醫(yī)師交流:(轉(zhuǎn)帖)再論溫病方治療雜病 ——兼論溫病方證與辨溫病方證論

再論溫病方治療雜病 ——兼論溫病方證與辨溫病方證論

再論溫病方治療雜病

——兼論溫病方證與辨溫病方證論治體系

    關(guān)于溫病方治療雜病的問題，筆者曾在《論溫病學理法辨治雜病》一文中作了較為詳細的論述[1]。但是，由于當時的認識水平所限，對于溫病方治療雜病研究進展緩慢的原因問題、溫病方證與辨溫病方證在雜病臨床中的意義等問題，未能深入討論。因此，今續(xù)撰此文，以期對這兩個問題作進一步探討。

    1 溫病方治療雜病研究進展緩慢的原因

    溫病學與傷寒學一脈相承，是在傷寒學的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，然而，傷寒經(jīng)方治療雜病的研究代有發(fā)展而已成共識；相比之下，溫病方論治雜病的臨床研究卻進展緩慢，甚至至今也未得到學術(shù)界的充分重視。這一現(xiàn)狀產(chǎn)生的根本原因是什么？筆者通過較長一段時間的實踐與研究，發(fā)現(xiàn)其主要有以下兩點。

    1.1 缺乏對溫病方證及辨方證論治這一核心問題的研究

    學術(shù)界普遍認為，葉天士的《溫熱論》是溫病學的登峰造極之作。但是，與《傷寒論》比較而言，該書最大的缺憾是有論無方。因此，人們只能從中學習葉天士辨衛(wèi)氣營血的思路，卻難以領(lǐng)略他論治溫病的方證。葉天士的另一部著作《臨證指南醫(yī)案》則是后學根據(jù)葉氏的門診記錄整理而成。雖然其中包含著葉氏豐富多彩的臨床經(jīng)驗和許多獨特的理論，但它畢竟是一部醫(yī)案而不是一部論著。加之葉氏對病人脈證的描述過于簡練，而用方又前所未有的靈活，因此，人們很難把握書中方與證相關(guān)的規(guī)律。

    也就是說，溫病學創(chuàng)始人的經(jīng)典性著作就缺少方證相關(guān)的研究內(nèi)容。

    《傷寒論》則不同，它是仲景繼承伊尹《湯液經(jīng)法》等經(jīng)方的應(yīng)用經(jīng)驗，并“博采眾方”，結(jié)合自己治療傷寒病與雜病的實踐體會，撰成的一部病、證、治、方統(tǒng)一的曠世之著。書中既有辨六經(jīng)的方法，更有辨方證論治的理論,一方一證，或一方數(shù)證，方證對應(yīng)、相關(guān)的系統(tǒng)論述了傷寒病的診治規(guī)律。

    吳鞠通在溫病臨床研究中，深切地感覺到溫病學尚缺少象《傷寒論》那樣的方證對應(yīng)的著作，因此，他痛下決心，仿《傷寒論》的寫作體例，采集葉天士《臨證指南醫(yī)案》的有關(guān)方證，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，一條一辨，一方一證，方證對應(yīng)的著成了《溫病條辨》一書。正如他在《溫病條辨·凡例》中所說：“是書仿仲景《傷寒論》作為”；“雖為溫病而設(shè)，實可羽翼傷寒”；“與《傷寒論》為對待文字，有一縱一橫之妙”。在吳鞠通的努力下，溫病學始有了辨方證論治的方法與體系。

    遺憾的是，從20世紀50年代至今的溫病學教材，均沒有認識到溫病原著方證的重要性，所有統(tǒng)編教材無一不是跟在西醫(yī)《傳染病學》后面拾零，以溫病的診斷、辨證、治法為總論、以春溫、風溫、伏暑、秋燥等近10種溫病的辨證論治為各論的同一模式編寫教材。雖然其中絕大部分內(nèi)容是從《溫病條辨》中采集而來，但是，卻將吳氏原文經(jīng)過闡釋，編譯成現(xiàn)代文并納入現(xiàn)行辨證分型論治的系列，從而使堪與傷寒經(jīng)方方證媲美的辨溫病方證的科學方法重新戴上了辨證分型的“緊箍”；使吳鞠通苦苦從葉案中整理出來的“方證”喪失了靈魂與特點。受這一原因的影響，溫病學至今的研究仍以四時溫病辨證分型論治為中心，以衛(wèi)氣營血與三焦理論為重點，始終未能重視方證相關(guān)的研究以及辨方證論治這一核心問題；同樣是這一原因，學生們學完溫病學后，由于不能掌握葉天士、吳鞠通等醫(yī)家原著的溫病方證以及辨方證論治的方法，因此，臨床上幾乎不會用溫病方治療現(xiàn)代病與雜病。

