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小藥房，大騙局
一個小小的藥房，沒有藥品，沒有藥劑師，當然也沒有顧客，幾乎從不開門，卻在9天內(nèi)向醫(yī)保系統(tǒng)申領(lǐng)70多萬美元。在美國，通過虛報醫(yī)療服務(wù)和購買設(shè)備等名目，犯罪分子每年從公共醫(yī)保體系內(nèi)騙走700多億美元，而老人和移民集中的fo羅里達州南部則是重災(zāi)區(qū)。
美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部監(jiān)察長辦公室（O IG )探員布萊恩·希爾在H ialeah東一街的汽車店旁停了車。H ialeah位于邁阿密郊區(qū)，是一個人口密集的“古巴城”，到處是工廠廠房。希爾和同事盯著街對面一個商業(yè)區(qū)，逐一掃視著那些門面：比薩店、理發(fā)店、眼鏡店……然后找到了目標：埃爾比亞藥房，一家開了六年的藥店，幾周前賣掉了，如今重新開張。希爾把車停好，讓發(fā)動機開著。天氣悶熱，空調(diào)不能關(guān)。兩人拿出望遠鏡，開始漫長的等待。
幾天前，一名線人打電話給希爾�！八f，嗨，也許你可以開車到H ialeah來看一下。很有料�！边@名線人在一家處理醫(yī)療索賠的公司工作。于是希爾決定過來瞧瞧，監(jiān)視是他的日常工作，但這份工作有時很沉悶，特別是在亞熱帶地區(qū)，太陽讓人昏昏欲睡，濕氣又讓人心煩意亂、注意力分散的時候。
整整一天，兩人坐在車里，盯著埃爾比亞藥房。沒人進去，沒人出來，燈一次也沒亮過。
就在希爾盯著埃爾比亞藥房的時候，O IG正在監(jiān)控這家藥房的在線交易情況。就在同一天———2010年4月4日———它通過一些高價處方藥，向社會醫(yī)療保險系統(tǒng)（M edicare)開出了10萬美元的賬單。與之形成鮮明對比的是，藥店前任老板每周只申領(lǐng)1000美元左右。這其中明顯有
貓膩，仿fo親眼看著小偷走進了銀行。
開始監(jiān)視的第二天，上午10點半左右，一個男人走近藥房，開了門。換在幾年前，探員們可能會拍張
照片，繼續(xù)等待。但這次不一樣。他們等得越久，政府損失的錢就越多。于是他們立即跳出來，沖到那個長著雙下巴的拉丁人面前�！拔覀儐査诟墒裁矗f是過來拿信�！毕栒f。那個男人說，藥店老板出50美元，雇他到這里來拿一個U PS的包裹�！拔覀儐査l是老板，他說是一個名叫艾伯特的人�！碧絾T要求跟艾伯特說話，該男子用手機撥了一個號碼。“我們表示想跟他見面，”希爾說。但艾伯特自稱不在城里，也許第二天能回來。
那名“取信人”出示了自己的駕駛證，上面顯示他名叫路易·佩雷茲·莫雷拉。在希爾的要求下，莫雷拉帶他們到店里轉(zhuǎn)了一圈。這一轉(zhuǎn)事情就很清楚了，無論藥房過去經(jīng)營什么業(yè)務(wù)，反正現(xiàn)在它絕對不是一家藥房。這里沒有藥品，沒有藥劑師，當然也沒有顧客�！八谋诳湛�，”希爾說�？戳艘院�，他們立即致電檢察官羅·戴維森，請他簽發(fā)搜查證。一個半小時后，兩人拿著搜查證，回到藥房搜查，但一無所獲。
醫(yī)保欺詐在全美各地都有發(fā)生，但在fo羅里達州南部，情況尤其嚴重。這里老年居民和貧窮的移民較多———他們因為經(jīng)濟困境或者語言障礙，很容易受犯罪分子操控。這里有全國最密集的醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)，每500名受益者就有一家（美國其他地方平均水平是每3000名醫(yī)保用戶才有一家)。如果僅根據(jù)醫(yī)療數(shù)據(jù)推斷，你會以為fo州南部全是病人、殘障人士和瘋子。這里既是醫(yī)保欺詐案“樣板區(qū)”，也是“領(lǐng)頭羊”。如果不能控制這里的罪行，其他地方也好不到哪里去。
