本帖最后由 杏林簫客 于 2011/1/4 23:33 編輯 對于同一個病人，不同的中醫(yī)師開出的處方往往不同。雖然，中醫(yī)治病，有時只要治療的原則相同，即使用藥有所差異，也能獲得異曲同功之效。但另一方面，無規(guī)矩則不成方圓，如果不遵循一定的原則，那么，中醫(yī)師的治療思路就難免落入漫無邊際，各執(zhí)一辭的怪圈。這種狀況，既令患者無所適從，同時，也讓很多中醫(yī)師在辨證論治的過程中，抓不住要點，南轅北撤，嚴重背離病機，產(chǎn)生誤診誤治。
個人以為，在辨證論治時，要特別注意以下三個要點：
一、和胃氣,通二便：“谷氣竭，命乃絕”，有胃氣則生，無胃氣則死。凡病，若飲食正常，則康復有望；若飲食難進，多預后不良。因此，在診療的過程中，要特別注意患者的飲食狀況。無論患者身患何病，若食欲不振已久，皆當先和其胃氣。胃不受納，物食難進，則氣血生化泛源。飲食難進者，藥物更難進，若強進藥液則胃
脘痞脹欲嘔，甚者聞藥之氣味即欲吐。此類患者，既不耐攻，也虛不受補，攻補皆不能急。宜選用柔和之品，少少服用，方能漸復生機。
精華歸于五臟，糟粕蓄于六腑。臟腑相通，腑濁去則臟氣清。故凡小便不利者，當利其小便；凡大便不通者，當通其大便。無論是何病癥，若兼二便不利之癥，往往“通”勝于“補”，有時甚至通其二便，則病勢立轉(zhuǎn)，一通之中，妙用無窮。
二、欲補虛，先瀉實：中醫(yī)有一個術(shù)語----“閉門留寇”，意思是將賊留在了家里。家中進了賊，如果你足夠強大，可以直截制服他；但如果勢均力敵，甚至盜賊過于強悍，你最好不要關起門來，激起對方困獸之斗，否則，或人為之所害，或家為之所毀。如果門開著，對方會選擇落荒而逃。如此，則避免出現(xiàn)二敗俱傷的結(jié)局。
體質(zhì)虛弱的人，氣血運行無力，運化功能減退，很容易產(chǎn)生食積、宿便、水飲痰濕瘀等實邪內(nèi)滯等情況，在用補法之時，要先審查虛中挾實的情況，不要一味蠻補。補虛就象救災，首先要疏道路，否則，傷員運不出來，物資再多也運不進去，越急于補充只會越加重堵塞，此所謂欲速則不達也！
三、調(diào)陰陽、辨寒熱：患病之人，體質(zhì)絕大多數(shù)都不均衡的，不是偏陰就是偏陽。從辨證上來說，辨陰陽是放在首位的；但從論治上來說，有時卻是從虛實入手。中醫(yī)治病，調(diào)和陰陽，是其根本，但在治療的順序上卻有標本緩急之分。對于較明顯的偏證，可以直接溫陽或滋陰；但對于虛實夾雜，甚至實證為主的病癥，往往要先掃清外圍，再調(diào)補陰陽。
此外，人體出現(xiàn)局部的寒熱癥狀，并不一定是陰虛或陽虛，很多時候是因為經(jīng)脈壅滯不通，陽氣不能到達某些部位，或供血不足所致。對于這種情況，只要疏通經(jīng)脈，使氣血流暢，則陰陽自和。
以上三大要點，可概括為六個字：“出入、虛實、寒熱”。
病案舉例：
1、祛風化痰通絡法治療麻木(閻云科醫(yī)案)
宋某，男，54歲。右臂疼痛、麻木1年，針之灸之，疼痛可減，繼而如故。曾服
羌活勝濕湯、
獨活寄生湯20余劑，其效不顯，遂來求診。望其體胖身圓，瞼臃腮松，右臂不腫，肩、肘、腕關節(jié)不變形，舌苔白膩。詢知疼痛麻木，夜間尤甚，沉重僵直，難以上舉，屈伸不靈。且嗜酒成癖，喜食肥甘，早餐不進，晚飯飽食，大便正常，小便黃臭，素善吐痰，或稠或稀。診其脈，沉滑有力。沉脈主里，滑脈主痰，憑脈論癥，知臂痛系痰飲所致。
觀其形體及生活習慣、飲食結(jié)構(gòu)，知其內(nèi)濕必多，是為痰飲之源也。痰飲隨氣升降，橫行無忌，阻塞經(jīng)絡，停滯肌肉，故而疼痛麻木，沉重僵直。夫人之衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，陽主動，動則流，陰主靜，靜則凝，故日輕夜劇也。非風非瘀，故屢屢祛風活血，一無所獲。以其日久病深，脈象有力，擬指迷
茯苓丸合
控涎丹治之：茯苓15克，
半夏15克，
枳殼15克，
芒硝6克，控涎丹3克(湯藥送服)。
