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> 正文:肝腎不足
醫(yī)患雜談:肝腎不足
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本證多因久病失調,或因情志內傷,或因房事不節(jié),或溫熱病日久等,傷陰耗氣,累及肝腎,導致肝腎兩虛,肝腎不足則腦髓失養(yǎng),可致
眩暈
。臨床上=肝腎不足的證候?梢姷疥幪摶驓怅巸商。
陰虛之證町見頭暈目眩,
耳鳴
健忘
,口燥咽干,
失眠
多夢,腰膝酸軟,五心煩熱,
盜汗
顴紅,舌紅少苔,脈細而數(shù)。治療上以滋養(yǎng)肝腎,養(yǎng)陰填情為主。偏于陰虛內熱者,兼以滋陰清熱,方用杞菊
地黃
丸為主。常用藥物為
枸杞
、
菊花
、
生地
、
山茱萸
、女貞于、
旱蓮草
、
山藥
、
澤瀉
、
丹皮
、
茯苓
、
天麻
、
牛膝
、
白芍
等。偏于陽亢者,兼以平肝潛陽,方用
黃精
四草湯
及天麻
鉤藤
飲加減。常用藥物有黃精、益
母草
、
車前
草、
夏枯草
、稀薟草、天麻、鉤藤、石
決明
、
珍珠
母、
女貞子
、早蓮草、生地、
黃芩
、
梔子
、牛膝、
杜仲
、
桑寄生
、
茯神
、
益母草
、首烏、白芍等。
氣陰兩虛之證可見頭暈目眩,時作時隱,神疲乏力,氣短,腰酸耳嗚。舌質淡,舌苔少,脈沉細無力。治宜益氣養(yǎng)陰,補益肝腎。方用參芪地黃湯化裁。常用藥物有
黃芪
、
黨參
、山茱萸、地黃、淮山藥、
麥冬
、
五味子
、澤瀉、茯苓、丹皮、
川芎
、牛膝、
石決明
、
珍珠母
、天麻等。
肝
腎陰虛
還可兼有肝火妄動,此證候的病因多為
肝氣郁結
,久而傷陰化熱而致。若情志小遂;蛲蝗皇艿骄翊碳,或因病邪侵擾,阻遏肝脈,致使肝氣失于疏泄、條達。
氣郁久則傷及肝腎之陰,陰虛而生內熱,虛熱則風陽升動,上擾清空。發(fā)為眩暈。其癥可見頭暈脹痛,面組日赤。u于苦,急躁易怒,舌質紅,苔黃,脈弦數(shù)。瀹7,宜以養(yǎng)陰柔肝,緩急解郁為卞。方用甘麥
大棗
湯合一貫艘化裁。常用藥物有
浮
小麥
、大棗、
甘草
、當I門、
沙參
、麥冬、枸杞f、生地、
郁金
、川楝了、川芎、天麻、石決明等。
例3:文某,女,76歲,1991年4月9日初診。
反復頭暈近20年,加重約15天。病人有
高血壓
病史近年,經常頭暈,
頭痛
,平時多服用西藥控制病情,近半個月來,頭暈明顯,伴眼花,已服中西藥治療,無明顯好轉。查血壓180/105ram}奴,精神差,面色睹紅,舌質暗紅,舌苔白膩,脈弦細。中醫(yī)診斷為眩暈,證屬陰虛陽亢,痰瘀阻滯。西醫(yī)診斷:
高血壓病
。治宜育陰潛陽;钛顫。方用黃精四草湯加味。處方:黃精20克,益母草15克,車前克,夏枯草15克。稀薟草15克,鉤藤17克(后下),石決明20克(先煎),決明于20克,生地15克,
