中國的醫(yī)療改革一方面將公立醫(yī)院推向市場(chǎng),一方面用政策減少醫(yī)院的醫(yī)藥收入,盡管受惠于民,但公立醫(yī)院卻再次陷入公益性和盈利性的困境中
5月28日,當(dāng)月的最后一個(gè)周一,在長沙人民路上
中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院(以下簡稱“湘雅二院”),創(chuàng)下了單日門診的紀(jì)錄——1.1萬人次。
領(lǐng)導(dǎo)如此規(guī)模的醫(yī)院并不輕松,醫(yī)院黨委書記周智廣已在這家衛(wèi)生部直屬的大型三級(jí)甲等醫(yī)院工作了29年。在他面前,一年數(shù)百萬的患者來來往往,在他背后,投資5億的新外科樓正在施工。
作為直屬醫(yī)院,上級(jí)對(duì)他們加蓋新樓的補(bǔ)助只有2000萬,剩下的都需要醫(yī)院解決。一邊是國家政策,一邊是熙熙攘攘的患者。一邊在取消以藥養(yǎng)醫(yī),一邊在市場(chǎng)里摸爬滾打……
周智廣有些不知所措。
“曾經(jīng)我們從不談錢”
“我愿盡余之能力與判斷力所及,遵守為病家謀利益之信條,并檢柬一切墮落和害人行為,我不得將危害藥品給予他人,并不作該項(xiàng)之指導(dǎo),雖有人請(qǐng)求亦必不與之!边@是《希波克拉底誓言》,也一度是醫(yī)者入行的誓言。
但現(xiàn)在從醫(yī),已經(jīng)不用宣誓。不過周智廣還記得,這是醫(yī)學(xué)界的經(jīng)典,這一經(jīng)典,早于新中國醫(yī)療發(fā)展2000余年。
1956年,中國社會(huì)主義改造高潮后,中國城鎮(zhèn)的私立診所、社會(huì)和教會(huì)醫(yī)院幾乎絕跡,衛(wèi)生成了戰(zhàn)線,醫(yī)務(wù)人員全都成了“白衣戰(zhàn)士”。
這樣的說法影響了周智廣和醫(yī)院黨委副書記楊一峰,1983年前后,兩人陸續(xù)從湖南醫(yī)學(xué)院研究生畢業(yè),進(jìn)入臨床,當(dāng)時(shí)做醫(yī)生是崇高的職業(yè),不像現(xiàn)在充滿爭議。
1981年,國務(wù)院作出的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)藥管理的決定》(以下簡稱《決定》)中明確提出“醫(yī)藥產(chǎn)品只能按需生產(chǎn),按需供應(yīng)。二類產(chǎn)品,由國家醫(yī)藥管理局統(tǒng)一平衡,按計(jì)劃生產(chǎn),按計(jì)劃收購,按計(jì)劃調(diào)撥,生產(chǎn)企業(yè)不準(zhǔn)自銷。”
這個(gè)規(guī)定對(duì)于剛走出校門的周、楊二人來說,并沒有直接關(guān)系。當(dāng)年,讀研究生的他們每個(gè)月還能拿到50元的生活補(bǔ)助。當(dāng)時(shí),醫(yī)院對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療的扶持力度還很大,經(jīng)常大批地下到農(nóng)村去!拔覀儺(dāng)時(shí)只有一個(gè)信仰,就是救死扶傷!敝苤菑V說。
但這個(gè)《決定》已經(jīng)隔斷了藥廠與醫(yī)院之間的直接關(guān)系,伴隨著中間商的出現(xiàn),游走在以藥養(yǎng)醫(yī)之間的角色雛形初現(xiàn)。
1986年,周、楊已是醫(yī)院的骨干。這時(shí)候,首輪醫(yī)改早已正式啟動(dòng)。醫(yī)改并沒有對(duì)公立醫(yī)院的體制進(jìn)行改變,僅僅是要求改革管理機(jī)制、引進(jìn)市場(chǎng)因素,開放搞活,分配上打破大鍋飯,實(shí)行績效掛鉤。而當(dāng)時(shí)大部分的職業(yè)醫(yī)生,都是剛從文革中走出來,“說要引進(jìn)市場(chǎng)因素,開放搞活,對(duì)于我們醫(yī)生來講,實(shí)際上影響并不大,因?yàn)槲覀兏静徽勫X這個(gè)事,覺得那是資產(chǎn)階級(jí)的東西!
