北京市屬機關(guān)改革順利推進，被看作全國性并軌完成在望的重大利好。但也有不少專家強調(diào)，改革是否真正順利推進，還取決于公務(wù)員醫(yī)保費用管理能否真正實現(xiàn)公開透明，接受全社會監(jiān)督。
不少人希望，公費醫(yī)療制度并軌后，能減輕財政的負擔。不過，并軌后，財政負擔是否能夠減輕，著實是一筆糊涂賬。目前有案可查的最后一次公費醫(yī)療經(jīng)費，截止到2006年。自2000年起，《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》將公費醫(yī)療經(jīng)費改稱為“行政事業(yè)單位醫(yī)療經(jīng)費”。在《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中，可以查到1978年至2006年的歷年花費。其中，2006年，全國“行政事業(yè)單位醫(yī)療經(jīng)費”為374.6億元。但是，到了《2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，統(tǒng)計口徑發(fā)生變化，多項花費被合并在一起，公費醫(yī)療經(jīng)費究竟是多少成了一個謎。
在各部委近年來的部門預(yù)算、負責(zé)代管中央公費醫(yī)療的北京市社保局部門預(yù)算中，財新記者同樣無法查到中央公費醫(yī)療的實際花費。
實際上，若以當前政策中的財政投入來計算，改革后財政的公費醫(yī)療經(jīng)費很可能不降反升。因為，財政的經(jīng)費是以人頭撥付的，但目前大多數(shù)單位的實際花費遠遠超出了財政撥付的專門經(jīng)費。沒有人知道，單位究竟墊付了多少，也沒有人知道，這筆錢是怎么來的，又是怎么花出去的。
諸多研究表明，公費醫(yī)療群體的平均醫(yī)療花費比其它患者高。
廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院病案統(tǒng)計室張柔玲對某三甲醫(yī)院2004 年4 個常見單病種( 乙型肝炎、甲狀腺腫、
腦梗塞、
急性闌尾炎) 住院病人實際發(fā)生的住院費用進行比較后發(fā)現(xiàn)，公費醫(yī)療的花費很明顯地大于社保醫(yī)療和自費病人。比如，同樣是腦梗塞，公費醫(yī)療人員的總費用是14205元，醫(yī)保病人總費用是10284元，而自費病人的總費用僅有5900元。
為了減輕公務(wù)員公費醫(yī)療改革的阻力，早在2000年，國務(wù)院辦公廳就已轉(zhuǎn)發(fā)了勞動保障部財政部關(guān)于實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助意見的通知，要求在國家公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險的同時，根據(jù)原公費醫(yī)療實際支出和基本醫(yī)療保險籌資水平，籌集醫(yī)療補助經(jīng)費，列入財政預(yù)算，專門用于補助公務(wù)員發(fā)生在基本醫(yī)療保險支付后的醫(yī)療費用。
通知還表示，離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命殘疾軍人和中央保健對象，原待遇不變。對退休人員個人賬戶的建立和費用的支付給予照顧。
北京市屬機關(guān)公費醫(yī)療向醫(yī)療保險制度并軌之所以能夠在公務(wù)員的支持下順利推廣，關(guān)鍵因素在于新政策按照上述思路設(shè)定了一個底線，即確保公務(wù)員待遇不降低。
對于公務(wù)員所享有的特殊待遇，有不少人表示了不滿，認為福利仍然沒有實現(xiàn)均等化。
事實上，1998年醫(yī)療保險制度初建時，即已鼓勵所有單位建立補充醫(yī)療保險，但目前的局面是，除了部分企業(yè)，大多數(shù)企業(yè)并未為員工購買補充醫(yī)療保險。這種先行一步的做法不免令一些民眾感到擔心：“習(xí)慣了更高醫(yī)療消費的公務(wù)員群體，進入醫(yī)保后，會否擠占我們的資源，令醫(yī)保部門的控費遭遇挑戰(zhàn)？”
“公務(wù)員享受相對好的醫(yī)療福利，全世界大多數(shù)國家都這樣，只不過其它國家的預(yù)算公開透明，而中國不透明�！�
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕說，“所以，現(xiàn)在迫切需要媒體和兩會代表去呼吁公開透明�！�
