本草求真:試議清燥救肺湯中人參的作用

清燥救肺湯為治療秋令燥熱傷肺證的代表方劑，方中桑葉、石膏與麥冬、麻仁、阿膠相配，有輕宣燥熱，養(yǎng)陰潤肺之功,合杏仁、枇杷葉降泄肺氣，肺之上逆之氣得以肅降。其中，數版教材都以《難經·十四難》中：“損其肺者益其氣”解釋方中人參的作用,字面之意即人參用以補益肺氣。但明代虞摶在《醫(yī)學正傳》中明確提到：“新咳嗽挾虛者可用人參；風寒邪甚者，則不可用；如久嗽已郁熱者，切不可用人參，反增喘滿嗽劇�！倍�燥熱傷肺證發(fā)生在秋季，此時人體體質雖相對于春季多腠理疏松，津氣欠充，但畢竟仍為外感氣分熱證。清燥救肺湯方后加減曰：“痰多加貝母、栝樓。血枯加生地黃。熱甚加犀角、羚羊角，或加牛黃�！币部梢钥闯觯�該亦可見熱盛痰多表現(xiàn)。因此后人在應用清燥救肺湯時，每遇新感燥熱證，多畏人參之溫補而去之；或易為沙參、太子參；久病體虛之人，或見乏力、脈虛之象才選用人參或黨參，或改用性涼的西洋參。但筆者一直心存疑義：既然人參可易去不用,喻氏在創(chuàng)立清燥救肺湯時為何不將其置入加減藥物當中？人參的作用是否僅在于“損其肺者益其氣”？若人參需見虛象才可使用，為何喻氏當初立方時未明言？那么，人參用于燥邪傷肺的氣分實熱證究竟是何用意呢？從喻嘉言的學術思想或可得到些許提示：
　　一、益胃氣為生津液之本
　　喻嘉言在臨床診療過程中非常重視胃氣，如喻氏分析脾胃在人體的重要作用時說：“夫人天真之氣，全在于胃，津液之多寡，即關真氣之盛衰。而胃復賴脾以運行其津液，一臟一腑，相得益彰，所以胃不至于過濕，脾不至于過燥也�！笨梢妼�津液的盈虧，胃氣有至關重要的作用。喻嘉言也明言：“今擬此方，命名清燥救肺湯，大約以胃氣為主，胃土為肺金之母也，……”可見，清燥救肺湯也是以扶益胃氣為指導思想的。
　　二、肺中陰液要靠胃氣充養(yǎng)
　　《醫(yī)門法律》中提到：“蓋肺金主氣而治節(jié)行焉，此惟土生之金，堅剛不撓，故能生殺自由，紀綱不紊。”且喻氏認為：“五藏五志之火，皆有真液以養(yǎng)之，故凝聚不動，而真液尤賴腎之陰精,胃之津液，交灌于不竭。若腎胃之水不繼，則五藏之真陰隨耗，……”《醫(yī)門法律·肺癰肺痿門》云:“肺痿者……總由胃中真液不輸于肺,肺失所養(yǎng),轉枯轉燥,然后成之�！币陨衔淖志�說明肺陰要依賴胃陰的濡潤�！夺t(yī)門法律》中另出白虎加人參湯治“諸氣膹郁，諸痿喘嘔”，原文曰：“治膈消者，用白虎加人參湯顓救其肺，以施于諸氣膹郁，諸痿喘嘔，罔不合矣�！睆闹锌梢钥闯鼍任戈幵谏�肺中津液中的重要性。對于燥熱傷肺證，燥傷肺液，肺氣治節(jié)無權，治療應重在復肺中之陰以行治節(jié)。喻氏認為肺中陰液又要靠胃陰相濟，而胃氣充足與否對津液生成和盈虧有重要意義。因此，益胃氣對養(yǎng)肺陰有重要作用。
　　三、人參、甘草是益胃生津的常用配伍
　　“甘草合人參建立中氣”是喻嘉言認識和用藥的規(guī)律。如喻氏認為虛勞之人，胃中津液素虧，辛溫汗之則津液外越，難以復收，治療以炙甘草湯去桂枝、生姜，三倍加入人參復其津液。另外，他分析《金匱要略》麥門冬湯（麥冬35g，半夏5g，人參5g，甘草3g，粳米5g，大棗4枚)時說：“此方治胃中津液干枯，虛火上炎，治本之良法也。夫用降火之藥而火反升，用寒涼之藥而熱轉熾者，徒知與火熱相爭，弗知補正氣以生津液，不惟無益而反害之矣。凡肺病有胃氣則生，無胃氣則死。胃氣者，肺之母氣也�！�…孰知仲景妙法，于麥冬、人參、甘草、大棗、粳米大補中氣以生津液隊中，又增入半夏辛溫之味，以開胃行津而潤肺……”（《刪補名醫(yī)方論》)；他對治肺痿咳涎沫不止的《千金》生姜甘草湯（生姜５兩,人參3兩,甘草4兩,大棗15枚)的解釋是：“胃中津液上竭，肺燥已極，胸咽之間，干槁無耐之證。以生姜之辛潤上行為君，合之人參、大棗、甘草入胃而大生其津液，于以回枯澤槁，潤咽快膈，真神方也。”從喻氏提出的“凡肺病有胃氣則生，無胃氣則死。胃氣者，肺之母氣也�！�、“麥冬、人參、甘草、大棗、粳米”是“大補中氣以生津液”，就可看出人參、甘草與麥冬相配是益氣血生化之源而生津液，此用藥思想亦體現(xiàn)在他創(chuàng)立的清燥救肺湯中。
　　因此，本人認為清燥救肺湯中人參的使用本旨在于，與甘草相配培益中氣以益津液生化之源，從而沃焦救焚以救肺燥。若隨意刪減，則有悖于生津潤燥的方旨。人參雖性溫，但溫而不燥，有生津止消渴之功，適用于一切氣血津液不足之證。張錫純說：“（人參)若輔以涼潤之藥，即能氣血雙補，蓋平其熱性不使耗陰，氣盛自能生血也。”與清燥救肺湯中配伍人參以生津液道理相同。因此，即便在熱象較盛的燥熱傷肺證中仍可少量使用，一則補中生津，二則防止大隊寒涼之藥傷及肺氣，而寒涼藥亦可監(jiān)制其溫熱之性。正如喻嘉言在注釋人參瀉肺湯（人參、黃芩、梔子仁、炒枳殼、薄荷、甘草、連翹、杏仁、桑白皮、大黃、桔梗等分)中人參的使用時說：“人參肺熱反能傷肺。此清肺經積熱，以人參瀉肺立名，可見瀉其肺熱，必不可傷其肺氣也。況人參之溫，以一味清涼，監(jiān)之有余。如此大隊寒下之藥，不推之為君，其敢用乎？”另外，滑壽說：“肺主氣，心主血脈，腎主精，各以其所損而調治之�！比缬谩峨y經》中“損其肺者益其氣”來解釋清燥救肺湯中人參的作用，“益”字解釋為“調治”比較恰當，并非只是補益肺氣。當然，某些素體氣陰不足的慢性病患者，或肺病日久，氣耗津虧較重者，在應用清燥救肺湯時，應加大人參的用量以培中生津和補益肺氣，發(fā)揮其益氣補虛、益氣生津、扶正驅邪的多重作用。
－－－－－－－－－－－古人在白虎湯中用人參的藥量有和石膏的計量相等的。
－－－－－－－－－－－應該是生津的作用
－－－－－－－－－－－寫的真好