當(dāng)時(shí),湘雅二院的規(guī)模并不大,各種醫(yī)療設(shè)備也很緊缺,醫(yī)生臨床主要就是靠聽診器,“醫(yī)生的臨床基本功扎實(shí),靠聽診器和臨床診斷,就能判斷病因。沒有那么多檢查設(shè)備,用藥也是幾十種常規(guī)藥物,所以當(dāng)時(shí)醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展也因此受到制約!睏钜环逭f,盡管當(dāng)時(shí)死亡率很高,可醫(yī)患關(guān)系并不緊張。
這種單純的時(shí)光并沒有停留多久,隨著中國醫(yī)藥行業(yè)的“開放搞活”,醫(yī)生對(duì)于錢的態(tài)度也開始逐漸改變。
誰養(yǎng)醫(yī)院
幾月前,衛(wèi)生部部長陳竺、副部長張茅共同在《求是》雜志上發(fā)表《取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制,深化公立醫(yī)院改革》署名文章。其中談到自1954年開始,中國對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實(shí)行順加15%的差價(jià)率作價(jià)的政策,改革開放以后,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品加成的依賴逐步增強(qiáng)。
這一點(diǎn)楊一峰并不否認(rèn)。盡管湘雅二院在上世紀(jì)80年代迅速發(fā)展,但直到2000年后才算進(jìn)入快車道,2010年前后,湘雅醫(yī)院的藥品收入在全年的流水收入里已占到了四成,而2011年,湘雅二院全年流水已經(jīng)超過了20億!暗鄢_支,我們還虧很多。”楊一峰解釋說。
盡管湘雅二院直屬衛(wèi)生部,但衛(wèi)生部和湖南省對(duì)其的財(cái)政補(bǔ)貼并不高!氨热缥覀冋谛陆ǖ耐饪拼髽,總投資是5個(gè)億,衛(wèi)生部只給我們撥款了2000萬!睏钜环迮e例說。
在楊一峰看來,公眾只看到巨額流水,很少思考這20億的構(gòu)成與流向。實(shí)際上,醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員,并沒有因此而獲得高收入!霸谌珖姆秶鷣砜矗t(yī)療利潤也只有10%到15%,若再擴(kuò)大規(guī)模,醫(yī)院通常都會(huì)發(fā)生赤字!
這種說法得到了蘇金巧的認(rèn)同。她是某跨國醫(yī)藥公司的高級(jí)醫(yī)藥代表,游走于華南各大醫(yī)院之間。她告訴《中國新聞周刊》,大多高校直屬的醫(yī)院,每年還需要給高校上繳一筆費(fèi)用,以廣州某大學(xué)附屬醫(yī)院為例,從2002年開始上繳費(fèi),直接導(dǎo)致2003年醫(yī)生的收入直線下降,“現(xiàn)在該大學(xué)下屬的幾家醫(yī)院,每年向其上繳的款項(xiàng)超過6億元。”蘇金巧說。
這種情況下,又如何取消以藥養(yǎng)醫(yī)呢?周智廣建議,要建立配套補(bǔ)償政策,國家應(yīng)該按照成本合理收費(fèi),把藥價(jià)和消耗品控制在一定空間里,再把醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)提高到一個(gè)水平,醫(yī)院才能保持合理的可持續(xù)發(fā)展。
2010年,湘雅二院曾發(fā)生過蘆筍片事件。作為癌癥輔助藥物,蘆筍片的出廠價(jià)只有15.5元,湘雅二醫(yī)院當(dāng)時(shí)的銷售價(jià)格高達(dá)213元。為此,楊一峰專門去查進(jìn)貨價(jià)格,醫(yī)院的進(jìn)貨價(jià)已經(jīng)到了180元,加上15%的要價(jià)加成,正好是213元!拔覀冑嵉氖呛侠砝麧,畢竟我們要養(yǎng)那么多的醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備。所以取消以藥養(yǎng)醫(yī),關(guān)鍵并不在我們醫(yī)院,而是在中間的流通過程中的利益鏈,我們只是受害者!睏钜环灞г沟,取消以藥養(yǎng)醫(yī),誰又來養(yǎng)醫(yī)院?
難平的天平
周智廣升任湘雅二院的一把手,已有一年多。這位從醫(yī)20多年的醫(yī)務(wù)工作者時(shí)常也很憂慮。“一方面是我們要救死扶傷,另一方面我們也在算賬。病人來了卻交不起錢,他不交錢,我們確實(shí)應(yīng)該積極救治,可醫(yī)院不是慈善機(jī)構(gòu),巨大的開支醫(yī)院無法背負(fù),也沒有任何補(bǔ)貼,所以我們的醫(yī)院在公益性和盈利性方面很難平衡!
