富有戲劇性的是，這位患者居然是所在醫(yī)院的副院長，是他為自己開的藥。
在近幾年發(fā)生的中藥注射劑不良事件中，政府的一般做法是，立即要求藥廠停產(chǎn)。但讓很多藥廠不能理解的是，對事件的責任認定遲遲不公布，企業(yè)恢復生產(chǎn)的日期也遙遙無期。
“我反對一出問題就把藥廠停掉�！鄙裢帢I(yè)有限公司總裁李振江說，是企業(yè)的責任要依法處理，不是企業(yè)的責任不能總是關藥廠。
基層醫(yī)生需要更多培訓
從近幾年中藥注射劑不良事件來看，大多發(fā)生在基層、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構。由于基層醫(yī)療機構醫(yī)療水平問題，出現(xiàn)嚴重不良反應后，往往沒有更好的搶救辦法。
“我們對中藥注射劑是持扶持態(tài)度，但在使用上，需要弄清楚病情病癥，對癥使用�！眹沂称匪幤繁O(jiān)督管理局稽查專員毛振賓說。
正是由于大量產(chǎn)品在基層使用，神威藥業(yè)有限公司自己制作了藥品使用的宣傳冊，由銷售人員帶到基層醫(yī)療機構，向醫(yī)護人員進行宣傳。
“在藥品的使用上，能外用的就不要口服，能口服的就不要肌肉注射，能肌肉注射的就不要靜脈注射，中藥與西藥都要遵循這樣的原則。”劉清泉說，中藥注射劑通常是用于急危重病人，一般不能隨便使用；如果合理使用，其安全性是有保障的。但不知道是誰誤導了患者，導致很多患者僅僅感冒就要求打點滴。
在東直門醫(yī)院提供的資料中，中藥注射劑成分復雜，臨床中要盡量避免與其他藥品聯(lián)合使用，也要避免超劑量長期使用。此外，配置時間、滴注速度、使用溫度、儲存條件、不同溶媒的使用上都要嚴格按照規(guī)定。
辯證用藥也是中藥注射劑使用的一個原則，比如清開靈注射液用于熱癥
發(fā)熱，不能用于寒癥發(fā)熱。如果用錯，將會大大增加不良反應發(fā)生的可能。
然而，中醫(yī)的這種辯證用藥原則在臨床中并不能得到完全的落實。據(jù)有關部門統(tǒng)計，在中藥注射劑的臨床使用中，西醫(yī)的使用量要遠大于中醫(yī)，而西醫(yī)往往缺少足夠的中醫(yī)知識。
王耀獻告訴記者，中醫(yī)基本的辯證用藥方法并非高深莫測，西醫(yī)在經(jīng)過相應的培訓之后可以基本掌握，尤其對于中藥注射劑的使用，本身并不難。
“西醫(yī)用中藥、中醫(yī)用西藥都需要培訓，不能再這么混亂下去。”王耀獻說，中藥注射劑的說明書也需要改進，有哪些副作用、禁忌都要詳細列出來，給醫(yī)生用藥指導。
再評價拉開洗牌大幕
對河北省食品藥品監(jiān)督管理局安監(jiān)處處長李訊來說，中藥注射劑是個讓他時刻緊張的品種。因為相對于中藥湯劑、片劑等品種來說，直接進入血液的中藥注射劑本身風險很高。
盡管相對化學藥品，中成藥的不良反應不高，但在中成藥的不良反應中，中藥注射劑占據(jù)了最大的比例。在北京市2007年藥品不良反應統(tǒng)計中，中藥注射劑的不良反應占到中成藥不良反應的71.9％。
李訊在對河北省的中藥注射劑生產(chǎn)企業(yè)進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，在河北，生產(chǎn)中藥注射劑的藥廠共有7家，涉及17個品種41個品規(guī)。2008年，這7家企業(yè)的中藥注射劑銷售額為8．2億元，但其中8億元都集中在神威藥業(yè)有限公司一家企業(yè)，其余6家企業(yè)加起來的銷售額只有2000萬元。
