治療
慢性支氣管炎的
克林霉素磷酸酯注射液出廠價(jià)不過(guò)0.6元，但在北京，這款藥卻以11元的中標(biāo)價(jià)進(jìn)入全市所有的醫(yī)院，而最終賣(mài)到患者手中要超過(guò)12元。而就是同一個(gè)廠家生產(chǎn)的同一品規(guī)的這款藥，在山東省的中標(biāo)價(jià)卻是0.7元，在山西是0.68元，在河南是0.67元。
這一連串的數(shù)字背后至少有兩個(gè)疑問(wèn)：第一，為什么同一款藥，北京的中標(biāo)價(jià)會(huì)遠(yuǎn)高于其他地區(qū)；第二，據(jù)媒體統(tǒng)計(jì)，過(guò)去10多年來(lái)，國(guó)家發(fā)改委已經(jīng)28次出臺(tái)過(guò)下調(diào)藥價(jià)的文件，為什么出廠價(jià)0.6元的藥，到了患者手中，價(jià)格還會(huì)高出2000%？
對(duì)同藥不同價(jià)的問(wèn)題，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦近日回應(yīng)說(shuō)，主要是因?yàn)楸本┖蜕綎|等地執(zhí)行的是不同的招標(biāo)采購(gòu)制度。從2010年起，山東嚴(yán)格實(shí)施了新醫(yī)改政策推行的“基本藥物集中采購(gòu)制度”，而北京等9個(gè)省（區(qū)、市)尚未執(zhí)行新的招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制。
在一些專(zhuān)家看來(lái)，基本藥物集中采購(gòu)制度“量?jī)r(jià)掛鉤、承諾單一貨源”的特性，可以擠掉部分藥價(jià)虛高的水分。最終體現(xiàn)出來(lái)的就是，執(zhí)行新招采制度的地區(qū)，藥價(jià)降了。
可即便招標(biāo)采購(gòu)制度不同，也不應(yīng)該招到高于出廠價(jià)數(shù)千倍的藥，畢竟價(jià)格主管部門(mén)還有過(guò)28道限價(jià)令。對(duì)此，國(guó)務(wù)院醫(yī)改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)專(zhuān)家李憲法認(rèn)為，在當(dāng)下衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策尚未改變的情況下，不管政府下多少猛藥，藥品的回扣問(wèn)題也不可能根治。
“中標(biāo)價(jià)”還是“入圍價(jià)”
北京和山東為什么采用不同的藥品采購(gòu)招標(biāo)模式？北京等地招標(biāo)招來(lái)高價(jià)藥的根源在哪里？
全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度起源于2001年，當(dāng)時(shí)國(guó)務(wù)院糾風(fēng)辦、衛(wèi)生部等6個(gè)部門(mén)共同出臺(tái)了308號(hào)文件，意在通過(guò)完善藥品的招標(biāo)采購(gòu)制度，規(guī)范藥品市場(chǎng)，包括治理藥價(jià)虛高等問(wèn)題。因?yàn)橛辛藝?guó)務(wù)院糾風(fēng)辦的參與，這套制度也被認(rèn)為會(huì)對(duì)治理醫(yī)療行業(yè)的藥品回扣等商業(yè)賄賂有所裨益。
過(guò)去10年間，308號(hào)文件曾多次被修正，不斷有各種文件作為該文件的增補(bǔ)和解釋。2010年，308號(hào)文件被廢止，衛(wèi)生部出臺(tái)了64號(hào)文件取而代之。但在業(yè)界看來(lái)，64號(hào)文件與308號(hào)文件在本質(zhì)上是一脈相承的。
可以說(shuō)，在過(guò)去10年里，各地藥品集中招標(biāo)采購(gòu)都是以308號(hào)文件，或者是后來(lái)的64號(hào)文件為規(guī)范進(jìn)行的，但這套原來(lái)意在規(guī)范藥品市場(chǎng)的制度在執(zhí)行中卻暴露出諸多不足。
幾天前，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦在回應(yīng)藥價(jià)虛高問(wèn)題時(shí)就指出，過(guò)去的省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)存在一些不盡如人意的地方，如，只招標(biāo)，不采購(gòu)。
