羅昌國 張瑞賢
附子之大劑量應(yīng)用,古已有之。如唐代《千金要方》就有記載用附子達(dá)“四兩”者(合今約130 g ,按五版《方劑學(xué)》所載古今度量衡換算法) ,近人祝味菊、吳佩衡等都能善用大劑量附子屢起沉疴。但同時(shí),也有不少醫(yī)家因畏其劇毒而不敢應(yīng)用,或用之不當(dāng),反致中毒。為此,筆者總結(jié)了近20 年附子大劑量應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道,希能窺其應(yīng)用概況之一貌,予同道以拋磚引玉。
1 文獻(xiàn)分析
1. 1 適應(yīng)證 附子為劇毒中藥,其超大劑量應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)很大,若非確因病證需要,萬不可輕意運(yùn)用,所以準(zhǔn)確地選擇適應(yīng)證非常重要。黃全法[1 ]認(rèn)為須是脾
腎陽虛,脾胃虛寒,心陽不振以及寒凝經(jīng)脈之頑痹以陽虛表現(xiàn)為主者。溫誠榮[2 ] 認(rèn)為主要選用陽虛火衰,沉寒痼冷之重癥,對一般陽虛及陰陽兩虛之證應(yīng)謹(jǐn)慎使用。若陽盛陰虛之證或?qū)訇杽傊w者應(yīng)禁用。并認(rèn)為下例癥狀可作為重用附子的參考:
亡陽厥脫,陽虛大汗淋漓,久病畏寒不退,脘腹冷痛難愈,肢體冰冷,長期
嘔吐清涎,水泄無度,陰盛
水腫難消,
陽痿火衰,寒痹重證,嚴(yán)重陽虛
頭痛或
眩暈等。張氏[3 ]認(rèn)為用大劑量附子治療風(fēng)寒濕痹偏重之痛痹為主,癥見關(guān)節(jié)酸麻沉重,疼痛劇烈遇寒痛增,舌淡紫、苔白膩,脈弦緊或沉緊。也有人認(rèn)為大抵痹證疼痛劇烈,或苔白,或脈細(xì),或畏寒,具備任何一癥,即可放手用附子,不必左右顧忌[4 ] 。張學(xué)義[5 ]認(rèn)為附子大劑量久煎(1 h 以上) 主要有溫陽、固汗、鎮(zhèn)痛作用,適用于病程長、陽氣大虛,漏汗、
自汗和體弱久病入絡(luò)、疼痛不已的患者;一般煎(30 min 左右) ,主要起激發(fā)陽氣的作用,適用于陰寒凝聚、陽虛水泛的患者,病程長短不限,體質(zhì)強(qiáng)弱均可。王彥伯[6 ]經(jīng)驗(yàn)附子用于引陽歸舍3～5 g 足矣,遇陰冷沉寒,必重用其效方弘。粟長遠(yuǎn)[7 ]認(rèn)為大劑量使用附子,在頑固的寒濕痹痛,
腹痛及危急的陽虛病人中,往往能力挽沉疴。對于以上所述病證,根據(jù)各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn),療效肯定。適應(yīng)證主要是陽虛、寒凝重癥,病程多較長,久治不效。
1. 2 劑量 帥燾[8 ]總結(jié)云南名醫(yī)吳佩衡用附子經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)其對一般性虛寒證,附子用量通常為20～100 g ,急性陰陽格拒、陰盛陽虛之危候,則為60～250 g。惲鐵憔用附子經(jīng)驗(yàn)凡亡陽之證和陽虛重候當(dāng)用50 g 以上[9 ] 。潘清海認(rèn)為寒痹痼疾用量30～45 g(夏季適當(dāng)減量) [10 ] 。許信國認(rèn)為常規(guī)劑量不能取效,辨證確為虛寒之“附子證”者,可逐漸遞增至30～60 g[11 ] 。顧玉蓉[12 ] 、張?jiān)迄i[3 ]都重用附子治療痛痹(含
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎) ,其劑量均為30 g。張廣玉[13 ]治風(fēng)寒濕痹重用附子,劑量為15～30 g 或更多。周嘉善治痹證寒濕重者,常用附片30～45 g[4 ] 。王彥伯[6 ]認(rèn)為量愈大其毒性愈大,故以不超過100 g為宜。趙樹珍[14 ] 認(rèn)為以不超過30 g 為宜。黃全法[1 ]根據(jù)陽虛程度,掌握在30～120 g 之內(nèi),夏季應(yīng)以30 g 以下為宜,且不隨意加大劑量。溫誠榮[2 ]認(rèn)為重用附子的劑量,一般以60～150 g 為宜。有人總結(jié)王子泉老中醫(yī)應(yīng)用附子經(jīng)驗(yàn):一般證候用量可在25～30 g , 重癥可至50～60 g , 少數(shù)危急重癥可至100 g 以上[15 ] 。
