作者：黃志杰
關(guān)鍵詞：
傷寒論；汗；病機(jī)；辨證；治療；汗法；預(yù)后
摘要：《傷寒論》論述“汗”的條文有一百余處。筆者以《傷寒論》原文為依據(jù)，分析了汗出的分類及機(jī)理，并指出從汗證可分析病機(jī)、辨別證候、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。討論了汗法的應(yīng)用、汗出禁忌、誤汗變證等問題。從而揭示了汗與人體陽氣和陰液的關(guān)系。
汗是人體生理活動及病理變化的產(chǎn)物，《素問·陰陽別論》指出，“陽加于陰謂之汗”。病理之汗稱為汗證，汗證對分析病機(jī)、辨別證候、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后都有重要臨床意義。汗法是治療疾病的第一大法，汗法有適應(yīng)證、禁忌證及誤汗變證數(shù)端�！秱摗氛摵沟臈l文達(dá)一百余處，從中可揭示汗與人體陽氣和陰液(津、血、精)的關(guān)系。
1 病理性汗出分類及其機(jī)理
病理性汗出，因其特點、部位及程度不同，其病機(jī)亦不相同。
1.1 從汗出特點分
(1)無汗：即病中全身不見汗出。其病機(jī)有二，一為風(fēng)寒之邪束表，腠理閉塞，津不得泄而無汗，太陽傷寒證無汗即是。正如《靈樞·刺節(jié)真邪篇》所說：“寒則地凍水冰，人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出；”二是素體正虛液虧，無汗可出，如201條“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也�！�
(2)
自汗：指病中體表不自覺地出汗。營衛(wèi)不和、里熱熾盛皆可自汗出。營衛(wèi)不和所致自汗出，如太陽中風(fēng)證，風(fēng)邪外襲，而風(fēng)性疏泄，衛(wèi)氣不能外固，營陰不能內(nèi)守，營衛(wèi)不和而自汗出。論中明確指出：“陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出”(12條)。雖未感受外邪，但機(jī)體“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”(53、54條)，亦可常自汗出；里熱熾盛，蒸騰津液外出而致自汗出，如陽明病里熱熾盛，迫津外泄之自汗出(48、187、188條)是也，故208條云：“陽明病本自汗出�！�
(3)
盜汗：寐則汗出，寤則汗止為盜汗。太陽中風(fēng)，營衛(wèi)不合，本應(yīng)自汗出，若見“微盜汗出”(138條)，說明邪已及里。陽明熱熾，陰為所迫，寐則衛(wèi)氣不致，陰不內(nèi)守而盜汗(206條)。三陽合病，證見少陽亦盜汗(268條)，少陽位居半表半里，主疏泄，目合則陽入于陰，衛(wèi)陽減弱，里熱加盛，熱迫津泄，故盜汗。
(4)戰(zhàn)汗：病中全身戰(zhàn)栗同時出汗為戰(zhàn)汗。正邪交爭較劇，正能勝邪時，可見戰(zhàn)汗。如正氣不足而患太陽病，在正氣來復(fù)時將戰(zhàn)汗而愈(96條)。少陽病小
柴胡湯證，誤用下法，下后正氣受損，若柴胡證不罷，再服
小柴胡湯，機(jī)體得小柴胡湯之助，正氣振奮，抗邪于外，將蒸蒸而振，
發(fā)熱汗出而解(104、154條)。
(5)狂汗：狂躁不安同時出汗為狂汗。197條“奄然發(fā)狂，濈然汗出”，為水濕之邪郁滯不解，浸漬關(guān)節(jié)，郁而化熱，然胃氣尚強(qiáng)，正能抗邪，但濕郁日久，不能遽化，正邪劇爭所致。
(6)漏汗：汗出如水，漏泄不止稱漏汗。為衛(wèi)陽大虛不能固表，腠理開泄所致。如太陽病發(fā)汗太多，即可出現(xiàn)“遂漏不止”(21條)。《內(nèi)經(jīng)》亦有“津脫者，腠理開，汗大泄”之說。