以克林霉素磷酸酯為例，北京市在招標(biāo)的時(shí)候，可能會(huì)有幾家企業(yè)同時(shí)以11元的價(jià)格中標(biāo)，但各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不和這些企業(yè)簽訂未來(lái)的用藥量。這次招標(biāo)只意味著，這幾家企業(yè)有資格進(jìn)入北京的醫(yī)院，但究竟能不能在各家醫(yī)院賣(mài)得出去，賣(mài)多少，還需要各家藥企去和醫(yī)院一一談判，去對(duì)醫(yī)生進(jìn)行公關(guān)。
這個(gè)過(guò)程在業(yè)界被稱(chēng)為“二次談判”。談的內(nèi)容包括最終給醫(yī)院的價(jià)格、數(shù)量，以及給多少回扣等。
這個(gè)“二次談判”，正是導(dǎo)致藥價(jià)虛高的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一方面，企業(yè)要把二次談判中的“公關(guān)”費(fèi)用加在藥價(jià)里。另一方面，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)不清楚準(zhǔn)確的供貨數(shù)量，難以測(cè)算供應(yīng)成本，必然會(huì)把部分不合理的加成也加到藥價(jià)里。
所以，盡管克林霉素磷酸酯的出廠價(jià)只是0.6元，但一些企業(yè)在競(jìng)標(biāo)的時(shí)候會(huì)考慮把未來(lái)二次談判中不可預(yù)知的費(fèi)用加在藥價(jià)中，也就有了11元的中標(biāo)價(jià)。在李憲法看來(lái)，克林霉素磷酸酯11元的中標(biāo)價(jià)實(shí)際只是一個(gè)入圍價(jià)。
在一些專(zhuān)家看來(lái)，這種只招不采的模式根本不能實(shí)現(xiàn)集中銷(xiāo)售、降低成本的集中采購(gòu)的初衷。
競(jìng)標(biāo)基本藥物，藥企為何敢報(bào)低價(jià)
克林霉素磷酸酯在北京的中標(biāo)價(jià)是11元，為什么山東是0.7元，只比出廠價(jià)高出0.1元？李憲法告訴中國(guó)青年報(bào)記者，根源在于兩個(gè)地區(qū)執(zhí)行的是不同的招標(biāo)采購(gòu)制度。
北京執(zhí)行的是由衛(wèi)生部發(fā)布的64號(hào)文件，也就是與執(zhí)行了10年的308號(hào)文件一脈相承的那套制度。而山東、山西、河南等地執(zhí)行的，則是2010年由國(guó)辦出臺(tái)的56號(hào)文件。
與衛(wèi)生部的64號(hào)文件相比，國(guó)辦56號(hào)文件推行的基本藥物招標(biāo)采購(gòu)模式，其最大的特點(diǎn)是招標(biāo)時(shí)招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤，并且合同訂立時(shí)只承諾單一貨源。
還是以克林霉素磷酸酯為例，為什么在山東，藥企就敢報(bào)出0.7元的低價(jià)？
李憲法說(shuō)，在山東，根據(jù)國(guó)辦56號(hào)文件，哪家企業(yè)中標(biāo)克林霉素磷酸酯，它就等于占領(lǐng)了山東所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)克林霉素磷酸酯的市場(chǎng)。
根據(jù)國(guó)辦56號(hào)文件承諾單一貨源的原則，全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能使用中標(biāo)企業(yè)的藥品。再有，根據(jù)量?jī)r(jià)掛鉤的原則，在與中標(biāo)企業(yè)簽訂合同的同時(shí)，采購(gòu)方也會(huì)承諾藥品的采購(gòu)量。
李憲法告訴記者，對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)，國(guó)辦56號(hào)文件推行的采購(gòu)模式有兩個(gè)優(yōu)勢(shì)。第一，企業(yè)獲得了中標(biāo)藥品的買(mǎi)賣(mài)合同，明確自己的生產(chǎn)量，占據(jù)了一個(gè)地區(qū)的市場(chǎng)份額，可以真正做到薄利多銷(xiāo)。第二，單一貨源的制度保證企業(yè)無(wú)需再去進(jìn)行二次公關(guān)，可大幅降低交易成本。所以，企業(yè)提出的標(biāo)價(jià)，就沒(méi)必要虛高了；最終到患者手里，也能是一個(gè)比較合理的價(jià)格。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的數(shù)據(jù)佐證了李憲法的判斷。目前全國(guó)已經(jīng)有2/3的�。▍^(qū)、市)在采購(gòu)基本藥物制度時(shí)執(zhí)行了國(guó)辦56號(hào)文件。這些省與本省上一輪的藥品采購(gòu)價(jià)相比，中標(biāo)價(jià)格平均降幅為33%。與國(guó)家零售指導(dǎo)價(jià)相比，中標(biāo)價(jià)格平均降幅為55%。