過去10年里，fo州南部個別犯罪集團有時一次可以詐騙數(shù)億美元，利潤空間與販毒相當，又不用賣命槍戰(zhàn)。醫(yī)保欺詐還催生了許多周邊行業(yè)：買賣病人和醫(yī)生信息，通過二手車店和商店洗錢，一些律師開設(shè)培訓(xùn)課，教犯罪分子如何開店，從政府手里騙錢。一名前檢察官懷疑，如果所有醫(yī)保欺詐一夜之間消失，邁阿密的經(jīng)濟會縮水一半。在這里部分地區(qū)很容易就能租到租金低廉的辦公區(qū)，里面醫(yī)生診所、治療室和醫(yī)療用品供應(yīng)商店一應(yīng)俱全，只不過白天全都關(guān)著門。而那些開著的往往都掛著一樣的告示，表示不歡迎保險公司理賠調(diào)查員未經(jīng)聯(lián)系就來拜訪。
“這是一種傳染病，而且傳染速度很快，”fo羅里達州檢察官威爾弗雷多·費勒爾說。自2010年上任，他就將調(diào)查醫(yī)療欺詐作為頭號任務(wù)。
去年美國醫(yī)療保障與醫(yī)療救助中心（C M S)為65歲以上或其他符合規(guī)定人士提供了5000多億美元的免費或優(yōu)惠醫(yī)療服務(wù)，但C M S也一直是小偷們搶奪的美味餡餅。在埃爾比亞藥房發(fā)生的一切證明，當局已經(jīng)擁有一些手段，可以防止納稅人錢落入騙子腰包，他們能夠?qū)崟r監(jiān)控CM S處理病人、醫(yī)療服務(wù)和支付信息的電腦網(wǎng)絡(luò)。但同樣真實的是，醫(yī)保欺詐規(guī)模可能遠遠超過了當局的應(yīng)對能力。事實上，沒有信用卡公司和在線零售商所使用的那些先進工具，要想制止醫(yī)保欺詐，幾乎是不可能的。
大部分政府機構(gòu)反復(fù)引用的一個數(shù)字是：C M S支付的款項中，有大約10%會因欺詐或者“不當支付”而損失。美國審計總署（G A O)將社會醫(yī)療保險（M edicare)和社會醫(yī)療救助（M edicaid)稱為“高風(fēng)險項目”，其規(guī)模和復(fù)雜性使得它們特別脆弱，容易被欺詐、浪費和濫用。C MS估計，2010年，M edicare不當支付超過480億美元，M edicaid不當支付達220億美元，約占公共醫(yī)保計劃年支出的10%左右，你很難想像私營企業(yè)能夠經(jīng)受如此高的長期損耗。
但事實可能比這糟得多。哈fo大學(xué)學(xué)者、醫(yī)保欺詐研究專家馬爾科姆·斯班羅說，CM S的估計幾乎肯定是錯的�！�10%這個數(shù)字是有歷史的，它源于1990年代中審計署的一篇報告，”斯班羅說，“報告的原話是：”一些業(yè)內(nèi)專家認為損失可能是10%.‘這個數(shù)字雖然很模糊，但因為出現(xiàn)在政府報告中，人們便都拿來引用�！皳�(jù)他猜測，這個數(shù)字之所以固定下來，是因為它比較”好用“。”10%這個比例符合很長一段時間內(nèi)的政治目標，“他說。它足夠大，因此政府就不像是在否認事實，但又沒有那么大，”不會讓政府出丑“。
斯班羅認為，真正的數(shù)字絕對更高，雖然他并不知道具體是多少�！耙驗樗麄儯–M S)多年來一直沒有進行嚴格的監(jiān)控，無法確切估計，”他說。1990年代，克林頓政府的官員曾請斯班羅研究如何控制醫(yī)保欺詐，他發(fā)現(xiàn)行政機關(guān)不善分辨欺詐性的申領(lǐng)。2002年國會通過一項法案，要求所有大型政府項目評估自身的錯誤率，斯班羅檢視了CM S的審核辦法，發(fā)現(xiàn)他們從不對醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)進行實地審查，多數(shù)情況下也不聯(lián)系病人。如此一來，犯罪分子就會發(fā)現(xiàn)，只要他們?nèi)鰞纱沃e———提交申請的時候和出示醫(yī)療文件佐證該申請的時候———就能成功騙到錢。
