周醫(yī)生平衡養(yǎng)生室:老公的脈跳得很弱,量血壓時(shí)都聽(tīng)不到聲音！

周醫(yī)生平衡養(yǎng)生室問(wèn)診單格式

問(wèn)診單格式

1、基本情況

性別：     男
年齡：  32
出生： 1977年2  月12  日  時(shí)       
職業(yè)：       工程師（ 長(zhǎng)期出差)
婚否： 婚

身高：  173厘米
體重：       170斤
膚色：  白
體形：胖（肚皮大)    
腰圍：          2.8尺

籍貫：四川
現(xiàn)住址（具體到市，縣)：重慶市北碚區(qū)
當(dāng)?shù)刈罱�一段時(shí)間溫度、天氣情況：忽冷忽熱

有無(wú)不良嗜好(抽煙,喝酒，手yin，熬夜等等)：抽煙，熬夜

現(xiàn)在主要癥狀（做為治病的主要參考，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě))：冒虛汗，太陽(yáng)穴脹，想睡覺(jué)，小腹脹，尿黃，腰脹痛

主癥特點(diǎn)（那些條件可使癥情加重或減輕？相關(guān)伴隨癥狀) ：


2、請(qǐng)選擇下列身體部位所具癥狀—— （把癥狀復(fù)制到后面冒號(hào)后，有不同癥狀者請(qǐng)另注明，沒(méi)有者請(qǐng)?zhí)顭o(wú)/正常)

面色（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無(wú)光澤？)：白

眼象：（紅，腫，痛，白睛顏色：色青，色黃，有無(wú)血絲？有無(wú)瘀斑？有無(wú)黑點(diǎn)？有無(wú)干澀，昏花，流淚，脹感？眼下顏色，----左，右) 干澀、脹、左眼有血絲、白睛顏色：色黃

舌象、舌質(zhì) 顏色：（紅，淡紅，淡白，深紅，紫紅，青，紫，是否有瘀斑瘀點(diǎn)？何處？舌尖紅，舌邊紅？) 見(jiàn)圖

舌體：（瘦，胖，舌邊有無(wú)齒痕，舌體是否干燥？濕潤(rùn)，適中)：

舌苔：（厚，薄，黃，白，黑，膩，腐，或有無(wú)苔？或有無(wú)裂痕？或是否光潔如鏡？有無(wú)剝脫？)

脈象（直接按病歷本寫(xiě)上即可，非專(zhuān)業(yè)人士也可以按下面稍作選擇。)：

    *左：（快，慢，有力，無(wú)力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時(shí)快時(shí)慢？) 快、數(shù)、細(xì)

    *右： （快，慢，有力，無(wú)力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時(shí)快時(shí)慢？) 快、數(shù)、沉

頭（痛，暈，脹，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽(yáng)穴，后枕部，前額部，全頭)： 兩太陽(yáng)穴脹

頸（僵，痛，酸，重，脹，部位？何時(shí)加重？睡醒？活動(dòng)干活？)：目（干澀，昏花，眩暈，流淚，左，右)： 干澀、

耳（鳴，聾，癢，痛，左，右)：

鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，顏色，有無(wú)鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻竇炎)：

口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？無(wú)味？有無(wú)泛酸？有無(wú)異味？潰瘍？腫痛？睡時(shí)是否流口水？)： 睡時(shí)流口水

口唇（紅潤(rùn)，淡紅，深紅，淡白，蒼白，青黑，干裂，口瘡)：       深紅

嘔吐（有，無(wú)，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？，酸水，干嘔而不吐)：

咽（干，痛，癢，吞咽困難，感覺(jué)有異物)： 感覺(jué)有異物

胸（滿，悶，脹，痛，熱，涼)：

乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右)：

脅（脹，痛，熱，涼，左，右)：

心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快)： 跳快（從小就快100次/分鐘)

心下（滿，堵，脹，燒，痛)：

胃（脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì)，何時(shí)加重？飯前，飯后？)：

腹（腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無(wú)膨隆，腹部有無(wú)靜脈曲張，有無(wú)腸鳴音)：

肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：

臂（痛，涼，熱，酸，麻，部位？左，右)：

手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右)：

背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：

腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，部位？左，右，上，下，中間？)： 酸、脹

外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮)：

腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，部位？左，右)：

膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右)：

足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右)：

足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右)：

足趾（麻，痛，脹，涼，熱，部位？左，右)：


3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況——

飲（多，少，喜涼，喜熱，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)： 正常

食（多，少，喜涼，喜熱，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩)： 喜辣、喜油膩

睡眠（多，少，平時(shí)是否易困倦？是否失眠？多夢(mèng)？失眠為不易入睡？或睡后易醒？時(shí)時(shí)驚醒？醒后入睡是否容易或困難？)： 熬夜

大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時(shí)肛門(mén)有無(wú)灼熱？有無(wú)不消化食物？有無(wú)蟲(chóng)卵？有無(wú)膿血？是否感覺(jué)總欲大便，但便出不爽？)：一天2-4次，不成形，肛門(mén)有灼熱感， 總欲大便，但便出不爽

小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無(wú)血尿？有無(wú) 渾濁？有無(wú)灼熱感？小便時(shí)有無(wú)疼痛？通暢否？氣味有無(wú)異常？)： 量多，色黃

皮膚情況（有無(wú)斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無(wú)腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？) 無(wú)

★女性還加以下幾條：

月經(jīng)（周期？多，少，提前，延期，深紅，黯暗，鮮紅，淡紅，濃稠，清稀，有無(wú)血塊，閉經(jīng))：

白帶（有，無(wú)，多，少，白，黃，腥，臭)：

胎產(chǎn)情況（有無(wú)經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有無(wú)流產(chǎn)史？)


4、請(qǐng)回答身體是否有如下這些癥狀——

（發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風(fēng)，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，腹瀉，便血，尿血，吐血，鼻血，牙齦出血，心煩，易恐，肢體震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時(shí)冷時(shí)熱，長(zhǎng)期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺(jué)累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢(mèng)遺，早泄，陽(yáng)痿，不孕)： 牙齦出血、嗜臥、乏力倦怠、站立覺(jué)累


5、七情何者為重——

（喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸)      憤怒


6、 所做的檢查（盡可能詳細(xì))：

血常規(guī)，大小便，肝腎功能，x片檢查，b超，內(nèi)窺鏡檢，ct，核磁等等

以前如何治療，所用的時(shí)間：

所用的藥物（中藥，西藥)：

療效：

前面中醫(yī)/西醫(yī)所做的診斷