牡丹
皮克,白芍15克,茯苓15克,
蒼術
7克。7劑,水煎服,胛¨¨、矗1《每日1劑。
1991年4月16日二診:服上藥后癥狀緩解,血壓160/
,舌質暗紅,舌苔薄白,脈弦細。繼以前法為治,上方去蒼術,加
龜
板20克(先煎)。10劑。
1991年4月26日三診:頭暈基本消失,血壓160/電,舌質淡紅,舌苔稍膩,脈弦軟。依前法出入。處方:黃精20克,益母草15克,
車前子
15克,夏枯草克,旆薟草15克,鉤藤17克(后下)。石決明20克(先煎),
決明子
20克,枸杞15克,生地15克,白芍15克。
劑,水煎服,每日l劑。此后以該方為主,隨證加減,間斷治療半年,病情無復發(fā)。
按:患者陰液不足,虛陽偏亢,故而虛陽上擾清明之竅。陰虛則內熱,易使血行澀而瘀,津煉液成痰。陰虛陽亢,痰瘀阻滯,故見頭暈。從其舌質暗紅,舌苔白膩,脈弦細來看,為陰虛夾痰瘀之象。黃精四草湯為~養(yǎng)陰健脾,活血利濕的方劑,該方益陰而不滋膩,活血利濕而不傷陰。比較適合陰虛夾濕瘀高m壓病的治療。由于該方的組成較為簡明,給化裁運用留下很大的空間。臨證時酌加鉤藤、石決明、珍珠母、天麻等兼有平肝熄風的作用。加枸杞、生地、白芍、沙參、麥冬等養(yǎng)陰生津之力更強。加龜板、
熟地
可增滋陰之功。合
溫膽湯
可長燥濕化痰之力。合
補陽還五湯
又可益氣活血。本例一診時因陽亢及痰濕明顯,處方以平肝潛陽,化濕活血為主。至二診痰濕已減輕,處方即及時去蒼術,加龜板以滋養(yǎng)陰液。三診后轉為調理。避免出現(xiàn)過于滋膩及伐利。
例4:何某,女,65歲,1991年1月5日初診。
反復頭暈1年,加重伴
嘔吐
1周。病人于1年前發(fā)現(xiàn)有高血壓病,經常出現(xiàn)頭暈,服藥治療無規(guī)律。l周前頭暈堋蓐,于3天前出現(xiàn)嘔吐,嘔吐多于活動后發(fā)生,伴頭埔受手麻木。查血壓180/105mml-培,面色暗紅而少華,舌質暗淡紅,舌苔白膩,脈虛弦。中醫(yī)診為眩暈,證屬氣陰兩虛,癭痰阻滯。西醫(yī)診為高血壓病。治當養(yǎng)陰益氣。祛瘀利濕。,方用補陽還五湯合黃精四草湯化裁。處方:黃芪5u克,
當歸
克,
赤芍
15克,
桃
仁10克,
紅花
7克,黃精15兜,益母草15克,澤瀉15克,稀棼革15克,夏枯草lS兜,茯警克,
白術
10克,
半夏
lO克,塵
姜
7克。5劑。水煎服,每日l劑。
1991年1月10日一診:前述之癥狀均減輕,無嘔吐,查血Jt 170/lOOmml{g,舌暗淡?f,舌葺白,脈虛弦。守卜 』方出人為治。處方:黃蓖50克,當歸10克,赤芍15克, 毽
桃仁
10克,
地龍
10克,紅花7克,黃精15克,益母草15瞧兜,乍前單15克,稀簽草15克。夏枯草15克。茯苓、矗:。15荊!