目前美國國會正深陷于關(guān)于削減聯(lián)邦預(yù)算的爭論。奧巴馬政府建議10年內(nèi)僅醫(yī)保一項就削減2480億美元。但只要將醫(yī)保欺詐減少幾個百分點，這種爭論就失去了意義，無數(shù)美國人倚賴的醫(yī)療救助就可以延續(xù)下去�！癕 edicare和M edicaid每年總支出在8000億美元到9000億美元之間，”斯班羅說，如果欺詐損失只有10%，那就是每年800億美元�！叭绻�20%或者30%呢？”他說，如果能成功打擊欺詐，10年內(nèi)找回2000億美元非常容易，這比不分青紅皂白地減支好多了。“因此，問題就變成：華盛頓的政治家，那些正想著如何削減醫(yī)療福利的政治家們，是否實際上是在解決錯誤的問題，這意味著他們可能做出錯誤的決定。
林登·貝恩斯·約翰遜總統(tǒng)1965年首次把聯(lián)邦醫(yī)療保險項目簽署為法律，幾乎從那一刻起，犯罪分子就開始從醫(yī)保系統(tǒng)偷錢了。1980年代有“醫(yī)保牛奶”騙局，醫(yī)生寫下處方，為病人開只在黑市上銷售的營養(yǎng)液；然后有“編碼高報”丑聞，診所虛報療程，以獲得更高的報銷額；還有租用假設(shè)備，以實際沒買的醫(yī)用床和輪椅來報銷費用。但至少在那些騙局中，真的有輪椅和醫(yī)用床出現(xiàn)，也有真正的病人和醫(yī)生。而如今，隨著電子交易的興起和信息大盜的猖獗，一切實物都變得沒有必要。要搞醫(yī)保欺詐，你只需熟悉申報過程，有一個收款地址就可以。犯罪分子開設(shè)假診所或藥店，就像埃爾比亞藥房，然后假裝有病人，用醫(yī)生的供應(yīng)商標識符（national provideridentifier，簡稱N PI)來申領(lǐng)醫(yī)�？�。相關(guān)資料———特別是那些假病人的社會保險號碼———往往是一些腐敗的醫(yī)院和保險公司員工賣給他們的。
“一切始于本世紀初，”檢察官費勒爾說，“報銷額從那時起開始攀升�！币彩菑哪菚r起，調(diào)查機構(gòu)開始留意個中問題。2005年，費勒爾的前任亞歷山大·阿科斯塔創(chuàng)建了一支由聯(lián)邦調(diào)查局探員和O IG調(diào)查員組成的隊伍，專門調(diào)查醫(yī)療欺詐。其行動模式有點像緝毒隊：現(xiàn)場抓住犯罪分子，然后迅速用手頭掌握的證據(jù)把他們扳倒�！拔覀兎Q之為快速反應(yīng)小隊，”阿科斯塔說，因為辦案的優(yōu)先目標是保護納稅人的錢。不過，當時在與C M S合作方面，一直進展很慢。“那時我們得把一個案子的材料交給CM S，他們才會去審核相關(guān)報銷，”阿科斯塔說�！耙�90天才能得到我們想要的信息，”O(jiān) IG調(diào)查總監(jiān)助理加里·坎特雷爾說。
最后調(diào)查人員決定與C M S一起做這件事。C M S給探員權(quán)限，讓他們進入自己的電腦系統(tǒng)，進行實時訪問。這正是他們所需要的。他們請來醫(yī)務(wù)專業(yè)人員和分析師梳理C M S數(shù)據(jù)庫，以發(fā)現(xiàn)異常———比如女性病人居然購買了陰莖泵，截肢病人買了所有種類的義肢�？焖俜磻�(yīng)小隊模式極其成功，2007年司法部在全美推廣這種模式。2010年，共有192人被控醫(yī)保欺詐，涉案金額達4.17億美元。
對埃爾比亞藥房的突襲很好地說明了他們的辦案速度。4月9日，搜查藥房的第二天，案子已基本完結(jié)。調(diào)查人員聯(lián)系到至少三人，其身份被盜取用于醫(yī)保欺詐，而他們從未聽說過這家藥房。一名醫(yī)生發(fā)現(xiàn)埃爾比亞藥房用他的名字申請報銷11萬美元的藥物。新老板接手這家藥房后只開張了9天，就已經(jīng)“開出”價值77.6298萬美元的藥物。但多虧了快速反應(yīng)小隊，藥房只收到70美元的支付。