目前,湘雅二院是湖南省門急診量最大的一家綜合醫(yī)院,住院人數(shù)保持在3000人以上,與之相對(duì)的是,該院的在崗正式職工只有3337人,整個(gè)醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)壓力極大。對(duì)于取消以藥養(yǎng)醫(yī),周智廣有疑慮:“砍掉藥價(jià)加成,醫(yī)務(wù)人員就沒了積極性,醫(yī)院也就搞不下去了!
實(shí)際上,取消以藥養(yǎng)醫(yī)就是取消300種基本藥物的藥價(jià)加成,但在往年打壓基本藥物價(jià)格的時(shí)候,導(dǎo)致一些基本藥物的質(zhì)量難以得到保障。
另一方面的問題是,農(nóng)村使用零差價(jià)的基本藥物,無法給病人開出更為合適的藥品,因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的積極性大打折扣。“如果取消了加成,補(bǔ)償又不到位、不合理,那結(jié)果可想而知!敝苤菑V說。
蘇金巧并不這樣認(rèn)為。在她眼中,以藥養(yǎng)醫(yī)實(shí)際上是因?yàn)獒t(yī)藥收費(fèi)不合理,“三百種基藥,原本就不是醫(yī)院收入的大頭,取消這一類藥品的藥價(jià)加成,對(duì)醫(yī)院的影響實(shí)在有限!
作為醫(yī)改試點(diǎn)的亮點(diǎn)單位,湘雅二院在2011年開設(shè)了醫(yī)改亮點(diǎn)展示會(huì)。衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)在展示會(huì)上告訴楊一峰,打個(gè)靜脈注射,成本是27元,但現(xiàn)在國家規(guī)定只能收取5元錢!睏钜环逡恢痹谙,虧損的那一部分錢從哪里來!办o脈注射只是個(gè)典型的例子,還有很多手術(shù)、護(hù)理等費(fèi)用,實(shí)際定價(jià)和成本相比,虧損太多了。”
在楊一峰看來,以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補(bǔ)醫(yī),實(shí)際上是在某種程度上對(duì)這種虧損的一個(gè)補(bǔ)償。也就是說,如果已經(jīng)有了不合理的收費(fèi),那就要用其他的資金來填補(bǔ)虧空。
在這種醫(yī)院財(cái)政體系的矛盾中,周、楊兩位醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)都無法解釋公立醫(yī)院如何體現(xiàn)公益性。如今,湘湘雅二院正建新樓,幾乎所有資金都來自患者,而國家僅有的一些撥款,也投在患者身上!爱(dāng)自身的經(jīng)濟(jì)問題都無法解決的時(shí)候,我如何保證自己的公益性?”周智廣反問道。
“我們當(dāng)然要加強(qiáng)行業(yè)自律和專業(yè)服務(wù)性,可要是不吃不喝,我們最后也會(huì)累死!敝苤菑V說。
不過,楊一峰也早已意識(shí)到以藥養(yǎng)醫(yī)的危害,行醫(yī)者和醫(yī)院使勁賺錢,利潤高的藥就拼命地用,這就會(huì)導(dǎo)致很多藥品濫用。“抗生素本來應(yīng)該用第一代的,現(xiàn)在就用第四代了,還有一些沒有病理學(xué)的證據(jù)藥,也開始在臨床上進(jìn)行推廣!睏钜环逭f,在這個(gè)過程中,腐敗得以滋生。
在周智廣看來,取消以藥養(yǎng)醫(yī),就應(yīng)該有相應(yīng)的補(bǔ)償政策,如果補(bǔ)償不到位,那就容易出問題。而在調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,硬件發(fā)展和解決百姓看病這幾個(gè)問題中,政策就是天平。“一定要平衡這幾方面的關(guān)系。但這似乎成了世界性的難題!敝苤菑V說。
來源:中國新聞周刊
-----------醫(yī)療、教育必須回歸公益性!
醫(yī)療、教育必須實(shí)現(xiàn)公平性!
-----------喊喊口號(hào)是沒用的 利欲熏心的時(shí)代 唯有良好的制度 才能確保各方利益
-----------醫(yī)療不能市場(chǎng)化。
-----------大家都在喊公益,而公益需要資金支持,醫(yī)生的生活都成了問題,能餓著肚子去搞公益嗎。一樓的文章很有實(shí)際意義,基層農(nóng)村更是好此。