陳某,女性,83歲,有
腦梗塞病史10年,平素長(zhǎng)期臥床,進(jìn)食偏少,2013年8月5日因“肺部感染”入院。緣患者于10天前,開始出現(xiàn)精神明顯轉(zhuǎn)差,進(jìn)食明顯減少,
咳嗽,痰黃,氣促,遂由家屬送至我市某三甲醫(yī)院留觀,胸片:雙肺感染,痰培養(yǎng):大腸埃希菌。予
哌拉西林舒巴坦針、左
氧氟沙星注射液等抗感染,并予補(bǔ)液支持。治療10天后,患者仍明顯氣促、痰多,進(jìn)食少,查體:雙肺呼吸音粗,可聞及濕性啰音,心率103次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全身重度浮腫。血常規(guī):WBC20.3×109/L,NE85.2%,L24.5%,HBG84g/L,PLT157×109/L。
患者高齡,整體狀態(tài)差,多重耐藥菌感染,已予多種抗生素抗感染效果欠佳。目前病情危重,生命危在旦夕。肺部感染,當(dāng)然抗感染是必須的,但抗感染治療要起效,提高患者自身的抗邪能力才是最關(guān)鍵的。
全身浮腫,考慮重度
營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥加之大量補(bǔ)液,水鈉儲(chǔ)留引起。全身浮腫,當(dāng)控制入量,加強(qiáng)利尿消腫,否則會(huì)加重心臟負(fù)荷,隨時(shí)引致心衰發(fā)作而致命。
故以
頭孢哌酮舒巴坦注射液抗感染的同時(shí),予記出入量,減少補(bǔ)液,每日靜脈補(bǔ)液控制在600ml左右。并予真武湯加減,利尿消腫,處方如下:
熟
附子24g
白芍15g
白術(shù)30g 生
姜15g
茯苓24g
車前子30g(包)
濃煎100ml,日1劑,再煎,入院后頭天(16小時(shí))入量1500ml,出量1400ml。仍守方,2013年8月6日24小時(shí)入量1400ml,出量2800ml。2013年8月7日24小時(shí)入量1500ml,出量3000ml;颊呷砀∧[較前明顯改善,精神有所好轉(zhuǎn)。繼續(xù)原方案治療7天,每日出量約2500-3000ml,全身浮腫已經(jīng)基本消退。肺部啰音減少。復(fù)查血常規(guī):WBC10.3×109/L,NE79.2%,L25.3%,HBG86g/L,PLT158×109/L。繼續(xù)原方案治療,至8月20日,復(fù)查血常規(guī):WBC9.3×109/L,NE74.9%,L26.5%,HBG87g/L,PLT117×109/L。肺部啰音基本消失,予出院。
按:1真武湯是仲景溫陽利水的經(jīng)典方,《
傷寒論》論及真武湯的有第82條和第316條。316條:“少陰病,二三日不已,至四五日,
腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯!薄靶”悴焕,四肢沉重疼痛”,即小便少,全身浮腫等
心功能不全、低蛋白血癥的表現(xiàn)。真武湯功在溫陽而利水,方中
生姜并非可有可無,原方中用生姜三兩,方后云“若嘔者去附子,加生姜,足成半斤”,為仲景用生姜最重的方劑,可見生姜具有很強(qiáng)的利水效果。
2“
吳萸、四逆、理中、真武,不可同鼎而烹!贝苏Z出自傷寒四大金剛之一的陳伯壇。仲景根據(jù)陽氣耗傷的緩急輕重不同,分別運(yùn)用溫陽、通陽、興陽、回陽等法。此四方中,唯有
四逆湯是回陽救逆之劑,吳萸、理中、真武都是溫陽方。此四方各有其功效,
吳茱萸湯主治
頭痛、干嘔、吐涎沫;理中湯主治瀉利;四逆湯主治嘔、利、肢冷、脈沉;真武湯除了前面講的第316條外,還有第82條的“
發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲擗地”之證。于是說,無論是回陽的四逆湯,還是溫陽的吳萸、理中、真武湯,都各有其方證,不能混為一談。
3試看《傷寒論》和《金匱要略》用附子的方劑,一共有32首,其中用生附子8首,炮附子24首。
用生附子的8首,分別是:四逆湯(29)、
干姜附子湯(61)、茯苓四逆湯(69)、白通湯(314)、白通加
豬膽汁湯(315)、通脈四逆湯(317、370)、四逆加
人參湯(385)、通脈四逆加豬膽汁湯(390)。仲景用于回陽救逆的方劑,就是這8首用生附子,其他都是溫陽、通陽的。
這些回陽救逆的方,除通脈四逆湯以及通脈四逆加豬膽汁湯用生附子大者一枚外,均僅用生附子一枚。煎煮法方面,除干姜附子湯為以水三升,煮取一升,頓服;茯苓四逆湯為水五升,煮取一升五合,分溫三服;其他均為水三升,分溫再服。可見,早在仲景的年代,就有急救意識(shí),急需回陽之時(shí),當(dāng)須小劑急煎急服。
用生附子的24首,除了丸散劑,均為一到三枚炮附子(附子
瀉心湯用一兩),日三服,用水量較大,煮取時(shí)間較生附子長(zhǎng)。用于溫陽的方劑,一般用炮附子一枚。用于通陽止痛的
甘草附子湯、
桂枝附子湯、
大黃附子湯、桂枝
芍藥知母湯,則用炮附子兩到三枚。對(duì)此,我們不能不深思。
----------- 我遇到這種情況往往是真武、五苓、越脾加適當(dāng)加一點(diǎn)活血(開鬼門、潔凈府、去宛陳莝),下次按此法試試。學(xué)習(xí)了。