1991年1月25日_二診:癥狀基本緩解,查皿壓165/,舌質淡暗,舌苔白,脈細弦。仍以前法為治,上方加川芎7克,lO劑。此后問斷服用該方,病情穩(wěn)定。隨訪1年,血壓雖有波動,但癥狀及血壓升高均無此次一診時明顯。、按:本例為氣陰兩虛,姨瘀阻滯,以致血行不暢,壅積一F血脈之中而病。其頭暈而編,-土J J二竅久養(yǎng)也;嘔吐,為痰飲內塑;麻木,為肢體失卻氣血所養(yǎng);而其舌『蓖疇淡紅,舌替自膩,脈虛弦,是氣陰兩虛災瘀痰之象。補陽適五湯為益氣活血的方刑,對氣虛l衄瘀的島m履病有較好的治療效果。
林老常用該方伍黃精四草湯治療高血壓病氣陰兩噓證。選方時雖以補陽還五湯合黃精四蘋湯為主,但在一診時根據(jù)其痰飲阻滯而合用了
澤瀉湯
和小半夏加l佚苓湯以化利痰飲。
本例的治療,還體現(xiàn)了林老通腦脈的原則。腦為臟腑精氣聚會之處,不管是外因或內因,都可能有腦脈不通存在,所以通腦脈又是林老治療眩暈的基本治法之一。通腦脈治法的具體運用要依證候及病勢,結合基礎證候而定。如補虛通腦脈、怯邪通腦脈、安腦通腦脈等等。在藥物的使用上大體為血虛者常用當歸,血瘀者常用川芎、桃仁、紅花等,痰濕或肝風者常用天麻,肝火亢盛者常用石決明、珍珠母等。不難看出。所渭通腦脈。就足引經藥物結合證候辨治的使用。
例5:唐某,女,38歲,1992年5月9口初診。
反復頭暈1年半,加重l周;颊咂剿匦郧檩^為急躁,:1年半前起經常出現(xiàn)頭暈。病后曾到幾家醫(yī)院就診,除腦血流圖檢查提示血管緊張度增高外,未見其他異常,服用中西藥物多種,病情亦來見緩解。I周前生氣后頭暈加重,伴頭痛及兩手麻木。月經量少而衍期。。診見形體消瘦,m壓正常,舌質紅而干,舌苔薄白,脈弦細。中醫(yī)診為眩暈,證屬肝陰不足,相火妄動。西醫(yī)診為眩暈癥。治法:養(yǎng)陰柔肝,緩急解郁,清解虛熱。方用·貫煎合
甘麥大棗湯
化裁。處方:浮小麥30克。人零15克。甘草6克,沙參15克,麥冬J0克,生地12克,門芍15克,郁金10克,
川楝子
克,川芎3克,天麻10克,石決明20克(先煎)。5劑,水煎服,每日l劑。
1992年5月14口::診:頭暈有所減輕,睡眠不好,舌脈同前。守上方加
夜交藤
20克,
酸
棗仁
15克(打),7劑。
1992年5月22日三診:頭暈明顯緩解,睡眠好,已無頭痛及雙手麻木,納食不佳,舌質淡紅,舌苔白。脈細弦。
仍守前法為治,酌加理脾之品。處方:浮小麥30克,大棗克,沙參15克,麥冬10克,白芍15克,郁金10克。
川芎3克,天麻lO克。夜交藤15,茯苓15克,淮山藥克,甘草5克。5劑,水煎服,每口1劑。服藥后癥狀緩解,后又交替用六昧地黃丸和丹梔
逍遙散
調理3個月。1年后隨訪,頭暈末再發(fā)作。
按:本例雖有肝郁,但實質卻是肝陰不足。林老在治療肝郁證候,特別是這一類肝郁證候時,比較注意疏肝解邴與養(yǎng)肝柔肝解郁_二青的區(qū)別運用。就本例而言,肝郁癥狀是存在的,但從其證候分析,用
四逆散
、
柴胡
疏肝散等疏肝解郁不行,J}j片梔逍遙散清熱養(yǎng)肝解郁亦不妥。氣郁是其發(fā)病的 。
原因,由于郁久已傷及肝體,肝腎之陰已虧損,又因此內生虛熱,這時的治療宜養(yǎng)官柔,解郁之品不是小要,而是不底將其放在芒要位置。如在這種情況下以疏肝為豐,則恐有虛《虛之虞。故常以