(7)冒汗：頭目如物蒙蔽，識物不清，外見汗出稱冒汗。95條“冒汗”為太陽病誤下傷里，復(fù)汗傷表，表里俱虛，邪乘虛而入，待里陽振奮，陽氣達(dá)表，逐邪外出所致；365條“冒汗”，為厥陰病戴陽證，此乃不足之陽振奮與邪相爭達(dá)邪外出所致。
(8)紅汗：外感病出現(xiàn)
鼻衄稱紅汗。為邪郁太陽肌表，陽邪郁遏太盛，走竄血絡(luò)，迫血妄行所致。太陽傷寒證鼻衄有未經(jīng)治療而衄(47、55條)與服藥之后致衄(46條)之別。
1.2 從汗出部位分
(1)額汗：發(fā)際之下，兩眉之上汗出稱額汗。其機(jī)理有虛實之別。陽明病誤用火攻，濕邪郁于里，熱無從出，濕熱上蒸(205條)之額汗出屬實；三陽合病，
胃熱熾盛，津液被灼，再誤下則陰竭，陽無所附而上越(224條)之額汗出屬虛。
(2)頭汗：頸以上頭面部汗出稱頭汗。論中云：“齊頸而還”可知。太陽中風(fēng)，本應(yīng)調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)，若以火劫發(fā)汗，火熱之邪上蒸(114條)；陽明病下后，邪熱留于胸膈，蒸發(fā)津液于上(231條)；陽明病熱盛，下后邪與熱相合，邪熱蒸騰于上(221條)；少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢，陽氣不得宣發(fā)，郁而上蒸(152條)；傷寒不解，邪熱與水飲互
結(jié)胸脅，津液不得充達(dá)全身，而郁蒸于上(140條)；皆可導(dǎo)致頭汗出。
(3)手足汗：兩腕關(guān)節(jié)至五指端、兩踝關(guān)節(jié)至五趾端部位汗出稱手足汗。四肢稟氣于脾胃，故脾胃病證可見手足汗出。陽明病燥結(jié)成實，津液被蒸外出(213、223條)，及胃陽素虛，復(fù)中寒邪，陰寒內(nèi)盛，陽氣不固(196條)皆可導(dǎo)致手足汗出。
1.3 從汗出程度分
(1)微汗：汗出緩慢且量少稱微汗。太陽病發(fā)汗不徹，邪氣入里化熱，熱迫津出，由于外邪初入化熱，熱尚不盛，故“自微汗出”(48條)。
(2)大汗：汗出速度快且量多稱大汗。為陽氣虛弱，衛(wèi)外失固，腠理疏松所致。服
桂枝湯不得法，衛(wèi)陽受傷(25、26、27條)；陰盛于內(nèi)，陽虛于外(352、353條)皆可出現(xiàn)此證。
(3)汗出不止：為長時間不停地出汗。是陰盛于內(nèi)，陽脫于外，腠理開泄所致。如346條“汗出不止”是也，此即《靈樞·經(jīng)脈》所謂：陰與陽相離，離則腠理發(fā)泄，“絕汗乃出”的
亡陽之汗。
2 辨汗出意義
汗出是機(jī)體陰津、血液、陽氣在外的病理反映，故辨汗出證對分析病機(jī)、辨別證候、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后至為重要。
2.1 分析病機(jī)
太陽病誤下，造成里陽虛證，若自汗出，為“津液自和”(49條)，病趨痊愈之佳兆。太陽病見“手足濈濈汗出”為轉(zhuǎn)屬陽明之征(190、193條)。陽明病法多汗，反不見汗出，為正虛液虧，無津達(dá)表(201條)。少陰病見脈緊，不應(yīng)有汗，若反汗出者，為陰寒太盛，陽虛不能衛(wèi)外的“亡陽”之征(283條)。陽明病是否發(fā)黃，有否汗出是關(guān)鍵。若發(fā)熱汗出，熱有出路則不發(fā)黃；“若不得汗”(234條)或“但頭汗出，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃”(238條)。
2.2 辨別證候