但是，醫(yī)保欺詐規(guī)模遠遠超過調(diào)查機構(gòu)的應(yīng)對能力。2006年，邁阿密的O IG辦公室派出探員，審查了南fo州1500多家在Medicare系統(tǒng)注冊的醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商。此舉本為搜集基本信息，結(jié)果卻暴露了問題的嚴重性：他們發(fā)現(xiàn)三分之一的供應(yīng)商沒有合法地址，辦公室空蕩蕩的，或者工作時間根本不開張。費勒爾說，2009年光是邁阿密-戴德郡的家庭看護申請報銷額就超過了亞特蘭大、芝加哥和達拉斯的總和；去年該郡M edicare申領(lǐng)額達5.58億美元，比23個州加起來的總和還要多。而且有跡象表明，fo州式欺詐正向其他州蔓延。過去兩年，聯(lián)邦機構(gòu)在亞特蘭大、底特律、洛杉磯和新奧爾良破獲了一些欺詐集團，發(fā)現(xiàn)罪犯往往來自邁阿密。
斯班羅認為，要想在打擊醫(yī)保欺詐方面取得成效，重要的是先發(fā)制人，申領(lǐng)過程一開始就要啟動反欺詐程序。調(diào)查人員可以隨機挑選申請進行確認，雇請專家辨別新的欺詐模式。這需要華盛頓的撥款，奧巴馬的醫(yī)改方案僅給政府常設(shè)反欺詐基金3.5億美元，那遠遠不夠�！癈 M S在這方面的支出占總支出的0.2%，過去是將近0.1%，”斯班羅說，“但你面對的是可能導(dǎo)致10%，甚至是30%損失的犯罪，為什么不能付出10倍的努力？”經(jīng)濟學(xué)家認為，在損失控制方面的最優(yōu)投資比例是每花1美元就能節(jié)約1美元�！叭绻慊�1美元就能收回7美元或者17美元，就應(yīng)加大投入，直到達到1：1.”斯班羅說。
一些調(diào)查人員則指出，要遏制犯罪分子，CM S可以在技術(shù)上加以改進。阿科斯塔說，M edicare號碼就是社會保險號，而不是CM S發(fā)出的獨一無二號碼，這一點很容易被利用，“任何人只要有你的社會保險號碼就能以你的名義報銷。”
很多專家希望醫(yī)保系統(tǒng)能學(xué)習(xí)信用卡行業(yè)。本·沃爾賽曾在信用卡公司當金融分析師，現(xiàn)在是消費者信息網(wǎng)站CreditCards。com的營銷總監(jiān)。他說信用卡公司的欺詐損失率一般在1%左右，10%的損失也許CM S可以接受，但絕對會使信用卡公司破產(chǎn)�！叭绻麚p失那么大，他們絕對沒法活下去，”沃爾賽說�！斑@一行業(yè)的損失率之所以能夠維持在較低的水平，是因為它擁有非常先進的手段，可以識別欺詐活動。而且，既然用戶花的是他們的錢，他們懷疑有詐時也可以關(guān)閉賬號。”信用卡公司開發(fā)了識別程序，利用大量用戶交易數(shù)據(jù)進行分析，以發(fā)現(xiàn)可疑動向，任何曾經(jīng)收到信用卡公司電話，問他們是否曾經(jīng)在澳大利亞購買沖浪板的用戶都可以證明這一點。在這方面，C M S可以模仿信用卡行業(yè)的做法。
C MS似乎明白這一點。眼下C M S正在印第安那波利斯實施一個實驗性計劃，他們向一些M edicare銷售商和醫(yī)生提供特制卡片。醫(yī)保用戶購買耐久性醫(yī)療器材（D M E)時，必須在當?shù)蒯t(yī)生的辦公室刷卡，由此創(chuàng)建訂單的時間、日期和地點記錄。如果你是在邁阿密刷的卡，那么C M S就知道有問題。如果依托信用卡網(wǎng)絡(luò)，這種卡可以很快推廣到整個M edicare系統(tǒng)。
埃爾比亞藥房那位神秘的新老板“艾伯特”第二天并未出現(xiàn)。事實上，要想找出整個騙局背后的主謀，可不像查封藥店那么容易。在該州商業(yè)登記機構(gòu)注冊為埃爾比亞藥房法人代表的埃米利奧·泰恩很快被找到，但他也只是一個替罪羊，有人出錢讓他簽了一些文件，注冊了這個身份。他只知道，雇他的那兩個人，一個自稱名叫艾伯特·費爾南茲，另一個叫莫伊斯。不過，泰恩也提供了一點線索：當時他用手機為自己和那兩人的座駕———一輛銀色的奔馳SL———拍了張合影，車牌號看得很清楚，他將照片給了調(diào)查人員。
