醫(yī)患雜談:清胃熱名方——白虎湯

　　白虎湯藥物組成及功效
　　白虎湯由石膏、知母、甘草、粳米四味藥物組成，具有清透陽明胃熱的作用，是中醫(yī)清熱瀉火的代表方劑。
　　張仲景說白虎湯是治“表里俱熱”的，即從里到外，由外到里都熱透了，病人在身熱（多是高熱)的同時，出汗，不怕冷反怕熱，口干舌燥，欲飲水、脈大有力。后世將白虎湯類證總結(jié)為四大證：大熱、大渴、大汗、脈洪大。
　　石膏清熱效極佳
　　白虎湯方中石膏是大寒之藥，清熱瀉火，除煩止渴。石膏的清熱作用無與倫比，尤其是治療外感發(fā)燒，更是藥到病除，因?yàn)槭�膏不僅寒涼，而且具有辛味，是辛寒藥，辛味藥都具有能行、能散的特點(diǎn)，所以石膏能將體內(nèi)的熱邪透發(fā)出去，不至于因其寒涼而使熱邪郁閉于內(nèi)，不能外達(dá)。很多人因?yàn)槭�膏的寒涼不敢使用，即使用也只�?克、15克，這是沒有用的，石膏一定重用，張仲景在白虎湯中用了一斤，我們現(xiàn)在臨床使用石膏退熱通常在30克以上，有時甚至達(dá)到90克、120克或更多，特別是伴有腫痛的時候，更是要重用，目的是借石膏的辛散來達(dá)到消腫止痛的效果。
　　石膏是礦物類藥，主要成分是水硫酸鈣，現(xiàn)在用石膏多先煎半小時以上，但《傷寒論》中并未要求先煎，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，石膏中的主要成分水硫酸鈣是不溶于水的，高溫下更是如此，所以先煎到底有無意義，還需進(jìn)一步研究。
　　白虎湯一方面可治外感發(fā)熱，有表寒與麻黃配伍，無表寒與知母配伍。另一方面用于治療熱病后期的余熱不盡，低熱不除，與益氣養(yǎng)陰藥同用，如人參、麥冬。
　　石膏的清熱作用迅速，用于發(fā)熱類疾病比較得心應(yīng)手，因此受到后世許多醫(yī)家的推舉，最著名的就是近代的張錫純先生，善用石膏治發(fā)熱疾病，有一個方用石膏達(dá)數(shù)斤之多，人送綽號“張石膏”。他還善于中西藥結(jié)合在一起使用，如退外感高燒用石膏加上西藥阿司匹林，名為“石膏阿斯匹林湯”，很有意思。
　　知母在本方中有兩個作用，一是幫助石膏清熱瀉火；二是知母具有養(yǎng)陰潤燥的作用，入肺、胃、腎經(jīng)，所以可在大熱時保護(hù)肺胃腎的陰津不受損傷，尤其是保護(hù)腎陰免受其害，是白虎湯迅速清除熱邪的保證。胃中有熱，容易下傷腎陰，因“腎者，胃之關(guān)也”，糖尿病即是一個很好的例子，病人始肺胃燥熱口渴，發(fā)展下去必傷腎陰，多尿，甚至導(dǎo)致糖尿病腎病，可以說腎病是糖尿病的一個必然結(jié)局。所以，治療胃熱時，要時時刻刻注意保護(hù)腎陰。
　　甘草和粳米，益氣養(yǎng)陰，保護(hù)胃中氣陰，制約石膏、知母的寒涼傷脾胃的弊病，白虎湯中石膏、知母是寒藥，就借炙甘草、粳米來緩和其寒性。同時，大熱最易傷陰耗氣，故在治療大熱時一定注意保護(hù)氣陰，未雨綢繆，防患未然，是中醫(yī)的精髓。
　　白虎湯主治陽明大熱
　　曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載：江陰繆姓女，予族侄之婦也。自江陰來上海，居小西門寓所。偶受風(fēng)寒，惡風(fēng)自汗，脈浮，兩太陽穴痛，投以輕劑桂枝湯：
　　桂枝二錢，芍藥三錢，甘草一錢，生姜二片，大棗三枚。
　　汗出，頭痛瘥，寒熱亦止。
　　不料一日后，忽又發(fā)熱，脈轉(zhuǎn)大，身煩亂，因與白虎湯：生石膏八錢，知母五錢，生草三錢，粳米一撮。
　　服后，病如故。次日，又服白虎湯。孰知身熱更高，煩躁更甚，大渴引飲，汗出如漿。又增重藥量為：
　　石膏二兩，知母一兩，生草五錢，粳米二杯，并加鮮生地二兩，天花粉一兩，大、小薊各五錢，丹皮五錢。令以大鍋煎汁，口渴即飲。
　　共飲三大碗，神志略清，頭不痛，壯熱退，并能自起大小便。盡劑后，煩躁亦安，口渴大減，翌日停服。
　　至第三日，熱又發(fā)，且加劇，周身骨節(jié)疼痛，思飲冰涼之品，夜中令其子取自來水飲之，盡一桶。因思此證乍發(fā)乍止，發(fā)則加劇，熱又不退，證大可疑。適余子湘人在，曰：論證情，確系白虎，其勢盛，則用藥亦宜加重：
　　繼用白虎湯原方，加石膏至八兩，余仍其舊。仍以大鍋煎汁冷飲。
　　服后，大汗如注，濕透衣襟，諸恙悉除，不復(fù)發(fā)。
　　白虎湯擅治“流腦”、“乙腦”之熱厥
　　還有一個現(xiàn)象，在高熱的時候，手腳反而容易發(fā)涼，《傷寒論》里屬于“熱厥證”�！皞�寒脈滑而厥，里有熱，白虎湯主之�！边@是由于大熱郁閉于內(nèi)，不得外達(dá)所致，尤其在高熱無汗的情況下，最容易出現(xiàn)。而且，發(fā)熱越高，手足厥冷就越重，“熱深者厥亦深，熱微者厥亦微”。流腦、乙腦往往有這種表現(xiàn)。