在一些專(zhuān)家看來(lái)，圍繞基本藥物制度招標(biāo)出臺(tái)的56號(hào)文件還有一個(gè)優(yōu)勢(shì)，就是可以解決以往“藥品降價(jià)死”的問(wèn)題——由于藥企在中標(biāo)時(shí)簽訂的合同量?jī)r(jià)合一，即便在日后的生產(chǎn)中，受物價(jià)上漲等因素的影響，企業(yè)有可能因中標(biāo)價(jià)過(guò)低虧本生產(chǎn)，但虧本也得保證供貨，不得斷貨；一旦斷貨或出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，按照相關(guān)政策，藥企將會(huì)面臨被列入黑名單，甚至清退出全國(guó)基本藥物市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。
基本藥物制度是2009~2011年國(guó)務(wù)院醫(yī)改方案的核心內(nèi)容之一，目的就是確保307種基本藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能實(shí)現(xiàn)零差率銷(xiāo)售，老百姓能獲得安全、有效和價(jià)廉的藥品。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦幾天前通報(bào)說(shuō)，還有北京等9個(gè)�。▍^(qū)、市)沒(méi)有執(zhí)行國(guó)辦56號(hào)文件。在國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦看來(lái)，基本藥物實(shí)行省級(jí)集中采購(gòu)，不僅是采購(gòu)模式的變化，也是對(duì)藥品生產(chǎn)流通秩序、藥品供應(yīng)配送方式、政府監(jiān)管模式的一場(chǎng)深層次變革。
在學(xué)界，李憲法被稱(chēng)為“藥品招標(biāo)采購(gòu)第一人”。10多年前，他就在河南設(shè)計(jì)了我國(guó)最早的藥品招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)模式，后來(lái)，又參與全國(guó)藥品招標(biāo)采購(gòu)相關(guān)文件的起草。
李憲法說(shuō)，用集中招標(biāo)采購(gòu)的模式來(lái)治理藥價(jià)虛高，路徑上沒(méi)有錯(cuò)。問(wèn)題的關(guān)鍵是，必須對(duì)招標(biāo)采購(gòu)模式不斷完善，改變不合理的環(huán)節(jié)。一些地區(qū)克林霉素磷酸酯中標(biāo)價(jià)格依然虛高，暴露出衛(wèi)生部64號(hào)文件指導(dǎo)建立的招標(biāo)采購(gòu)模式存在嚴(yán)重缺陷，亟須進(jìn)行調(diào)整和完善。
必須提及的是，由于當(dāng)下執(zhí)行的三年醫(yī)改的基本路徑是“�；尽�(qiáng)基層、建機(jī)制”，是先著力解決基本、基層的問(wèn)題，摸索經(jīng)驗(yàn)，逐步推廣。因此，按照基本藥物制度規(guī)定，目前國(guó)辦56號(hào)文件能管住的只是縣級(jí)以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的307種國(guó)家基本藥物和省級(jí)增補(bǔ)基本藥物的采購(gòu)，大醫(yī)院的、基本藥物之外的大量藥品尚不在此文件的約束范圍之列。但是，由于按照國(guó)辦56號(hào)文件進(jìn)行基本藥物的招標(biāo)采購(gòu)的地區(qū)，基本藥物帶價(jià)格大大下降，已經(jīng)對(duì)本地區(qū)大醫(yī)院的招標(biāo)價(jià)產(chǎn)生了比較效應(yīng)和擠壓效應(yīng)，同品種藥品的價(jià)格也大大下降。
20年動(dòng)用大量行政資源博弈藥價(jià)
事實(shí)上，在很多專(zhuān)家看來(lái)，光靠國(guó)辦56號(hào)文件并不能全面化解當(dāng)下藥品價(jià)格虛高的問(wèn)題。一方面是，國(guó)辦56號(hào)文件只是針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的307種基本藥物，而縣級(jí)以上大醫(yī)院使用的成千上萬(wàn)種的藥品還得依照老的招標(biāo)制度進(jìn)行招標(biāo)。
另一方面，藥品集中采購(gòu)招標(biāo)制度中存在的不規(guī)范問(wèn)題，只是導(dǎo)致目前藥價(jià)虛高的因素之一。以藥補(bǔ)醫(yī)的模式不破除，醫(yī)生的收入制度不理順，公立醫(yī)院的改革不推進(jìn)，藥價(jià)虛高的問(wèn)題就解決不了。