“按照我們的設想，河北省有一家中藥注射劑的生產(chǎn)企業(yè)就夠了，規(guī)模太小的企業(yè)沒有必要涉足這個領域�！崩钣嵳f。
李訊所說的大量小企業(yè)生產(chǎn)中藥注射劑的情況在全國很普遍。比如
魚腥草注射液，全國有100多家企業(yè)生產(chǎn)，中藥注射劑中成分最復雜的清開靈注射液全國也有十幾家企業(yè)在生產(chǎn)。這些企業(yè)工藝水平相差很大，藥品質(zhì)量也有明顯差異。
今年上半年，國家食品藥品監(jiān)督管理局啟動中藥注射劑再評價，要求企業(yè)全面開展生產(chǎn)及質(zhì)量控制環(huán)節(jié)的風險排查，控制中藥注射劑安全隱患。國家食品藥品監(jiān)督管理局對重點品種，分批、分階段對中藥注射劑的質(zhì)量控制和風險效益展開綜合評價。這項工作在業(yè)內(nèi)被稱為是中藥注射劑的大洗牌。
據(jù)李訊介紹，河北省食品藥品監(jiān)督管理局要求除神威藥業(yè)有限公司之外的6家企業(yè)暫停生產(chǎn)中藥注射劑，在自行檢查、提高水平之后恢復生產(chǎn)。
由于中藥注射劑再評價需要企業(yè)將原材料、生產(chǎn)工藝、藥品標準、指紋圖譜等每個細節(jié)都提高標準，產(chǎn)品合格才可以生產(chǎn)，企業(yè)需要的投入非常大。
李訊為河北省內(nèi)那6家生產(chǎn)中藥注射劑的企業(yè)進行了再評價的估算，一個品規(guī)的中藥注射劑就需要大概500萬元的投入。這個數(shù)字讓這幾家企業(yè)猶豫不決，其中有兩家企業(yè)因投入巨大已經(jīng)放棄再評價，“他們放棄之后，我們就撤銷了其藥品批準文號�！�
對目前水平最高、仍在生產(chǎn)的神威藥業(yè)有限公司，李訊也不敢掉以輕心，每周都會到企業(yè)看看情況，告誡企業(yè)重視安全。
“我國對中藥的化學成分研究還不夠，中藥注射劑更是如此�！眹沂称匪幤繁O(jiān)督管理局稽查專員毛振賓告訴記者，去年國家食品藥品監(jiān)督管理局就提高了生產(chǎn)中藥注射劑的門檻，嚴把審批關，這兩年一個都沒有批過。
對中藥注射劑的成分問題，國家藥監(jiān)局要求在成分不能完全明確的情況下，至少要知道其60％的成分。在這60％成分中，要知道80％的有效成分；在有效成分中，90％要可控。
這個標準被稱之為689原則，但據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，這樣的標準太高，目前絕大多數(shù)企業(yè)都做不到。
“我們贊成中藥注射劑的再評價，這個領域需要提高門檻，只有提高了門檻才能提高質(zhì)量�！鄙裢帢I(yè)有限公司總裁李振江說，中國產(chǎn)品的競爭往往是價格競爭，導致不少企業(yè)以犧牲質(zhì)量為代價。
根據(jù)李振江的介紹，神威藥業(yè)有限公司目前已經(jīng)占據(jù)國內(nèi)中藥注射劑30％以上的市場份額，做到這個程度，對質(zhì)量、安全的關注更是嚴格。
以清開靈注射液為例，神威藥業(yè)有限公司所作的指紋圖譜已經(jīng)能夠明確其85.79％的成分。這樣就能夠保證每個批次的藥品在質(zhì)量上的均一性。
“我們對原料供應商采取飛行檢查，事先不通知進行突擊檢查。”李振江說，藥品質(zhì)量關系到患者生命，也關系著企業(yè)的生命。
來源：中國青年報