北京公費醫(yī)療改革為何先行？費用攀升不堪重負
從2012年1月起，北京市級22萬公費醫(yī)療人員全部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。事實上，據(jù)《人民日報》報道，全國此時大約80%地區(qū)已完成公費醫(yī)療改革。
北京市某區(qū)社保局有關(guān)人士透露，北京市早就想啟動公費醫(yī)療改革，但之所以遲遲未動，主要的顧慮就在于中央機關(guān)，“北京一動，中央級改革勢必要受關(guān)注。但中央的問題太敏感，北京也不敢輕舉妄動�！�
北京市屬公務(wù)員全部納入醫(yī)保體系的消息，一度被輿論理解為中央政府下決心將改革徹底收官的信號。但據(jù)財新記者了解，目前只是北京方面做好制度上的準備，但中央公務(wù)員納入醫(yī)保事宜，因涉及復(fù)雜的利益考量，短期內(nèi)不會啟動。財新記者獲悉，北京之所以下決心先于中央公務(wù)員啟動改革，與公費醫(yī)療費用負擔逐年上升、財政不堪重負有關(guān)。
公費醫(yī)療不堪重負
早在2001年，北京即頒布市政府68號令，宣布實行基本醫(yī)療保險制度。轉(zhuǎn)軌的思路概括起來很簡單，即把以往享受公費醫(yī)療待遇單位轉(zhuǎn)入醫(yī)保體系，由個人和單位共同繳費，生病后可按給付標準由醫(yī)�；鹩枰詧箐N。
機關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療制度的并軌那時便正式提出。當時的北京市勞動和社會保障局長王德修公開宣布，從黨政機關(guān)到企事業(yè)單位，都要參加基本醫(yī)療保險。其中，企業(yè)可以大額互助，還可以建立企業(yè)補充保險；公務(wù)員則享受公務(wù)員補充醫(yī)療保險。
其后，針對企業(yè)的基本醫(yī)療保險制度當年便初具規(guī)模，而機關(guān)事業(yè)單位并軌遲遲沒有付諸行動。社保部門對體制內(nèi)公費醫(yī)療屢屢發(fā)文，采取各種辦法控制費用增長，但收效甚微。
北京市通州區(qū)公費醫(yī)療辦公室負責(zé)人告訴財新記者，雖然設(shè)定了報銷額度和比例，但實際花費主要視各個區(qū)財力所定。通州也沒有封頂，預(yù)算每年增加5%—10%。一個享受公費醫(yī)療的病人在看病后，拿單子交給單位，單位再到公費醫(yī)療辦公室報銷，超支財政也會兜底，不會不給報�！拔覀儧]辦法控制病人，只能控制醫(yī)院，讓醫(yī)院開藥的時候注意點”。
一些財力較雄厚的區(qū)，沒有給公費醫(yī)療人員報銷設(shè)置障礙，但因此費用也不斷攀升。平谷區(qū)人力資源和社會保障局副局長劉長青曾表示說，在公費醫(yī)療下，平谷區(qū)定點醫(yī)院隱性虧損每年在500萬左右。相應(yīng)的財政支出大幅超過預(yù)算。以平谷區(qū)為例，劉長青曾坦言，“近幾年來，每年大約以20%的速度在增長。2008年，平谷區(qū)公費醫(yī)療財政支出預(yù)算為3200萬元，實際財政支出4300萬，已經(jīng)失控了”。
平谷不堪重負，終于自發(fā)地邁出了北京市屬公務(wù)員入醫(yī)保的第一步。2009年4月1日，平谷區(qū)政府主動請纓進行試點，宣布全區(qū)兩萬余名機關(guān)、事業(yè)單位在職和退休人員都不再享受公費醫(yī)療待遇，全部并入企業(yè)職工基本醫(yī)療保險體系。同年，西城區(qū)、海淀區(qū)也在北京市政府的授意下，啟動改革試點。
改革底線是待遇不降低
據(jù)財新記者了解，為了減小并軌阻力，北京市設(shè)定了一個底線，即確保公務(wù)員待遇不降低。
總體上，公務(wù)員在報銷后，在職人員門診報銷比例將達到90%，住院報銷比例將達到94%；退休人員門診報銷比例將達到95%，住院報銷比例將達到97%左右。和改革前相比，待遇提高約5%，且報銷比例高于一般職工基本醫(yī)療保險。
具體而言，北京全市并軌的方案與試點基本一致：基本醫(yī)療保險費實行“用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統(tǒng)籌”原則，醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，醫(yī)保基金包括社會統(tǒng)籌和個人賬戶兩部分。