    《傷寒論》教學則不然，各種版本的《傷寒論講義》均以講仲景原文為宗旨。比較完整地講授經(jīng)方方證相關(guān)的條文，學生掌握了《傷寒論》方證及辨方證這一核心理論，臨床上就可以借助辨方證的方法，應(yīng)用經(jīng)方治療現(xiàn)今的雜病。

    為什么忽視溫病方證會影響到溫病方治療雜病的研究進程？

    其一，由于衛(wèi)氣營血、三焦辨證是清代醫(yī)家在研究他們當時所親身經(jīng)歷的溫病的發(fā)病流行規(guī)律的基礎(chǔ)上總結(jié)出來的。現(xiàn)代難治病或雜病與清代溫病的發(fā)病流行規(guī)律不盡相同，因此，用衛(wèi)氣營血與三焦辨證指導現(xiàn)代難治病或雜病的辨證論治就有較大的局限性。然而，溫病方證的確立則有所不同，它是以一個一個具體的方以及方的適應(yīng)證，即患者的具體的證狀為基礎(chǔ)而形成的。因此，辨方證論治可以不受疾病種類的限制而據(jù)證用方。即不管什么病，只要在病變過程出現(xiàn)了與某一方證特征性表現(xiàn)相一致的證狀，就可以診斷為某方證，投與該方予以治療。如翹荷湯證，《溫病條辨》上焦篇秋燥第57條載：“燥氣化火，清竅不利，翹荷湯（薄荷、連翹、生草、黑梔皮、桔梗、綠豆皮)主之�！眳蔷贤ǜ鶕�(jù)葉氏《臨證指南醫(yī)案》原案自注云：“清竅不利，如耳鳴目赤，齦脹咽痛之類”。掌握了這一方證，臨床上根本用不著考慮是否是秋燥，只要見到郁火上升的翹荷湯證，如咽痛、齦腫、目赤、耳鳴等，用之輒效。而且，翹荷湯是葉氏變通仲景梔子豉湯的經(jīng)驗方（以辛涼之薄荷代替辛溫之豆豉，合甘桔湯加連翹、綠豆皮)。結(jié)合梔子豉湯理解該方的方證，就會發(fā)現(xiàn)它有更加廣闊的應(yīng)用范圍。再如清營湯證，《溫病條辨》上焦篇第30條講的是暑溫清營湯證：“脈虛夜寐不安，煩渴舌赤，時有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也。手厥陰暑溫，清營湯主之。”中焦篇第20條論述了陽明溫病清營湯證：“陽明溫病，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分，清營湯主之”。臨床實踐證明，清營湯可廣泛用于雜病，不論什么病，只要出現(xiàn)了上述舌絳、煩渴等清營湯證，就可以用清營湯治之，無需考慮是否是手厥陰暑溫或風溫陽明病。期刊雜志報道用清營湯治療雜病的文獻很多，僅筆者見到的就有：中風、病毒性心肌炎、慢性腎功能衰竭、原發(fā)性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、蠶豆病、皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合、眼口生殖器綜合征、單皰病毒性角膜炎、慢性粒細胞性白血病、急性藥物性粒細胞缺乏證、淋巴肉瘤、放射性膀胱損傷尿血、銀屑病、藥物性皮炎、剝脫性皮炎、接觸性皮炎、燒傷等等病證。這些資料進一步說明，只要把握了溫病方證這一核心，臨床上就可以“有是證用是方”的將溫病方應(yīng)用于現(xiàn)今的疑難雜病。

    其二，就溫病的辨證方法而言，衛(wèi)氣營血辨證重在辨別疾病發(fā)展變化的淺深層次，如邪在衛(wèi)分、氣分？還是營分、血分？三焦辨證的重點是辨識疾病所在之三焦臟腑部位，如病在上焦肺、中焦胃、或下焦肝腎等。這兩種方法是溫病辨證的最基本的方法，能夠揭示溫病發(fā)展變化的一般規(guī)律。而辨溫病的方證，才是一種終端性的特殊的具體的辨證方法。例如，通過衛(wèi)氣營血與三焦辨證，確定出某患者病變屬于上焦、衛(wèi)分，這仍然無法具體的指導施治用方。只有進一步辨識方證，看病人的臨床表現(xiàn)是銀翹散證？還是桑菊飲證？是桑杏湯證？還是三仁湯證等等。只有這樣，才能具體的遣方用藥。因此，辨溫病的方證是任何一種辨證方法也難以替代的特殊的辨證方法，是實施溫病辨證的最具體的起決定性作用的方法。由于辨溫病方證論治方法有一個重要的特點，就是可以不考慮疾病的種類而“有是證用是方”，例如冬溫過程出現(xiàn)了甘露消毒丹證，就要用甘露消毒丹治療。因此，雜病過程，只要出現(xiàn)了某一溫病方證的特征性表現(xiàn)，理所當然，就可以用這一溫病方來治療。這就說明，借助外感病的辨證方法辨治雜病時，辨方證的方法是最直接最有效的方法。由于溫病學自身忽視了辨方證論治這一重要的理論問題，因此就必然會影響到溫病方論治雜病研究的進程。

