周醫(yī)生平衡養(yǎng)生室問診單格式
問診單格式
1、基本情況性別: 男
年齡: 3.5歲
出生:2005 年1 月3 日15 時
職業(yè):
婚否:身高: 104
體重: 30kg
膚色: 較黑體形: 偏瘦
腰圍:
籍貫:江蘇現(xiàn)住址(具體到市,縣):江蘇省昆山市當(dāng)?shù)刈罱欢螘r間溫度、天氣情況:較熱有無不良嗜好(抽煙,喝酒,手yin,熬夜等等):現(xiàn)在主要癥狀(做為治病的主要參考,請詳細(xì)填寫):現(xiàn)發(fā)燒,到醫(yī)院檢查,肛溫38.8,嗓子紅腫,驗血,白細(xì)胞偏高主癥特點(那些條件可使癥情加重或減輕?相關(guān)伴隨癥狀):孩子本身腺樣體肥大,呼吸不暢,睡覺張嘴,流口水,口臭,易醒,夢話,現(xiàn)在扁桃體發(fā)炎,發(fā)燒,周一晚上開始發(fā)燒,己有幾天,
2、請選擇下列身體部位所具癥狀—— (把癥狀復(fù)制到后面冒號后,有不同癥狀者請另注明,沒有者請?zhí)顭o/正常)面色(與平常是否不同?紅,黃,白,黑,青,有無光澤?):較黑,有點黃眼象:(紅,腫,痛,白睛顏色:色青,色黃,有無血絲?有無瘀斑?有無黑點?有無干澀,昏花,流淚,脹感?眼下顏色,----左,右)舌象、舌質(zhì)顏色:(紅,淡紅,淡白,深紅,紫紅,青,紫,是否有瘀斑瘀點?何處?舌尖紅,舌邊紅?)生病期間有白苔舌體:(瘦,胖,舌邊有無齒痕,舌體是否干燥?濕潤,適中):一般吧
舌苔:(厚,薄,黃,白,黑,膩,腐,或有無苔?或有無裂痕?或是否光潔如鏡?有無剝脫?)脈象(直接按病歷本寫上即可,非專業(yè)人士也可以按下面稍作選擇。):
*左:(快,慢,有力,無力,粗,細(xì),浮,沉,遲,數(shù),松,緊,是否有停頓?時快時慢?)
*右:(快,慢,有力,無力,粗,細(xì),浮,沉,遲,數(shù),松,緊,是否有停頓?時快時慢?)頭(痛,暈,脹,麻,木,昏,沉重,在頭頂,兩太陽穴,后枕部,前額部,全頭):頸(僵,痛,酸,重,脹,部位?何時加重?睡醒?活動干活?):目(干澀,昏花,眩暈,流淚,左,右):耳(鳴,聾,癢,痛,左,右):鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,顏色,有無鼻息肉,鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻竇炎):鼻子堵塞,呼吸氣不夠,張嘴口(口干、渴否?口苦?口膩?口甜?無味?有無泛酸?有無異味?潰瘍?腫痛?睡時是否流口水?):口干口唇(紅潤,淡紅,深紅,淡白,蒼白,青黑,干裂,口瘡): 紅
嘔吐(有,無,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,嘔吐為未消化食物?,酸水,干嘔而不吐):沒有咽(干,痛,癢,吞咽困難,感覺有異物):胸(滿,悶,脹,痛,熱,涼):乳(脹,痛,增生,腫塊,左,右):脅(脹,痛,熱,涼,左,右):心(煩,悸,慌,緊,痛,涼,熱,跳快):心下(滿,堵,脹,燒,痛):胃(脹,痛,滿,酸,涼,熱,疼痛性質(zhì),何時加重?飯前,飯后?):腹(腫,脹,痛,滿,硬,涼,熱,喜按,拒按,喜冷,喜熱,有無膨隆,腹部有無靜脈曲張,有無腸鳴音):肩(痛,凝,酸,麻,脹,涼,熱,部位?左,右):臂(痛,涼,熱,酸,麻,部位?左,右):手(涼,熱,干燥,出汗,麻,抖,部位?左,右):熱背(痛,酸,重,麻,脹,涼,熱,部位?左,右):腰(酸,重,痛,麻,涼,熱,脹,部位?左,右,上,下,中間?):外陰(腫,脹,痛,熱,涼,如燒,墜脹,攣縮):腿(痛,酸,重,麻,木,腫,脹,涼,熱,僵,軟,部位?左,右):膝(痛,腫,脹,酸,麻,涼,熱,軟,骨痛,左,右):足(痛,麻,脹,涼,熱,,左,右):熱足跟(痛,涼,熱,麻,脹,左,右):足趾(麻,痛,脹,涼,熱,部位?左,右):
3、請選擇與下列項目對應(yīng)的身體狀況——
飲(多,少,喜涼,喜熱,喜溫,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):喜涼食(多,少,喜涼,喜熱,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油膩,厭油膩):食少,睡眠(多,少,平時是否易困倦?是否失眠?多夢?失眠為不易入睡?或睡后易醒?時時驚醒?醒后入睡是否容易或困難?):入睡還好,易醒,夢話大便(次數(shù),干,濕,粘,膩,便秘,失禁,顏色,溏瀉,是否成形?解時肛門有無灼熱?有無不消化食物?有無蟲卵?有無膿血?是否感覺總欲大便,但便出不爽?):這幾天,丙天一次小便(次數(shù),量多,少,不暢,不禁,顏色,頻數(shù),有無血尿?有無渾濁?有無灼熱感?小便時有無疼痛?通暢否?氣味有無異常?):早上起床一次尿,很黃,白天還好皮膚情況(有無斑疹,斑疹顏色?皮膚顏色?有無腫脹,腫塊?質(zhì)地,瘡癤,局部顏色,癢否?痛否?膚溫?)有點痱子★女性還加以下幾條:月經(jīng)(周期?多,少,提前,延期,深紅,黯暗,鮮紅,淡紅,濃稠,清稀,有無血塊,閉經(jīng)):白帶(有,無,多,少,白,黃,腥,臭):胎產(chǎn)情況(有無經(jīng)歷胎產(chǎn)?孕幾產(chǎn)幾?有無流產(chǎn)史?)
4、請回答身體是否有如下這些癥狀——
(發(fā)熱,出汗,怕冷,怕風(fēng),怕熱,哮,喘,咳,氣短,有痰,打嗝,嘔逆,惡心,腹瀉,便血,尿血,吐血,鼻血,牙齦出血,心煩,易恐,肢體震顫,肢體僵硬,乏力倦怠,頭重腳輕,少氣懶言,嗜臥,不喜臥,半身不遂,時冷時熱,長期低燒,淋巴節(jié)腫大,胸骨刺痛,站立覺累,靜脈曲張,骨發(fā)空,骨發(fā)熱,夢遺,早泄,陽痿,不孕):
5、七情何者為重——
(喜悅,憤怒,憂郁,思慮,悲傷,恐懼,驚悸) 現(xiàn)在脾氣很大
6、所做的檢查(盡可能詳細(xì)):血常規(guī),大小便,肝腎功能,x片檢查,b超,內(nèi)窺鏡檢,ct,核磁等等以前如何治療,所用的時間:所用的藥物(中藥,西藥):療效:前面中醫(yī)/西醫(yī)所做的診斷:今天到醫(yī)院去看了,說是嗓子紅腫,扁桃體發(fā)炎,讓掛水,未掛
[本帖最后由知恩于 2008/6/30 14:56 編輯]