杜仲平在治療
過敏性鼻炎屬陽氣虛弱型、及腰椎骨質(zhì)增生而引起的
坐骨神經(jīng)痛、雷諾氏病而見陽氣不足、寒濕阻絡(luò)型時(shí)往往將附片用到50 g[16 ] 。潘清海[10 ]認(rèn)為服藥后再判附子增減進(jìn)退有“三問”:睡眠、小便、動(dòng)靜。若服藥后變得久不能睡,或煩躁不寧,或徹夜不眠,小便黃赤或短澀,即當(dāng)減其用量。關(guān)于什么是超(大) 劑量應(yīng)用《, 中國藥典》還未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。附子常規(guī)劑量為3～15 g ,那么大于15 g 無疑是超劑量應(yīng)用了。以上所引各醫(yī)家所用劑量都是超(大) 劑量。但各醫(yī)家超(大) 劑量的頻度不一樣,是否有一個(gè)比較確定的超劑量頻度最能發(fā)揮附子的功效,尚不清楚。
1. 3 煎服法 煎煮方法不當(dāng)已被公認(rèn)為附子中毒的重要原因之一。在大劑量應(yīng)用附子的時(shí)候,欲要保證用藥的安全,就必須嚴(yán)格煎服方法。溫誠榮[2 ]認(rèn)為必須做到: ①久煎: 先將附子直火煎煮2 h 以上,直至藥液不麻舌為度,再加入他藥合煎。②加
姜:凡重用附子,可根據(jù)病情加
干姜或加
生姜同煎,加姜煎可消除附子之毒性,防止附子炮制不佳,又可增強(qiáng)其溫陽散寒之效。③1 劑藥煎煮2 次,但每次藥液不必1 次頓服,可多次分服,但應(yīng)日盡1 劑。④使用大劑量附子,時(shí)間不宜過長,盡量做到三五劑見效收功,若要繼續(xù)使用,可逐漸減量。周康[17 ]應(yīng)用大劑量附子時(shí),并未先煎,而是先冷浸1 h ,然后與他藥同煎20～30 min ,煎成藥約為250 mL 。王彥伯[6 ]認(rèn)為用量無論多少,務(wù)必先煎。20 g 以下,不少于0. 5 h ,20 g 以上不得少于1 h ,否則有中毒之弊。黃全法[1 ]認(rèn)為所用附子須是嚴(yán)格按炮制規(guī)范處理的熟附片。將附片同生姜或干姜(用量為附子的等量,或1/ 2 ,或2/ 3) 文火久煎90～120 min 后,將濾出液同他藥再煎20～30 min ,此為頭煎。二煎如上法,時(shí)間可適當(dāng)縮短。兩次藥液混合,早晚各1 次飯后溫服。連續(xù)服用7 d 時(shí),須停藥2～3 d ,以防蓄積中毒。趙樹珍[14 ]認(rèn)為大劑量應(yīng)用時(shí)必須煎煮2 h 以上,至不麻口為度。丁振聲[18 ]在重用附子治療寒痹時(shí),佐以3∶1 的干姜或生姜,先煎60 min ,認(rèn)為不僅毫無毒性而且療效準(zhǔn)確。潘清海[10 ]認(rèn)為18 g 以上應(yīng)先煎,先煎時(shí)間可根據(jù)所用克數(shù),按每克先煎沸1 min 累加。即15～30 g 時(shí),先煎30 min ;45 g ,先煎45 min ;60 g時(shí),先煎60 min。張廣玉[13 ]認(rèn)為15～30 g ,混合生
甘草、生姜先煎60 min 后再下余藥同煎; 30 g 以上則用上法煎2 h 以上。顧玉蓉[12 ]在重用附子(30 g)為主治療寒重型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí), 與干姜10 g先煎30～60 min ,后下諸藥再煎20～30 min ,認(rèn)為附子量大而不中毒,關(guān)鍵在于炮制、久煎減毒。帥燾[8 ]總結(jié)云南吳佩衡先生的經(jīng)驗(yàn)為:“凡有附片之方劑,必選用較大之煮藥器,加多量開水,以猛火將附片煮熟。劑量五錢至二兩者,煮熟二至三小時(shí);如加量,則應(yīng)增加煮沸時(shí)間……煮熟后,由他人先試嘗藥液少許,總以不麻口為度,可免服后中毒。試嘗后半小時(shí)內(nèi),如不麻口,再入余藥煮十分鐘,即可服用”。董曉明[19 ]將附片搗為小于包谷之顆粒,開水煎煮10min 后便為糊狀,嘗之已無麻味。認(rèn)為這種改進(jìn)后的煎煮既縮短了煎煮時(shí)間,又節(jié)約了藥物用量。凌華根據(jù)潘清海報(bào)道:湯劑中有效成分的溶出率直接受藥材體積的影響,藥材體積越小,與溶媒(水) 接觸的機(jī)會(huì)越多,有效成分就越容易被浸出,并指出:藥材碎后的粒度以2～4 mm最佳。對傳統(tǒng)附片煎煮法進(jìn)行了改良,即將含附片之湯劑(后下、包煎、熔化、沖服、另燉、另煎煮除外) 搗碎為散, 用冷水浸泡3 h以上(以12 h 左右為最佳) , 文火煮沸30 min 左右, 連煮2～3 次, 每4 h 服1 次; 附片用量10～200 g , 共觀察224 例, 1532 人次, 無1 例發(fā)生中毒反應(yīng)[20 ] 。嚴(yán)肖玲[21 ]認(rèn)為先煎能減低毒性, 但不影響療效。9～12 g 先煎50 min ; 15～20 g , 先煎115