一貫煎
為主養(yǎng)肝之陰,護肝之體,而兼疏解其氣機之抑郁,用甘麥大棗湯及
芍藥
甘草湯以柔肝緩急。寓疏解肝郁1=養(yǎng)肝柔肝之中,是治療這一類肝郁證候的基本治
則。至于肝氣郁結之證未見有明顯肝體不足的。林老認為或多或少的有肝臟陰血不足存在,從四逆散、
柴胡疏肝散
、逍遙散等疏肝方劑中用芍藥、當歸、川芎等藥中就能說明這一點。所以見肝郁之證注意柔肝養(yǎng)血益陰,是林老治療肝郁的基本思路。
痰飲阻滯證本證多由嗜酒肥甘,饑飽勞倦,傷于脾胃,健運失司,以致水谷不化精微,聚濕隹痰,痰濕中阻,則清陽不升。濁陰不降,引起眩暈。故林老認為。本證的基本病饑是水飲內停,j:乘清陽,葶{干內l}。臨床痖見爻重如蒙,頭目冒眩,慢物旋轉,胸悶牛惡,政惡心嘔Dj:,或口吐痰涎,睜眼尤擴,舌苔自膩或白麗滑,脈弦或弦跚、其治療的關鍵在于利、fL改,以除其因。敞治,rf利水化仕* 眩為法,方用林老自擬他飲平眩湯為主,該方基本藥物有澤瀉、白術、半夏、茯《,牛姜、天麻。川芎等。,該方乃澤瀉湯與
小半夏加茯苓湯
臺方加味而成,此二方出自《金匱要略》,均為治療水飲的制。方中自術健脾運水,燥濕化鋱,善治眩;洋瀉滲水澎。起陰氣。二藥合用,一·燥一滋,槲得益彰。半夏與
生姜
味,辛降逆,茯苓利水寧種,合為耀飲止嘔除悸之效。天麻辛”廖潤,為治療眩暈之嬰藥。片{丁水方之中為對癥治療的藥物,可加快癥狀自9緩解。濰現(xiàn)_r“癌因同治”的原則j用少堪·jl芎,引藥上行,以為使藥。聰傘辦既重視"r病因的解除。也注意多l(xiāng)癥I£的控刪。
例6:劉某,女,42步,1986年4月21日初診。
反復眩暈2年。發(fā)作10天。J::年前發(fā)病,近1年來眩暈發(fā)作頻繁,10天前因,專累過噎麗眩暈發(fā)作。癥見頭目眩摯,視物旋轉,脅腹馳蝴,嘔吐
心悸
,動則加重,睜目尤rL天來,服『{]l{ 一{。j鋤苗療,癥狀未見好轉。診見身體臟’阼。面浮,精神不佳,f欲睜跟,睜眼則眩暈加重,舌質淡 l:,舌苔白膩,脈弦塒。,L},醫(yī)診斷為眩暈。證屬水飲內停,治法:利水化漩甲!》接没嬅ρ瘻\。處方:半夏l(克,生姜…克,7j:善17克。r{0 15電。澤弼lj“:,天麻10克,川芎3克。3劑,水煎膿,每日l劑!焙鹌、床體息。服用上藥后癥狀消除,守方再進3制。后義用7 {;子湯調理半個月。隨訪2年,未見復發(fā)。
按:患者為索體氣虛,
脾胃健
話!k常,以致水飲:‘j停。
遇勞則發(fā)。水飲病邪上乘清陽,積于耳竅而病發(fā)眩暈之癥、奉例為運用化飲f眩湯較典型的·例。該方的臨床運用,可根據(jù)病人兼見的脾虛、氣血不足、肝腎兩虛、瘀血等情況怍酌情加減,如兼脾虛者可合
六君子湯
,氣血兩虛者可合
八珍湯
或
歸脾湯
,肝腎不足者町合
六味地黃丸
或一貫煎,夾瘀血者可合
血府逐瘀湯
,并可參見卒章有關內容化裁。
瘀
血證
以瘀血為主要原因的眩暈似不多見,但林老認為這一證候還足存在的,故經常用活血化瘀為主的治法治療眩暈。形成瘀血的原因很多,一一是外傷引起體內出血,離經之血未能及時排出或消散,蓄積而為瘀血;二是氣滯而血行不暢,或是氣虛而運血無力,以致血脈瘀滯,形成瘀血;三是血寒而使血脈凝滯,或是血熱而使血行壅聚或血液受煎熬,以硬濕幅熱、痰火阻遏,脈絡不通,導致血液運行不暢而形成瘀血。
