1、基本情況
性別：
男 年齡：
32 出生：
1977年 5 月 29 日 時(shí) 職業(yè)：
IT行業(yè) 軍人 婚否：
已婚
身高：
180cm 體重：
84.5kg膚色：
黃 體形：
標(biāo)準(zhǔn) 腰圍：
二尺八 籍貫：
現(xiàn)住址（具體到市，縣)：
北京市朝陽(yáng)區(qū)當(dāng)?shù)刈罱欢螘r(shí)間溫度、天氣情況：
溫度較高（20-33度)，天氣變化頻繁，近兩天有雨水有無(wú)不良嗜好(抽煙,喝酒，手yin，熬夜等等)：
不抽煙，偶爾喝酒，偶爾手yin，經(jīng)常熬夜（最晚至凌晨1、2點(diǎn))現(xiàn)在主要癥狀（做為治病的主要參考，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě))：
兩側(cè)后腰部酸痛，左腿放射性疼痛至腳踝，近幾日雙腳后跟疼痛，后腰部摸上去感覺(jué)比皮膚其他部位涼
主癥特點(diǎn)（那些條件可使癥情加重或減輕？相關(guān)伴隨癥狀) ：
久坐或站立會(huì)加重腰疼，天氣變化頻繁時(shí)（如陰雨天前后)會(huì)伴有膝蓋和指關(guān)節(jié)疼痛，彎腰壓腿后癥狀略有減輕2、請(qǐng)選擇下列身體部位所具癥狀—— （把癥狀復(fù)制到后面冒號(hào)后，有不同癥狀者請(qǐng)另注明，沒(méi)有者請(qǐng)?zhí)顭o(wú)/正常)
面色（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無(wú)光澤？)：
正常
眼象：（紅，腫，痛，白睛顏色：色青，色黃，有無(wú)血絲？有無(wú)瘀斑？有無(wú)黑點(diǎn)？有無(wú)干澀，昏花，流淚，脹感？眼下顏色，----左，右)
雙眼白睛常有血絲；眼部干澀舌象、舌質(zhì) 顏色：（紅，淡紅，淡白，深紅，紫紅，青，紫，是否有瘀斑瘀點(diǎn)？何處？舌尖紅，舌邊紅？)
舌質(zhì)紅 舌體：（瘦，胖，舌邊有無(wú)齒痕，舌體是否干燥？濕潤(rùn)，適中)：
舌體胖，舌邊有齒痕，舌體適中
舌苔：（厚，薄，黃，白，黑，膩，腐，或有無(wú)苔？或有無(wú)裂痕？或是否光潔如鏡？有無(wú)剝脫？)
舌面薄白苔，中部有裂痕脈象（直接按病歷本寫(xiě)上即可，非專業(yè)人士也可以按下面稍作選擇。)：
（不會(huì)診脈，只能寫(xiě)一個(gè)大致的判斷)
*左：（快，慢，有力，無(wú)力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時(shí)快時(shí)慢？)
時(shí)快時(shí)慢，沉取有力
*右： （快，慢，有力，無(wú)力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時(shí)快時(shí)慢？)
慢，沉取有力頭（痛，暈，脹，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽(yáng)穴，后枕部，前額部，全頭)：
偶爾太陽(yáng)穴痛頸（僵，痛，酸，重，脹，部位？何時(shí)加重？睡醒？活動(dòng)干活？)：
近半個(gè)月頸左后側(cè)痛（類似落枕疼痛)，右側(cè)下顎部脹痛目（干澀，昏花，
眩暈，流淚，左，右)：
雙目干澀
耳（鳴，聾，癢，痛，左，右)：
無(wú)鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，顏色，有無(wú)
鼻息肉，
鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻竇炎)：
鼻腔內(nèi)經(jīng)常感覺(jué)干燥，天氣變化時(shí)容易打噴嚏流鼻涕，早上起來(lái)鼻子較干有出血。口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？無(wú)味？有無(wú)泛酸？有無(wú)異味？潰瘍？腫痛？睡時(shí)是否流口水？)：
口干，睡時(shí)側(cè)臥會(huì)流口水口唇（紅潤(rùn)，淡紅，深紅，淡白，蒼白，青黑，干裂，口瘡)：
深紅 嘔吐（有，無(wú)，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？，酸水，干嘔而不吐)：
無(wú) 咽（干，痛，癢，吞咽困難，感覺(jué)有異物)：
早上起床時(shí)常覺(jué)咽部有痰，濃稠，顏色發(fā)黃，偶爾痰中帶血絲，近幾天咽部喉結(jié)位置疼痛，感覺(jué)有異物胸（滿，悶，脹，痛，熱，涼)：
偶爾胸悶、痛乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右)：
無(wú)脅（脹，痛，熱，涼，左，右)：
無(wú)心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快)：
經(jīng)常有心悸、心痛感心下（滿，堵，脹，燒，痛)：
無(wú)胃（脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì)，何時(shí)加重？飯前，飯后？)：
飯后會(huì)脹滿 腹（腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無(wú)膨隆，腹部有無(wú)靜脈曲張，有無(wú)腸鳴音)：
有腸鳴音，經(jīng)常連續(xù)放屁肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：
肩酸、凝臂（痛，涼，熱，酸，麻，部位？左，右)：
無(wú)手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右)：
手心熱背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：
背部偶有麻痛腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，部位？左，右，上，下，中間？)：