過(guò)去20年里，對(duì)藥價(jià)虛高的問(wèn)題，價(jià)格部門(mén)屢屢重拳出擊。有媒體統(tǒng)計(jì)過(guò)，國(guó)家發(fā)改委自從1998年成立至今，已經(jīng)出臺(tái)了28份下調(diào)藥價(jià)的文件，可是老百姓依然要面對(duì)高過(guò)出廠價(jià)數(shù)千倍的藥價(jià)。
有業(yè)界專(zhuān)家總結(jié)了一條博弈流程：藥價(jià)過(guò)高、老百姓反應(yīng)強(qiáng)烈，價(jià)格主管部門(mén)發(fā)文降價(jià)；藥價(jià)下降，企業(yè)停止生產(chǎn)銷(xiāo)售降價(jià)藥，出現(xiàn)“一降就死”的情況；藥企換個(gè)名稱(chēng)或劑量申請(qǐng)“新藥”，藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)改頭換面的“新藥”，“新藥”以數(shù)倍于降價(jià)前的價(jià)格上市，價(jià)格部門(mén)再啟動(dòng)降價(jià)手段……如此循環(huán)，藥價(jià)也呈螺旋式上升。
再有，對(duì)收受藥品回扣等腐敗現(xiàn)象，有關(guān)部門(mén)要切實(shí)整治。早在1992年，衛(wèi)生部就發(fā)文要求糾正藥品購(gòu)銷(xiāo)中的不正之風(fēng)。1994年國(guó)務(wù)院也曾專(zhuān)門(mén)下發(fā)通知，要求整頓藥品市場(chǎng)，1996年國(guó)務(wù)院還開(kāi)展過(guò)打擊藥品回扣的專(zhuān)項(xiàng)治理，多年來(lái)，藥品回扣問(wèn)題也被國(guó)務(wù)院糾風(fēng)辦作為糾風(fēng)工作的重點(diǎn)。2006年，在當(dāng)年的反商業(yè)賄賂戰(zhàn)役中，藥品價(jià)格也是重點(diǎn)領(lǐng)域。
可以說(shuō)，相關(guān)部門(mén)已經(jīng)和藥品購(gòu)銷(xiāo)中的腐敗問(wèn)題做了20年的斗爭(zhēng)，動(dòng)用了大量的行政資源，可是為什么醫(yī)藥領(lǐng)域內(nèi)的商業(yè)賄賂依然屢禁不止？
在李憲法看來(lái)，藥品購(gòu)銷(xiāo)中的腐敗屢禁不止，至少有三方面的原因。首先，我國(guó)目前的藥品生產(chǎn)總體供大于求，供求失衡，生產(chǎn)能力過(guò)剩，不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)不可避免。其次，醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)的運(yùn)營(yíng)模式尚未改變，為企業(yè)不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)提供土壤。第三，現(xiàn)行的藥品采購(gòu)政策、價(jià)格政策和支付政策不統(tǒng)一、不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致其效果與降低藥品價(jià)格的目標(biāo)相悖。
比如藥價(jià)目前執(zhí)行的是順價(jià)作價(jià)的定價(jià)機(jī)制，也就是說(shuō)醫(yī)院可以低進(jìn)低出、高進(jìn)高出。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，就是賣(mài)高價(jià)藥能賺得更多。在以藥養(yǎng)醫(yī)的制度推動(dòng)下，大夫當(dāng)然愿意開(kāi)高價(jià)藥、大處方。對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)，自然享受不到幾輪降價(jià)帶來(lái)的實(shí)惠。
李憲法說(shuō)，藥價(jià)的虛高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是價(jià)格部門(mén)出臺(tái)幾份文件就能管住的，其中涉及到整個(gè)醫(yī)療體制的理順。
據(jù)悉，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦正在制定“十二五”期間的醫(yī)改規(guī)劃，很多業(yè)界人士也期待著在未來(lái)幾年中，能夠?qū)Υ筢t(yī)院的藥品采購(gòu)進(jìn)行科學(xué)規(guī)范。
來(lái)源：中國(guó)新聞網(wǎng)