h ; 25～30 g 先煎215 h ; 35～50 g 先煎3 h。杜仲平[16 ]對于
烏頭、附子煎煮時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)是:10 g 左右水沸時(shí)算起煎煮30 min 即可;15～20 g 煮45 min 以上;20～30 g 需煎煮60～90 min ;30 g 左右煎90min ;50 g 左右煎煮120 min ;60 g 以上必須煎煮180min。已故老中醫(yī)王子泉[15 ]認(rèn)為消除附子的毒性,關(guān)鍵在于煮透,而不是控制它的用量或避免使用某些品種,只要按照下述方法煎煮服用,就不會(huì)發(fā)生問題: ①煎煮用具最好用藥罐或砂鍋,如果容量不夠,亦可用潔凈的鋁鍋。煎煮前,盡量一次加足水,待水開后再投入附子,如中途水不夠,只能添加燒開的沸水,切勿中途斷火或加入冷水。②煎煮的時(shí)間要以附子種類及用量而異,常規(guī)劑量黑、
白附子,煎煮1～2 h 就已足夠,如是鹽附子、烏頭,或附子劑量達(dá)到200 g 以上,就要煎煮2～3 h ,然后取出少許放在嘴里嚼一下,如果不感到麻口,就可加入其他藥物同煎了,否則,還要再煮一段時(shí)間。③服藥的碗一定要干燥,勿沾冷水,服藥前后,勿進(jìn)生冷及酸澀食品,勿當(dāng)風(fēng)受涼。總之,改良煎煮法來降低附子的毒性是很具備操作性的,易于規(guī)定。根據(jù)以上醫(yī)家經(jīng)驗(yàn),已找到一些有效方法,對此繼續(xù)加大研究,使其更加完善和可靠,筆者認(rèn)為很有必要。
1. 4 配伍 附子大劑量應(yīng)用中,其抑毒增效藥物的配伍非常重要,臨床歷來有此報(bào)道。溫誠榮[2 ]在重用附子時(shí)方中必加姜:凡重用附子,可根據(jù)病情加干姜或加生姜同煎,因加姜可消除附子之毒性,防止附子炮制不佳,又可增強(qiáng)其溫陽散寒之效,還認(rèn)為復(fù)方盡量藥味精簡,力求藥專力宏。劉朱巖[22 ]對附子與干姜、甘草、
大黃、
木通和
生地5 種中藥配伍進(jìn)行研究,認(rèn)為均有抑毒增效的功能;另外,常用的此類藥對還有附子伍
白芍、附子伍芩連、附子伍
粳米、
蜂蜜。翟連儉[23 ] 發(fā)現(xiàn)
烏梅伍干姜也能抑毒增效。嚴(yán)肖玲[21 ]總結(jié)附子與解毒藥的配伍:溫里祛寒或回陽救逆與干姜、
肉桂、
炙甘草等同煎;寒熱并用者可與木通、
黃連、生姜、甘草同煎。陳道群等[24 ]認(rèn)為大量用附子時(shí)必須配伍生姜或干姜。回陽救逆多配干姜,溫經(jīng)散寒多配生姜。配伍比例大多是1∶1 或3∶2。即附子30 g ,生姜30 g ,或附子30 g ,生姜20 g。遵照此法大量用附子30～60 g 從未發(fā)生過意外。有人[25 ]總結(jié)《金匱要略》監(jiān)制烏附毒的配伍特色: ①配生姜、干姜,辛以散寒;烏附與姜的比例一般為1∶1 或2∶1 ,用回陽救逆者,選用干姜;用溫經(jīng)散寒則用生姜。②配甘草、
白蜜, 甘潤緩解。甘草與烏附的比例一般是1∶2 或2∶3 ; 白蜜與烏附的比例一般為1∶1 或3∶2。③配烏梅、甘草,酸甘化解。并指出使用烏頭、附子而中毒與否,與藥物劑量雖有一定關(guān)系,但其關(guān)鍵還在于配伍和煎煮方法。同時(shí)指出學(xué)習(xí)仲景以生姜、干姜、甘草、白蜜、烏梅等藥緩解烏頭、附子之毒,還須注意:一是要?jiǎng)┝看?應(yīng)與烏附之量構(gòu)成比例。二是使用方法宜活,既可單獨(dú)配伍生姜、干姜、甘草、白蜜、烏梅,也可聯(lián)合用藥。三是配伍與久煎相結(jié)合。另外,在配伍抑毒機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究方面也已取得了一些成績,如烏頭、附子與甘草、生姜、