    1.2未能重視溫病學經(jīng)典中雜病論治理論的研究

    從《傷寒論》原序：“為《傷寒雜病論》合十六卷”可知，仲景當時是把傷寒病與雜病合在一起論述的，后世將其分編為《傷寒論》與《金匱要略》。就是在專論傷寒病的《傷寒論》中，仍有不少論治雜病的內(nèi)容。如金壽山曾指出：“桂枝湯在《傷寒論》就既用于傷寒外感病，又用于雜病，‘病人臟無它病，時發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此營衛(wèi)不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯’。我看這里指的就是雜病，所謂甘溫除熱之方，首推桂枝湯”[2]。陳亦人《傷寒論求是》甚至認為：太陰病從“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”及“自利不渴”等證來看，就是雜病[3]。

    臨床事實表明，外感病與雜病很難截然分開，一是外感病可以轉(zhuǎn)變?yōu)殡s��；二是雜病過程可以復感外邪；三是不少雜病早期多以外感病的形式出現(xiàn)；四是部分疾病究竟是外感病還是雜病的確難于斷然判別清楚。注重臨床的張仲景沒回避這一臨床事實，在《傷寒論》中借“誤治”、“壞病”等措辭兼述了雜病的論治。

    正因為如此，吳鞠通在《溫病條辨·凡例》中指出：“是書原為溫病而設(shè)，如瘧、痢、疸、痹，多因暑濕、濕溫而成，不得不附見數(shù)條，以粗立規(guī)�！薄Ｔ谙陆蛊獫駵氐�62條減味烏梅圓法后自注說：“本論原為溫暑而設(shè)，附錄數(shù)條（指關(guān)于瘧痢論治的條文)于濕溫門中者，以見瘧痢之原起于暑濕，俾學者識得源頭，使雜證有所統(tǒng)屬，粗具規(guī)模而已”。也就是說，他認識到了外感病與雜病之間的這種復雜關(guān)系。因此，他在《溫病條辨》上、中、下三焦中均論述了瘧、痢、疸、痹等雜病的方證。另外，《溫病條辨》詳細而精彩地闡述了寒濕的因、機、辨、治，所述寒濕方證多數(shù)是雜病。至于為什么要把寒濕列在《溫病條辨》之中，吳鞠通在該書上焦篇寒濕桂枝姜附湯條自注說：“載寒濕，所以互證濕熱也，按寒濕傷表陽中經(jīng)絡(luò)之證，《金匱》論之甚祥，此不備錄。獨采葉案一條，以見濕寒、濕溫不可混也”。從而暗示人們要把《溫病條辨》與專論雜病的《金匱要略》以及《臨證指南醫(yī)案》聯(lián)系起來進行研究。他在《溫病條辨》下焦篇寒濕第42條自注中進一步說：“瑭所以三致意者，乃在濕溫一證。蓋土為雜氣，寄望四時，藏垢納污，無所不受，其間錯綜變化，不可枚舉。其在上焦也，如傷寒；其在下焦也，如內(nèi)傷；其在中焦也，或如外感，或如內(nèi)傷。至人之受病也，亦有外感，亦有內(nèi)傷，是學者心搖目眩，無從捉摸。其變證也，則有濕痹、水氣、咳嗽、痰飲、黃汗、黃疸、腫脹、瘧疾、痢疾、淋證、帶證、便血、疝氣、痔瘡、癰膿等證，較之風火燥寒四門之中，倍而又倍，茍非條分縷析，體貼入微，未有不張冠李戴者。”在《溫病條辨》上焦篇，吳氏將濕溫、寒濕并列在一起論述，而中焦、下焦篇不僅將寒濕單獨列出，而且先論寒濕，次論濕溫，足見對寒濕的重視程度。其論治寒濕的方證多是從葉案中采集而得，議論精辟，驗之有效，是一章十分珍貴而學術(shù)價值很高的著述。