其中職工個人按上一年平均工資的2%繳納，由單位從工資中代扣后進入醫(yī)保個人賬戶，用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的9%繳納，并將一部分劃入個人賬戶。具體按照年齡標準劃分為五檔，年級越大劃入個人賬戶的越多，如不滿35周歲的職工按本月繳費工資基數(shù)的0.8%劃入，35周歲以上不滿45周歲的職工劃入標準是1%，到70周歲以上的退休人員，劃入個人賬戶的部分是月平均工資的4.8%。此外，用人單位和職工還要分別繳納1%和每月3元的大額醫(yī)療費用互助資金。
此外，按照規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險，繳費標準是企業(yè)職工工資總額4%以內(nèi)。北京市各級財政因而按照3%的標準建設(shè)補充醫(yī)療保險，用于支付超過封頂部分費用。公務(wù)員在享受基本醫(yī)療保險報銷之后，超額部分還能享受補充醫(yī)療保險，用于補足基本醫(yī)療保險和現(xiàn)行公費醫(yī)療保障水平之間的差額。
改革后，選定四家定點醫(yī)院和一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，并能夠直接到全市19家A類醫(yī)院、52家中醫(yī)醫(yī)院和111家�？贫c醫(yī)院看病就醫(yī)；而此前，公費人員可選擇的醫(yī)院只限定為一家，為看病帶來了諸多不便。
看病住院時，設(shè)定1300元的起付線，門急診費用在起付線以下時，可以通過個人賬戶直接支付，超過起付線的費用按50%至80%的比例報銷，年限額2萬元。退休人員個人負擔部分還通過補充保險報銷50%。住院費用根據(jù)醫(yī)院等級按85%至99.1%的比例報銷，年限額10萬元；10萬元以上部分由大額互助金支付，在職人員85%，退休人員90%，年限額20萬元。醫(yī)院與醫(yī)保中心實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，實時結(jié)算。
為了確保公費醫(yī)療改革后，公務(wù)員待遇不降低，北京市為改革群體繳納3%補充醫(yī)療保險。據(jù)財新記者了解，之所以設(shè)定3%的計提標準，也是經(jīng)過實際反復(fù)測算。整個北京財政方面用于公務(wù)員補充醫(yī)保的投入粗略估算，至少也有數(shù)億元規(guī)模。
北京市屬機關(guān)改革順利推進，被看作全國性并軌完成在望的重大利好。專家們普遍強調(diào)公費醫(yī)療改革的并軌意義。中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院社會保障系教授仇雨臨對財新記者表示，制度并軌的優(yōu)勢很明顯：第一，保證了制度公平，打破了以往制度分割；第二，便于機關(guān)和企業(yè)之間的人員流動；第三，社會醫(yī)療保險更有利于風(fēng)險轉(zhuǎn)移，因為社會保險的基本概念就是“互助共濟”，人越多，基金越雄厚，越能分擔額風(fēng)險；第四，經(jīng)辦管理更容易，現(xiàn)在醫(yī)院的醫(yī)生開處方時要考慮患者是什么保險，很麻煩，制度并軌后會簡單許多。還有不少人認為，公費醫(yī)療并入社會保險，對于減輕財政負擔有重要作用。
不過，在學(xué)者們看來，改革是否真正順利推進，還取決于公務(wù)員醫(yī)保費用管理能否真正實現(xiàn)公開透明，接受全社會監(jiān)督。
公立醫(yī)院改革需建立競爭性市場
“美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)（VHA)，這個貌似中國傳統(tǒng)國有事業(yè)單位體制的公立醫(yī)院改革為何成功？” 中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬表示，“其改革成功的根本原因在其所處外部制度環(huán)境，即一個完全開放、充分競爭的市場環(huán)境�！�
朱恒鵬是在2月24日召開的“中國公立醫(yī)院改革高層論壇”上發(fā)表上述觀點的，論壇由中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所主辦。
在美國以私立醫(yī)院著稱的醫(yī)療體系中，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)尤其特別。它成立于1900年代早期，為軍隊中殘疾和貧窮的退伍士兵提供醫(yī)療保障。和美國其它醫(yī)療機構(gòu)不同，它既是醫(yī)療服務(wù)提供者也是付費者，主要由聯(lián)邦政府提供經(jīng)費，常常被認為富有“社會主義”色彩。