腰涼、酸、重，左右均有，中間酸 外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮)：
偶有痙攣腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，部位？左，右)：
左腿類似坐骨神經(jīng)痛的感覺(jué)膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右)：
膝蓋覺(jué)涼足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右)：
久站久行易累，足弓部酸痛足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右)：
痛、脹足趾（麻，痛，脹，涼，熱，部位？左，右)：
無(wú)3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況——
飲（多，少，喜涼，喜熱，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：
喜涼，喜酸，喜辣食（多，少，喜涼，喜熱，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩)：
多，喜涼，喜辣，喜面睡眠（多，少，平時(shí)是否易困倦？是否
失眠？多夢(mèng)？失眠為不易入睡？或睡后易醒？時(shí)時(shí)驚醒？醒后入睡是否容易或困難？)：
多，平時(shí)易困倦，不失眠，不多夢(mèng)，醒后入睡困難
大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，
便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時(shí)肛門有無(wú)灼熱？有無(wú)不消化食物？有無(wú)蟲(chóng)卵？有無(wú)膿血？是否感覺(jué)總欲大便，但便出不爽？)：
一日少則2次，多則4、5次；濕，稀，偶有溏瀉，不成形，肛門無(wú)灼熱，無(wú)不消化食物
小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無(wú)
血尿？有無(wú) 渾濁？有無(wú)灼熱感？小便時(shí)有無(wú)疼痛？通暢否？氣味有無(wú)異常？)：
次數(shù)正常，尿道口偶有疼痛，淋漓
皮膚情況（有無(wú)斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無(wú)腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡
癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？)
臉部油膩，尤其是額頭和面頰★女性還加以下幾條：
月經(jīng)（周期？多，少，提前，延期，深紅，黯暗，鮮紅，淡紅，濃稠，清稀，有無(wú)血塊，
閉經(jīng))：
白帶（有，無(wú)，多，少，白，黃，腥，臭)：
胎產(chǎn)情況（有無(wú)經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有無(wú)
流產(chǎn)史？)
4、請(qǐng)回答身體是否有如下這些癥狀——
（
發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風(fēng)，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，
腹瀉，
便血，
尿血，
吐血，鼻血，
牙齦出血，心煩，易恐，肢體
震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時(shí)冷時(shí)熱，長(zhǎng)期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺(jué)累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢(mèng)遺，
早泄，
陽(yáng)痿，不孕)：
氣短，偶有嘔逆，腹瀉，鼻血，牙齦出血，心煩，易怒，乏力倦怠，嗜臥，右側(cè)頸部淋巴節(jié)腫大，站立覺(jué)累5、七情何者為重——
（喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸)
思慮
6、 所做的檢查（盡可能詳細(xì))：
血常規(guī)，大小便，肝腎功能，x片檢查，b超，內(nèi)窺鏡檢，ct，核磁等等
腰椎CT平掃（L3-S1椎間盤)：腰椎順列可，曲度變直。椎體緣骨質(zhì)增生。L4-L5椎間盤膨出，硬膜囊受壓。黃韌帶未見(jiàn)肥厚。椎旁軟組織未見(jiàn)腫脹。印象：L4-L5椎間盤膨出，向左側(cè)壓迫N根出口糞便常規(guī)+潛血：便顏色 褐色 便性狀 稀便 便黏液 陰性 便血液 陰性 白細(xì)胞 1HPF 紅細(xì)胞 0 便蟲(chóng)卵 0 便潛血 陰性以前如何治療，所用的時(shí)間：
尚未治療
所用的藥物（中藥，西藥)：
尚未用藥療效：
前面中醫(yī)/西醫(yī)所做的診斷：
腰椎間盤突出癥；腹瀉診斷懷疑為結(jié)腸炎腰椎間盤突出癥開(kāi)藥為金天格和活血止痛膠囊，尚未服用；并建議牽引+理療半個(gè)月以上。腹瀉開(kāi)藥為葛根岑連丸和乳酸菌素片，昨日剛開(kāi)始服用，未知療效如何。另：請(qǐng)問(wèn)是否還需要做其他相關(guān)的檢查，請(qǐng)及時(shí)告知方便配合診斷。[
本帖最后由 lynnstandy 于 2009/6/19 12:55 編輯 www.med126.com]
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發(fā)表于 2009/6/20 14:07|只看該作者
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