    然而，十分遺憾的是，一些評注《溫病條辨》的學者卻極力抨擊吳鞠通在《溫病條辨》中兼論雜病，現(xiàn)行溫病學教科書一概不選《溫病條辨》關(guān)于雜病論治的內(nèi)容。背離臨床實際，把溫病中關(guān)于雜病辨治的內(nèi)容棄之不加研究，這是造成溫病方論治雜病研究難于發(fā)展的另一重要原因。

    2促進溫病方論治雜病研究的基本思路

    由于把溫病方拓展用于雜病的研究能否取得長足的發(fā)展，是關(guān)系到溫病學生死存亡的關(guān)鍵問題。因此，在溫病方辨治溫病研究的基礎(chǔ)上，必須進一步加強溫病方論治雜病的研究。對此，筆者提出四點基本思路如下。

    2.1加強溫病方證的研究

    明清時代的溫病學家曾確定了一系列溫病病名，如吳鞠通《溫病條辨》列有風溫、溫熱、春溫、暑溫、伏暑、濕溫、寒濕、秋燥、冬溫、溫毒、溫瘧等溫病。這些病名概念的建立，在當時的確起到了促進溫病學發(fā)展的重要作用。但從現(xiàn)在的臨床實際來看，以四時季節(jié)主氣與疾病流行發(fā)病特點命名的上述溫病，由于其概念過于籠統(tǒng)，已經(jīng)遠遠不能適應(yīng)現(xiàn)今臨床實際的需要。除此，吳又可、余師愚、楊栗山等溫疫學派的醫(yī)家，曾根據(jù)自己臨床所遇到的各自不同的溫疫病的特點，創(chuàng)造性的提出了一系列溫疫病的概念。他們所倡導的以雜氣為中心的疫病理論，在明清時代堪稱是天才性的發(fā)現(xiàn)。但是，站在現(xiàn)今臨床醫(yī)學發(fā)展水平的高度來看，這些關(guān)于雜氣的許多理論不僅過時而成為歷史，而且，他們所描述的溫疫病在當前的臨床上也已經(jīng)很難找到了。臨床醫(yī)學發(fā)展的事實無情而客觀的說明：如果繼續(xù)將明清時代發(fā)現(xiàn)的溫病作為研究重點的話，不僅研究本身難于深入，而且也會因溫病學漸漸脫離臨床實際而面臨淘汰的危機。

    然而，明清溫病學家在臨床實踐中，總結(jié)出來的驗之有效的“方”及其與方相關(guān)的“證”卻仍然具有重要的臨床意義。如銀翹散方證、益胃湯方證、清燥救肺湯方證、甘露消毒丹方證、達原飲方證等等，至今仍有效地被用于諸多疑難雜病的臨床之中。如果能夠轉(zhuǎn)變思路，將研究的重點轉(zhuǎn)為溫病方證的研究以及用溫病方辨治雜病的研究，其前景將十分廣闊。例如，北京中醫(yī)藥大學教授趙紹琴老師曾用楊栗山治療溫疫病的主方升降散論治雜病火郁證，得心應(yīng)手而療效顯著[4]。北京中醫(yī)藥大學教授王洪圖老師用吳鞠通治療瘧疾的草果知母湯治療癲癇獲得良效[5]。這些經(jīng)驗已經(jīng)為溫病方證的研究以及溫病方論治雜病的研究提供了可資借鑒的資料。

    2.2深化辨溫病方證論治體系的研究

    衛(wèi)氣營血與三焦理論被作為溫病學研究的中心理論，一直是學術(shù)界最多關(guān)注的重點課題。20世紀80年代初，以四川為代表曾掀起了衛(wèi)氣營血理論研究的熱潮。然而，這項研究最終未能持續(xù)下去。其中最主要的原因是研究本身難以進一步深入。客觀事實證明，衛(wèi)氣營血的證候研究、衛(wèi)氣營血的本質(zhì)研究等等均沒有獲得預期的成果。

    衛(wèi)氣營血與三焦辨證作為外感病的基本的辨證方法，具有重要的臨床意義，這是不可否認的。但是，對該辨證方法的過于崇拜使人們忘記了另外一種高層次的更為重要的辨治體系，即“辨溫病方證論治”的體系。這一體系的基本方法是：根據(jù)方證對應(yīng)、方證相關(guān)的理論，首先要把《溫病條辨》等溫病學原著中的一個一個方證把握清楚，如清湯營湯證、沙參麥門冬湯證、三甲復脈湯證、三仁湯證等；在臨床上，不管是什么病，不論患者的臨床表現(xiàn)多么錯綜復雜，只要能見微知著地在患者的臨床證狀中發(fā)現(xiàn)某一溫病方證的特征性表現(xiàn)，就抓住該證，徑投該方給予治療。關(guān)于辨溫病方證論治體系的特點、意義等問題，筆者在《辨方證論治體系初探》一文中從總體上已經(jīng)作了討論[6]，辨經(jīng)方方證論治體系如此，辨溫病方證論治體系亦如此，故不再贅述。