二診：臂痛麻木幾競消失，沉重僵直亦明顯減輕，此痰飲得瀉，經(jīng)隧已通。脈舌同前，為痰飲尚未全凈，擬二陳湯加減：茯苓15克，半夏15克，枳殼15克，
陳皮15克，
白芥子10克。10劑。并囑忌飲酒，少肥甘，晚餐節(jié)食，方可除根。(《臨證實踐錄》)
2．攻逐痰飲水濕法治療麻木(段群慧醫(yī)案)
陳某，男，51歲，農(nóng)民。1981年4月8日初診�；颊咚闹槟�3年余，曾多次經(jīng)中西醫(yī)治療，時好時發(fā)，療效無幾。近一月來病勢有所加重，即日求治于中醫(yī)。診見：四肢沉重麻木感，冷水作業(yè)或寒冷季節(jié)尤甚，活動不靈。胸悶痰多，納食不香，腸嗚，大便不暢或夾有黏液物，形體較胖，面色晦滯，舌體胖大有齒痕，舌苔白膩，脈滑。證屬痰濕內(nèi)阻，經(jīng)絡不和。治擬攻逐痰飲水濕。處方：
大戟30克，
甘遂30克，白
芥子30克，共研末，以蜜調(diào)和為丸。囑其晨起空腹服1次，每次5克，服后約2小時勿飲水。如得瀉后方進米粥調(diào)理。
二診：訴服1次后腸鳴加強，
腹痛便溏3～5次，量中，多有泡沫或黏液物。囑再服。
三診：服完3次后瀉下大量痰涎之物，頓感形體輕松，納食有味，胸展痰少。囑其減量一半，續(xù)服3天，堅壁清野。過后大便軟而成形，此后以四君、二陳加減調(diào)理半月，癥狀痊愈，多年之苦，如釋重負。隨訪3年無復發(fā)。（《江西中醫(yī)藥》1997-28(3)-27)
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杏林簫客評析：近上十年來，火神派盛極一時，從其說者，凡病只論陰陽。遇以上病癥，難免用溫化之法。而實際上，此二例皆從痰濕論治，攻下水飲，并不溫陽。此類案例，不勝枚舉，皆以先祛實邪為主，由此可見，并不是凡病皆從陰陽入手論治。
所有病癥，可分為四類：虛證(氣、血、陰、陽)、實證(水飲、痰、濕、瘀、食積、二便不利)、虛實夾雜證、郁滯證(經(jīng)脈不暢、氣和不和)，辨證若能從此入手，則能抓住要點、執(zhí)簡馭繁。
辨證的要要點，在于明析各種“證”的特征�！白C”是一組特定癥狀的組合，或者說，是一個癥候群，它能反映出疾病的本質(zhì)�！�
傷寒論》之各種湯證，即是如此，“證”的辨證，實際上包含了臟腑辨證、經(jīng)絡辨證、病因辨證等。以此基礎上，進一步完善“證”的辨證，將是提高中醫(yī)療效的關鍵。
“此水飲證也，與
苓桂術(shù)甘湯；此痰證也，與控涎丹；此瘀證也，與
血府逐淤湯；此陰寒證也，與
四逆湯；此氣血兩虛之證也，與
八珍湯；此
表寒里熱證也，需表里雙解，與
大青龍湯......”走了多少彎路。至今方才明白,中醫(yī)辨證，本當如此。
-----個人淺見，不足為訓，有緣者從之，無緣者棄之。
－－－－－－－－－－－語之有理，心誠能明，悟之有獲，行之有效，
－－－－－－－－－－－哪請教樓主，氣虛和陽虛有什么區(qū)別？血虛和陰虛有什么區(qū)別？
－－－－－－－－－－－辨證論治是絕對的，有證可辨要辨，無證可辨也要于無證中覓證。
－－－－－－－－－－－弄明版主此理，雖不成上醫(yī)亦不至誤人矣。
－－－－－－－－－－－樓主才高識妙
此外，人體出現(xiàn)局部的寒熱癥狀，并不一定是陰虛或陽虛，很多時候是因為經(jīng)脈壅滯不通，陽氣不能到達某些部位，或供血不足所致。對于這種情況，只要疏通經(jīng)脈，使氣血流暢，則陰陽自和。
予不甚揣陋，總結(jié)為辨虛實、暢氣機，是否正確，請樓主不吝賜教
－－－－－－－－－－－您好！病種雖多，但究其根源，主要是：
1、不該少的少了，如氣血陰陽-----虛。
2、不該多的多了，如水飲痰濕囊腫結(jié)石等----實。
3、經(jīng)脈不通。
現(xiàn)在，很多人在陰陽上很下功夫，但對虛實卻不夠重視。如此，則只重清溫，誤于補瀉。
您總結(jié)為辨虛實、暢氣機，可謂中醫(yī)之關鍵。