遠(yuǎn)志、
黃芪、
黑豆等同用,總生物堿含量確實(shí)減少。此外,
金銀花、
綠豆亦可解毒[26 ] 。
2 討論
沒有任何理由懷疑附子大劑量應(yīng)用的功效。檢索出的病例中,有相當(dāng)一部分病例均是初用常規(guī)劑量附子不效,后逐漸加大劑量至數(shù)倍以上方取效。如溫誠榮[2 ]治療中風(fēng)后遺癥1 例;翟連儉[23 ]運(yùn)用黑附子治驗(yàn)4 則;丁振聲[18 ]治療坐骨神經(jīng)痛1 例等�，F(xiàn)在的問題是附子大劑量應(yīng)用已有很多個(gè)人經(jīng)驗(yàn),但還沒有成熟的可靠標(biāo)準(zhǔn)。至少存在以下問題: ①附子超大劑量應(yīng)用客觀依據(jù)是什么,即在哪些情況下附子可以或必須超大劑量使用。②目前附子大劑量應(yīng)用其劑量副度相差很大,是否可以制定比較統(tǒng)一客觀的劑量? 以及如何確定附子大劑量應(yīng)用中的超劑量副度(相對常規(guī)劑量) ,其與病證、配伍、地域、個(gè)人體質(zhì)、炮制等因素之間有無相關(guān)及相關(guān)度是多少? ③附子為劇毒中藥,實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明,煎煮附子確實(shí)能使其中毒性較大的烏頭堿類生物堿分解為其他成分,從而大大降低毒性。目前的問題是附子大劑量應(yīng)用其煎煮方法各述不一,哪些經(jīng)驗(yàn)較成熟可靠尚不知道。比如有人[27 ]對吳佩衡先生運(yùn)用附子進(jìn)行小樣本統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)中毒者竟有11. 3 %。另外,附子煎煮中,多只考慮其制毒效應(yīng),對附子不同功效的發(fā)揮考慮得較少;還有就是在煎煮制毒過程中,多考慮延長煎煮時(shí)間,對其他煎煮條件諸如壓力等考慮也不夠。④根據(jù)中醫(yī)治病特點(diǎn),復(fù)方才是中醫(yī)治病和中藥發(fā)揮藥效的依據(jù),但目前對附子大劑量應(yīng)用的配伍規(guī)律還知之太少。
3 展望
附子為常用中藥,據(jù)“萬方數(shù)據(jù)庫”統(tǒng)計(jì),其在500 張常用著名方劑中的使用頻率為13. 20 % ,排第9 位[28 ] 。近年附子超大劑量的應(yīng)用更拓寬了其臨床應(yīng)用范圍,同時(shí)也為某些疑難重急癥(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心臟傳導(dǎo)阻滯等) 的治療帶來誘人前景。本篇由于篇幅所限,僅從臨床角度對附子超大劑量應(yīng)用進(jìn)行了初步的探討,還有許多問題沒有涉及�？傊�,筆者認(rèn)為采用大面積的臨床文獻(xiàn)調(diào)研,結(jié)合生藥、炮制、現(xiàn)代藥理藥化研究成果,充分利用現(xiàn)代數(shù)學(xué)方法和計(jì)算機(jī)技術(shù),對附子超大劑量應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)整理研究,是目前中醫(yī)和中藥、臨床和理論研究都亟待解決的一個(gè)問題。
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本帖最后由 yixing妙善 于 2011/12/9 20:58 編輯 payment-defi.com/wszg/杜仲平對于烏頭、附子煎煮時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)是:10 g 左右水沸時(shí)算起煎煮30 min 即可;15～20 g 煮45 min 以上;20～30 g 需煎煮60～90 min ;30 g 左右煎90min ;50 g 左右煎煮120 min ;60 g 以上必須煎煮180min。
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我這里的醫(yī)藥公司，10克附子叫煎2個(gè)小時(shí)
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