    在既往衛(wèi)氣營血理論的研究中，筆者認為有一項研究值得總結(jié)和推崇，這就是生脈散方證的研究。生脈散原出于李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》暑傷胃氣論。治療暑傷元氣，身重短氣，骨乏無力，其形如夢寐間，朦朦如煙霧中，不知身所有也等。吳鞠通《溫病條辨》以此方治療手太陰暑溫，“汗多脈散大，喘喝欲脫者”。該課題的藥學研究成功地研制出了新的制劑生脈散注射液；臨床研究以暑傷元氣，“氣津兩傷”為出發(fā)點，將之拓展應(yīng)用于冠心病、低血壓證、竇性心動過緩、竇性心動過速、肺心病、心功能不全等等疾病之氣津兩虛生脈散證，均有理想的療效。此項研究實質(zhì)上從溫病生脈散方證直接切入的，與衛(wèi)氣營血的研究關(guān)系不大。對“方”的藥學研究及對“證”的臨床研究始終沒有脫離方與證相關(guān)這一原則，臨床拓展研究又遵循了辨方證論治體系的基本思路，這是該項目取得重大效益的關(guān)鍵所在。

    由此看來，溫病方證及辨方證論治體系的研究，比衛(wèi)氣營血的研究更為重要，更容易出成果。它不僅是溫病現(xiàn)代化研究的有效途徑，而且也是促進溫病方治療雜病研究進程的重要方法。

    2.3注重溫病學中雜病辨治內(nèi)容的研究

    由于葉天士、吳鞠通等醫(yī)家是在研究溫病的同時從事雜病的臨床研究，他們往往站在溫病的角度，從診治外感病的思路出發(fā)審視雜病的因機辨治。從而形成了一套獨具風格的溫病雜病學理論。因此，對這部分內(nèi)容的深入研究，不僅可以拓寬溫病研究的視野，促進溫病理法治療雜病的研究，而且也是內(nèi)科學、婦科學等學科有待開發(fā)的處女地。例如《溫病條辨》下焦篇第14條用三甲復脈湯治療“脈細促，心中憺憺大動，甚則心中痛”之類胸痹證。吳鞠通自注說：“甚則痛者，‘陰維為病主心痛’，此證熱久傷陰，八脈麗于肝腎，肝腎虛而累及陰維故心痛，非如寒氣客于心胸之心痛，可用溫通。故用鎮(zhèn)腎氣補任脈通陰維之龜板止心痛，合入肝搜邪之二甲，相濟成功也。”這是吳鞠通根據(jù)葉氏用血肉有情之品，通補奇經(jīng)的理論辨治胸痹心痛的經(jīng)驗之一。另外，《溫病條辨·卷五·解產(chǎn)難》推舉三甲復脈湯類方七首治療婦人產(chǎn)后“三大證”（動風、頭眩目瞀、大便難)與產(chǎn)后虛熱以及產(chǎn)后心虛諸證。吳鞠通自稱此法“用之無不應(yīng)手而效，故敢以告來者”；并強調(diào)：這七首三甲復脈湯類方為“補陰七法，所以補丹溪之未備。”吳氏的這些經(jīng)驗，其構(gòu)思獨樹一幟，可以大大彌補內(nèi)科學、婦科學相關(guān)疾病治法之不足。

    2.4溫病學教學應(yīng)以講授原著為重點

    溫病學教學應(yīng)與《傷寒論》教學同步而以學習原著為重點，以《溫病條辨》原文為基礎(chǔ)，以其他溫病學家論方證的原文為拓展。教學要求學生熟記一定數(shù)量的原文，特別是有方有證、方證相關(guān)的條文。如能從教學作起，溫病方論治雜病的研究進程將會大大加快。

    綜上所述，溫病方治療雜病研究進展緩慢的主要原因：一是忽視了溫病方證與辨溫病方證的研究；二是未能重視溫病學中有關(guān)雜病論治內(nèi)容的研究。今后的溫病學應(yīng)充分注重溫病方證的研究、注重辨溫病方證論治體系的研究、注重溫病學中雜病辨治內(nèi)容的研究；溫病學教學應(yīng)盡快轉(zhuǎn)向以學習溫病原著方證理論為中心的新模式。

[本文曾發(fā)表于：北京中醫(yī)藥大學學報，2004，27（6)：7～10]

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