脈絡瘀阻,清陽不展,清竅失養(yǎng),而致眩暈。此證可見眩,瑯而頭痛,兼見健忘,失眠,心悸,
耳聾
耳鳴、面色暗紅或熬 、黑,或唇甲青紫,舌質紫暗或暗紅或有瘀斑。脈弦或弦澀或細澀。治以祛瘀生新,通竅活絡為法。方用血府逐瘀湯成
通竅活血湯
為主加減,常用藥物有赤芍、川芎、當歸、生地、桃仁、紅花、
丹參
、牛膝、
麝香
、柴胡、
桔梗
、天麻、石決明、大棗、甘草等。瘀血眩暈常與其他證候相兼,治療時需根據(jù)征候的標本緩急酌情處置。
例7:覃某,女,69歲,1993年7月10日初診。
反復頭暈lO年余。加重1月余。于10年多前開始經常頭暈,病后多方診治,診為
腦動脈硬化癥
,服用巾西藥物多種,病情未見明顯好轉。于1個多月前頭暈加重,在某醫(yī)院住院治療20天。癥狀無減輕,F(xiàn)癥見頭暈呈持續(xù)性。下午癥狀較為明顯,頭重腳輕,行走不穩(wěn),腰膝無力。查血壓正常,舌質暗紅,舌苔白而稍膩,脈弦硬,重取無力。中醫(yī)診為眩暈,證屬瘀血阻滯,肝陰不足。西醫(yī)診為腦動脈硬化癥。治法:活血祛瘀通絡,兼以補益肝腎。方用通竅活血湯合六味地黃丸化裁。處方:當歸10克,白芍15克,川芎克,熟地15克,桃仁IO克,紅花7克。牛膝10克,麝香0.3克(沖服),天麻10克,山茱萸15克,枸杞予克,淮山藥15克,車前子7克。7劑,水煎服,每只1劑。
1993年7月17日診:頭暈明顯減輕,腿腳仍軟,舌質暗紅偏淡,舌苔白,脈弦硬而
鶯
取無力。宵增加補益腎氣之品。于前方去牛膝,加杜仲15克,
巴戟
天15克,10劑。
水煎服,每日l劑。
1993年7月22日j診:頭暈及頭重腳輕癥狀均大為改善,舌脈同前。仍以前法為治,但用藥不宦走竄。處方:當歸10克,白芍15克,川芎10克,熟地15克,桃仁10克,紅化5克,牛膝10克,天麻10克,山茱萸15克,
枸杞子
克,淮山藥15克,杜仲15克,巴戟天15克,車前予克。15劑,水煎服,每日1劑。
服藥后癥狀基本緩解,此后用桃紅
四物湯
合
右歸丸
長期調理。隨訪2年,癥狀無大的反復。
按:本例眩暈辨為瘀血證的依據(jù)足眩暈日久,舌質暗紅,脈弦硬等。而其瘀血的原因則足因于肝腎不足。分析其證候的輕重緩急,治療時應把瘀血之證作為首先解決的主要矛盾,至于肝腎不足,可以在瘀血證得到改善后逐步地給予解決。換句話說,林老認為本例是本虛標實之證,且宜“急則治其標”,所以治療采用通竅活血湯為主,活血化瘀通竅。
輔以J茱萸、枸杞子、淮山藥等補益精血,達到既防止桃、紅、麝、芎等走竄傷血耗氣,又兼養(yǎng)肝腎的目的。麝香一藥。應用恰當對于頭痛頭暈的治療有較好的效果,但在氣血陰陽不足時運用有一定的傷陰散氣耗血的危險,這時也不是不能用。而是應在用量的多少、使用時問的長短及適當扶正等方面加以注意。從本例來說,用通竅活血湯活血化瘀通竅是有效的,在頭暈漸有好轉后麝香及其他活血藥物即逐漸減撤,補益肝腎的藥物也逐漸增加,整個治療是先攻后補的過程。
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