調(diào)查者發(fā)現(xiàn)，不久前H ialeah警察局給這輛奔馳開了一張罰單，當時的駕駛員是一名28歲的古巴人，名叫薩羅迪·米利安。探員調(diào)出了他的駕駛證照片，拿給泰恩看，泰恩確認那就是“艾伯特·費爾南茲”。然后，調(diào)查人員調(diào)出了米利安在埃爾比亞藥房開有賬號的銀行存款的監(jiān)控錄像，經(jīng)藥房前任老板埃爾比亞·杜瓦爾辨認，也確認他是“艾伯特·費爾南茲”。
到這時候，艾伯特的合伙人莫伊斯仍然身份成謎。直到探員們拿出辦案過程中接觸到的唯一相關(guān)人物、希爾在藥房前碰到的“取信人”路易·佩雷茲·莫雷拉的照片，才有了突破。泰恩和多瓦爾都指認說，他就是米利安的合伙人“莫伊斯”。
這兩個家伙都是欺詐老手。米利安因為偽造汽車事故騙保面臨州的指控，莫雷拉則是另一個醫(yī)保欺詐案中的嫌疑人———他開了一個假診所，從C M S騙得40萬美元。直到2010年10月，聯(lián)邦機構(gòu)才確認米利安的身份，鎖定他的行蹤。被拘之后他終于認罪。與此同時，莫雷拉仍然不知所終。
2011年3月15日，身穿卡其色囚服、雙手戴銬的米利安出現(xiàn)在邁阿密地方法院的法庭上。他年輕力壯，滿頭黑發(fā)，臉上還有粉刺，要求戴上一對耳機，以便聽得懂庭審的翻譯。當法官漢克問他是否有話要說時，米利安站起來，用西班牙語說：“我想對法庭上所有人道歉，這都是我所犯下的錯誤造成的結(jié)果�！彼f，“這種事再也不會發(fā)生了�！睘榱藦娬{(diào)，他又說了三次“再也不會”。
但法官漢克的耐心早就在這類審判中被消磨得差不多了�！拔矣悬c奇怪，”他說�！澳阏f的錯誤指什么？”
米利安看著頭頂，眼睛睜得大大的�！氨涣硗庖粋�人利用，”他說。漢克怒視著他�！斑@不是錯誤，這是犯罪。你是一名罪犯。”他停頓了一下，“我不接受你的聲明，這不是一個錯誤�！�
“看到M edicare沒有付錢，真是鼓舞人心，”后來漢克說，“看來目標太明顯了，連M edicare都注意到了�！泵桌埠湍桌爸簧暾垐箐N75萬美元”，漢克說，然后他注意到自己的失言，“說‘只有’75萬美元有點怪，是不是？”但在邁阿密，這個數(shù)字的確很小，這是盡人皆知的事實。
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醫(yī)保欺詐六步
1.買一個藥房、診所等醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，或自己成立一個假機構(gòu)，注冊為醫(yī)保服務(wù)提供商，安裝電腦和診療軟件，以便“專業(yè)”地造假。
2.購買病人和醫(yī)生身份信息，一定要保證資料夠新夠準確，以免申領(lǐng)時露馬腳。
3.租一個門面，以便有個實體地址，當然你不用購置相關(guān)設(shè)備，甚至不用開門。
4.找一個人當名義法人。為便于控制，以需要用錢、英語又不太好的移民為佳。
5.開始申領(lǐng)。有時申請會被C M S拒絕，但其中風(fēng)險不大，因為C M S無暇調(diào)查所有被拒案例。
6.坐等收錢。為保安全，騙子一般“經(jīng)營”六個月到一年就會關(guān)張，然后從第一步重新開始。
原作：Tristram Korten
原載：Fastcom pany Magazine
鏈接：http：//www。fastcompany。com/magazine/161/medical-fraud
編譯：Dawn
來源：南方都市報
－－－－－－－－－－－倪海廈醫(yī)師也在fo州執(zhí)業(yè)。
－－－－－－－－－－－報道不法現(xiàn)象，交待細節(jié)很多的報道有教唆人 的傾向