在上世紀九十年代之前的一段時間里，因內(nèi)部經(jīng)營效率低、醫(yī)療質(zhì)量差，VHA曾飽受批評。但自1995年實行改革后，其各項指標不斷提高。多數(shù)評論對于VHA的改革成效執(zhí)肯定態(tài)度。
據(jù)VHA改革的操刀者Kizer K.W.在此次論壇上介紹，經(jīng)過4年改革，自1999年起, VHA患者服務(wù)滿意度評分已超過私立醫(yī)院和診所；盡管質(zhì)量問題并沒有完全得到解決，但其醫(yī)療質(zhì)量和患者安全大幅提升；VHA在電子信息化方面的成功尤其受到關(guān)注；自改革以后，大量研究還證明VHA按標準行業(yè)績效衡量指標的業(yè)績與私立醫(yī)院相當或超過私立醫(yī)院。一些美國媒體甚至認為，VHA正在成為“美國最好的醫(yī)療系統(tǒng)之一”。
而最令人印象深刻的是，整個改革中，聯(lián)邦政府并沒有為改革撥付資金，改革的資金主要來自于對資金的節(jié)約和重新安排。
有中國專家認為，VHA之所以能改革成功，是因為其充分“發(fā)揮了公立醫(yī)院的優(yōu)越性”，“解決了傳統(tǒng)市場機制解決不了的問題”，并據(jù)此認為，中國公立醫(yī)院改革也應(yīng)借鑒這種模式。
不過，朱恒鵬對此并不認同。在他看來，美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)（VHA)的體制是一種標準的公立醫(yī)院體制，貌似中國傳統(tǒng)國有事業(yè)單位體制。如果僅僅局限于VHA內(nèi)部，很難發(fā)現(xiàn)這個實施準鐵飯碗、固定工資制度的國有事業(yè)單位績效是如何大幅度改進的，而VHA改革成功的根本原因在其所處的充分競爭的外部制度環(huán)境。
朱恒鵬指出，VHA所處的外部環(huán)境是充分競爭的，這表現(xiàn)在，它只為占人口比例很小的特殊人群提供相對簡單有限的醫(yī)療服務(wù)。在VHA就診的退伍軍人占美國總?cè)丝诘?.8%左右。大多數(shù)退伍軍人有其他形式的醫(yī)療保險，可以自由選擇醫(yī)療機構(gòu)接受治療。而在VHA注冊的退伍軍人僅占退伍軍人總數(shù)的37%，即還有63%的退伍軍人是通過其他系統(tǒng)獲得醫(yī)療服務(wù)的。
這個競爭充分的醫(yī)療服務(wù)市場和一個與之配套的醫(yī)生人力資源市場，所形成的薪酬水平和績效水平，為政府管理公立醫(yī)院，包括制定公立醫(yī)院雇員的工資標準和晉升標準，以及確定公立醫(yī)院的績效考核標準以及與之配套的財政補償標準，樹立了一個容易獲得且非常清晰的基準。這極大地緩解了政府管理公立醫(yī)院所面臨的信息不對稱問題。
朱恒鵬認為，VHA改革成功對中國醫(yī)改的啟示在于：
第一，80%的醫(yī)療機構(gòu)是公立機構(gòu)，政府是管不好的，不管是人才選拔（人事制度)、薪酬標準（收入分配制度)，還是績效考核，都缺乏可參照的標桿。信息不對稱問題太嚴重，政府管理任務(wù)太繁重。
VHA的經(jīng)驗顯示，為了辦好公立醫(yī)院，我們必須顯著減少公立醫(yī)院數(shù)量，形成一個民營醫(yī)療機構(gòu)占主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局。這意味著一方面放開社會資本進入，另一方面應(yīng)該放開大部分公立醫(yī)院，將其推向市場，使其成為自負盈虧、自主經(jīng)營、自主用人、自主分配的市場主體。
第二，必須讓醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)人，使其可以自主選擇執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)機構(gòu)。由此培育一個競爭充分、職業(yè)聲譽機制完善的醫(yī)生人力資源市場。
第三，需推行管辦分開：公立醫(yī)院的監(jiān)管者和舉辦者不能是一體的，否則，所謂的績效考核、所謂的信息披露、所謂的監(jiān)管，都會流于形式。
第四，需對公立醫(yī)院進行準確定位�！懊绹�(lián)邦政府辦的公立醫(yī)院，主要是為現(xiàn)役、退役軍人等特殊人群服務(wù)；州和地方政府的公立醫(yī)院，主要是為窮人服務(wù)。這些公立醫(yī)院能運轉(zhuǎn)良好，前提是其定位正確。”朱恒鵬說。
記者：戴廉 張艷玲
來源：財新網(wǎng)
