1、基本情況
性別:男
年齡:34
出生: 1978年10月28日 9 時(shí)
職業(yè):
婚否:婚
身高: 175cm
體重: 75KG
膚色:
體形:
腰圍: 86cm
籍貫:湖南
現(xiàn)住址(具體到市,縣):湖南
當(dāng)?shù)刈罱欢螘r(shí)間溫度、天氣情況:多余到晴
有無(wú)不良嗜好(抽煙,喝酒,手yin,熬夜等等):抽煙,熬夜
現(xiàn)在主要癥狀(做為治病的主要參考,請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫):膽囊息肉,輕度
脂肪肝,血小板值偏高,頭皮經(jīng)常出現(xiàn)膿包,患處脫頭發(fā)
主癥特點(diǎn)(那些條件可使癥情加重或減輕?相關(guān)伴隨癥狀) :
2、請(qǐng)選擇下列身體部位所具癥狀—— (把癥狀復(fù)制到后面冒號(hào)后,有不同癥狀者請(qǐng)另注明,沒有者請(qǐng)?zhí)顭o(wú)/正常)
面色(與平常是否不同?紅,黃,白,黑,青,有無(wú)光澤?):青,無(wú)光澤
眼象:(紅,腫,痛,白睛顏色:色青,色黃,有無(wú)血絲?有無(wú)瘀斑?有無(wú)黑點(diǎn)?有無(wú)干澀,昏花,流淚,脹感?眼下顏色,----左,右)有血絲, 干澀,脹感
舌象、舌質(zhì) 顏色:(紅,淡紅,淡白,深紅,紫紅,青,紫,是否有瘀斑瘀點(diǎn)?何處?舌尖紅,舌邊紅?) 淡白,舌邊紅
舌體:(瘦,胖,舌邊有無(wú)齒痕,舌體是否干燥?濕潤(rùn),適中): 舌體瘦,有齒痕,濕度適中
舌苔:(厚,薄,黃,白,黑,膩,腐,或有無(wú)苔?或有無(wú)裂痕?或是否光潔如鏡?有無(wú)剝脫?)舌苔白,無(wú)裂痕
脈象(直接按病歷本寫上即可,非專業(yè)人士也可以按下面稍作選擇。):
*左:(快,慢,有力,無(wú)力,粗,細(xì),浮,沉,遲,數(shù),松,緊,是否有停頓?時(shí)快時(shí)慢?)
*右: (快,慢,有力,無(wú)力,粗,細(xì),浮,沉,遲,數(shù),松,緊,是否有停頓?時(shí)快時(shí)慢?)
頭(痛,暈,脹,麻,木,昏,沉重,在頭頂,兩太陽(yáng)穴,后枕部,前額部,全頭): 昏,沉重
頸(僵,痛,酸,重,脹,部位?何時(shí)加重?睡醒?活動(dòng)干活?):重
目(干澀,昏花,
眩暈,流淚,左,右): 干澀
耳(鳴,聾,癢,痛,左,右):
鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,顏色,有無(wú)
鼻息肉,
鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻竇炎):
口(口干、渴否?口苦?口膩?口甜?無(wú)味?有無(wú)泛酸?有無(wú)異味?潰瘍?腫痛?睡時(shí)是否流口水?): 口干,有口氣
口唇(紅潤(rùn),淡紅,深紅,淡白,蒼白,青黑,干裂,口瘡):淡紅,干裂
嘔吐(有,無(wú),食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,嘔吐為未消化食物?,酸水,干嘔而不吐):
咽(干,痛,癢,吞咽困難,感覺有異物): 癢,干
胸(滿,悶,脹,痛,熱,涼): 悶
乳(脹,痛,增生,腫塊,左,右):
脅(脹,痛,熱,涼,左,右):
心(煩,悸,慌,緊,痛,涼,熱,跳快): 煩,跳快
心下(滿,堵,脹,燒,痛):
胃(脹,痛,滿,酸,涼,熱,疼痛性質(zhì),何時(shí)加重?飯前,飯后?): 胃涼
腹(腫,脹,痛,滿,硬,涼,熱,喜按,拒按,喜冷,喜熱,有無(wú)膨隆,腹部有無(wú)靜脈曲張,有無(wú)腸鳴音):
肩(痛,凝,酸,麻,脹,涼,熱,部位?左,右):
臂(痛,涼,熱,酸,麻,部位?左,右):
手(涼,熱,干燥,出汗,麻,抖,部位?左,右):
背(痛,酸,重,麻,脹,涼,熱,部位?左,右):
腰(酸,重,痛,麻,涼,熱,脹,部位?左,右,上,下,中間?): 腰酸