　　上世紀(jì)50年代小兒流腦、乙腦流行，往往見到高熱、神昏、譫語、舌謇、手足厥冷，中醫(yī)成功地運(yùn)用白虎湯進(jìn)行了卓有成效的治療。這類病先見高熱，繼而神志不清楚，親疏不分；繼而高聲吼叫，胡說八道；繼而舌頭僵硬，言語不清；繼而手足冰冷。
　　白虎湯還可治療多種疾病
　　白虎湯用于陽明經(jīng)的大熱而無大便秘結(jié)的時候，其病位在胃而不在腸，凡是胃熱亢盛之證，如自汗出、胃火牙齦腫痛、小兒磨牙、青少年面部痤瘡、糖尿病消谷善饑、口腔潰瘍等，用白虎湯都有較好療效。
　　自汗出：后世多認(rèn)為，在白虎湯治療的四大熱證中，一大汗為核心癥狀。《傷寒論》：若自汗出者，白虎湯主之。
　　小兒磨牙：上牙屬足陽明經(jīng)，下牙屬手陽明經(jīng)。陽明有熱，沿著經(jīng)脈上攻，不但會引起牙齦腫痛，而且會出現(xiàn)睡中磨牙的病癥。
　　痛風(fēng)�。骸督饏T要略》里有個白虎加桂枝湯，本是治療瘧疾的，因主證有“無寒但熱，骨節(jié)疼煩”，即發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，現(xiàn)在多用本方治療急性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)紅腫熱痛。近來來，痛風(fēng)病比較多，這個病是蛋白、嘌呤代謝失常引起的，血中尿酸往往較高，臨床癥狀初起多是大趾處紅腫熱痛，繼而踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)也紅腫熱痛，痛甚時不能行走，用白虎加桂枝湯治療，效果非常肯定，如果再合用上四妙散（蒼術(shù)、黃柏、牛膝、生薏苡仁)，效果更佳。
　　一中年男性患者，患痛風(fēng)病，關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作服西藥秋水仙堿，致肝功能異常。本次又因飲酒食螃蟹發(fā)作，兩大趾、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)均紅腫熱痛，不能行走與睡眠，血尿酸超出正常一倍多。我開了白虎加桂枝湯和四妙散，為迅速消腫，石膏用到120克，服用一周，即腫消痛減。后減量加減服用一個半月，血尿酸也降到了正常，病人很高興，因他的血尿酸從未正常過。臨床遇到很多例痛風(fēng)病，在急性期使用白虎加桂枝湯，都取得了很好療效。
　　白虎湯加減運(yùn)用
　　白虎加人參湯：陽明大熱氣陰兩傷者，本方加人參，名白虎加人參湯。前已述，此略。
　　竹葉石膏湯：熱病后期，余熱不盡，氣陰不足者，本方去知母，加竹葉、麥冬、人參、半夏，名竹葉石膏湯。《傷寒論》：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之�！北咀C特點(diǎn)是身熱（多是低熱)不退，汗出（有汗而熱不退)，氣短、心煩，口渴，惡心嘔吐，虛煩不眠，舌紅少苔，或見舌苔花剝、地圖舌。
　　本方的特色藥物:竹葉、麥冬、人參。方中竹葉具有清熱、除煩、生津、利尿的作用。入心、胃經(jīng)，治療心火亢盛、口舌生瘡、舌尖麻、疼；心火下移小腸的小腸火，小便淋疼等。心火、小腸火不甚者，可用鮮竹葉泡水渴，一次一大撮，一天三次。麥冬甘，微寒，特點(diǎn)是養(yǎng)陰生津，入肺、心、胃經(jīng)，所以擅長養(yǎng)肺陰、心陰、胃陰，用于肺燥咳嗽、胃陰虛口渴、心陰虛的心煩失眠。　　人參，大補(bǔ)元?dú)猓�又能養(yǎng)陰，前已述，此略。
　　竹葉石膏湯常用于治療急性傳染性熱病的恢復(fù)期，如甲流，在極期階段高熱之后，低熱不退，困倦乏力，食欲不振，或有惡心，口渴，身體尚未完全康復(fù)者，當(dāng)服此方。
　　還可治療無名低熱，如低熱久久不退，乏力、口渴、心悸，舌紅少苔或地圖舌者，本方有良好效果。一女，20歲，病低燒半年余，找不到原因，每于疲勞后自覺發(fā)熱，體溫在37.1°C~37.3°C之間，舌淡，脈弱。先用黃芪建中湯治療2周，發(fā)熱退，體溫連續(xù)一周正常，但停藥一周后，發(fā)熱又起，體溫仍徘徊在37.3°C左右，舌苔表現(xiàn)為地圖舌，此余熱不盡，氣陰兩虛，用竹葉石膏湯原方，服三劑，發(fā)熱即止，鞏固10天。后停藥后，發(fā)燒一直未再起。
　　嬰幼兒夏季熱、慢性口腔潰瘍、牙周炎、鵝口瘡、慢性萎縮性胃炎、中毒性心肌炎、糖尿病、紅斑狼瘡等，用竹葉石膏湯都有很好療效。
　　本方用于慢性萎縮性胃炎有良效，可加木瓜、烏梅、白芍、石斛、雞內(nèi)金等。