外陰(腫,脹,痛,熱,涼,如燒,墜脹,攣縮):
腿(痛,酸,重,麻,木,腫,脹,涼,熱,僵,軟,部位?左,右):
膝(痛,腫,脹,酸,麻,涼,熱,軟,骨痛,左,右):
足(痛,麻,脹,涼,熱,,左,右):
足跟(痛,涼,熱,麻,脹,左,右):
足趾(麻,痛,脹,涼,熱,部位?左,右):
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況——
飲(多,少,喜涼,喜熱,喜溫,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜): 多,喜涼。喜甜
食(多,少,喜涼,喜熱,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油膩,厭油膩): 多,喜涼;喜咸辣甜米面粥,多油膩
睡眠(多,少,平時(shí)是否易困倦?是否
失眠?多夢(mèng)?失眠為不易入睡?或睡后易醒?時(shí)時(shí)驚醒?醒后入睡是否容易或困難?): 少,易困倦,不易入睡,醒后入睡困難
大便(次數(shù),干,濕,粘,膩,
便秘,失禁,顏色,溏瀉,是否成形?解時(shí)肛門有無(wú)灼熱?有無(wú)不消化食物?有無(wú)蟲卵?有無(wú)膿血?是否感覺總欲大便,但便出不爽?): 基本每日一次,顏色深,成形
小便(次數(shù),量多,少,不暢,不禁,顏色,頻數(shù),有無(wú)
血尿?有無(wú) 渾濁?有無(wú)灼熱感?小便時(shí)有無(wú)疼痛?通暢否?氣味有無(wú)異常?): 正常,顏色偏黃
皮膚情況(有無(wú)斑疹,斑疹顏色?皮膚顏色?有無(wú)腫脹,腫塊?質(zhì)地,瘡
癤,局部顏色,癢否?痛否?膚溫?) 頭皮經(jīng)常膿包
★女性還加以下幾條:
月經(jīng)(周期?多,少,提前,延期,深紅,黯暗,鮮紅,淡紅,濃稠,清稀,有無(wú)血塊,
閉經(jīng)):
白帶(有,無(wú),多,少,白,黃,腥,臭):
胎產(chǎn)情況(有無(wú)經(jīng)歷胎產(chǎn)?孕幾產(chǎn)幾?有無(wú)
流產(chǎn)史?)
4、請(qǐng)回答身體是否有如下這些癥狀—— 少氣懶言,嗜臥,乏力倦怠,咳,有痰,站立覺累
(
發(fā)熱,出汗,怕冷,怕風(fēng),怕熱,哮,喘,咳,氣短,有痰,打嗝,嘔逆,惡心,
腹瀉,
便血,
尿血,
吐血,鼻血,
牙齦出血,心煩,易恐,肢體
震顫,肢體僵硬,乏力倦怠,頭重腳輕,少氣懶言,嗜臥,不喜臥,半身不遂,時(shí)冷時(shí)熱,長(zhǎng)期低燒,淋巴節(jié)腫大,胸骨刺痛,站立覺累,靜脈曲張,骨發(fā)空,骨發(fā)熱,夢(mèng)遺,
早泄,
陽(yáng)痿,不孕):
5、七情何者為重—— 憤怒,思慮
(喜悅,憤怒,憂郁,思慮,悲傷,恐懼,驚悸)
6、 所做的檢查(盡可能詳細(xì)):
血常規(guī),大小便,肝腎功能,x片檢查,b超,內(nèi)窺鏡檢,ct,核磁等等
血小板:偏高(319↑10⌒9/L)
尿膽原:+- 3.2umol/L
心電診斷心律:竇性心率;非特異性T波異常
B超腹部(黑):脂肪肝,
肝囊腫;膽囊息肉樣病變
以前如何治療,所用的時(shí)間:
所用的藥物(中藥,西藥):
療效:
前面中醫(yī)/西醫(yī)所做的診斷
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黃柏20
知母20
黃芩20
柴胡10
郁金10
鱉甲30
雞內(nèi)金30
茵陳50
玉竹30炮
姜30
天麻30
枸杞30
太子參30
牡蠣30
山楂30
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吃了7貼藥
什么沒什么改善
貼上今天的舌苔照
-----------黃柏25知母25黃芩20柴胡10郁金10鱉甲30雞內(nèi)金30茵陳50玉竹20
白蔻10杭菊20石
決明30天麻30枸杞30太子參30山楂30