論中以汗證辨別證候者較多，僅舉傷寒與中風(fēng)、陽微結(jié)與純陰結(jié)兩例。太陽主一身之表，外邪侵襲，太陽首當(dāng)其沖，出現(xiàn)脈脬，頭項強(qiáng)痛而惡寒。由于患者體質(zhì)不同，其證又有有汗、無汗之別。汗出與否是辨別傷寒與中風(fēng)的重要依據(jù)。尤在涇指出：“傷于寒則表實無汗，傷于風(fēng)則表虛有汗。”故太陽病有汗為中風(fēng)(12條)，無汗為傷寒(35條)。
病中有無汗出亦是辨別陽微結(jié)與純陰結(jié)的重要見證。陽微結(jié)證為陽熱上蒸，必見頭汗；純陰結(jié)證，為少陰寒盛，不得有汗。故陽微結(jié)證除見惡寒表證及手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬等熱結(jié)在里之證外，必有“頭汗出”一癥。純陰結(jié)不汗出，“以陰不得有汗故也”(153條)。
2.3 指導(dǎo)治療
太陽病頭項強(qiáng)痛而惡賽，若見脈浮緩，汗出者，為營衛(wèi)不和之中風(fēng)證，治用
桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)(12條)；證見脈浮緊，無汗而喘者，為寒邪束表之傷寒，治用
麻黃湯發(fā)汗解表(35條)。后世有“有汗不得用麻黃，無汗不得用桂枝”之說。論中也強(qiáng)調(diào)指出：“桂枝本為解肌，若脈浮緊，發(fā)熱，汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也”(17條)。桂枝湯的服法，更是以汗出情況而定，如桂枝湯方后云：“溫覆令一時許，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除�！薄叭粢环钩霾〔�，停后服，不必盡劑�！薄叭舨缓�，更服，依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。”“服一劑盡，病證猶在者，更作服。若不汗出，乃服至二三劑”。
大青龍湯為發(fā)汗峻劑，用于邪實于表、熱郁于里的不汗出而煩躁證。若脈弱汗出惡風(fēng)，為表里皆虛，慎不可服。故38條指出：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，
大青龍湯主之。若脈弱，汗出惡風(fēng)者不可服”。
2.4 判斷預(yù)后
太陽傷寒證衄乃解：太陽傷寒證熱盛致衄，無論是不經(jīng)用藥或服藥之后，熱都可隨汗而解，病告痊愈(47、46條)。自汗出而愈：如太陽病誤下致里虛，表雖未解，不經(jīng)發(fā)汗，若患者自汗出，示體內(nèi)津液已和，病將告愈(49條)。戰(zhàn)汗而解：如少陽誤下，造成正氣虛弱，抗邪乏力，得柴胡湯之助，使正氣振奮，邪正交爭，正能勝邪，必戰(zhàn)汗而解(104、154條)。狂汗而解：如陽明中風(fēng)證，出現(xiàn)小便不利，骨節(jié)痛，翕翕如有熱狀，為水濕郁滯，郁久化熱所致。這時病人正氣尚強(qiáng)，邪正交爭，出現(xiàn)發(fā)狂之狀，同時汗出，濕邪亦隨汗泄，病乃愈(197條)。冒汗而解：見于太陽病誤汗下致表里俱虛證和厥陰病之戴陽證。太陽病，先下傷其里，復(fù)汗傷其表，表里俱虛，此時病人若眩冒，同時自汗出者，示表邪已解，病將自愈(95條)；厥陰病戴陽證，為陽微陰盛，若見冒汗出，說明陽氣漸復(fù)，與邪相爭，正勝邪劫而病愈(365條)。汗出不止者預(yù)后不良：如傷寒六、七日不利，反在發(fā)熱時下利，下利的同時若汗出不止者，說明病已到了陰陽即將離絕之危境，預(yù)后不良。故346條曰：“其人汗出不止者死”。
3 汗法的運用
3.1 汗法六種
凡外感風(fēng)寒，肌表受邪的
太陽病證，都可用汗法祛邪。即論中所云：“病在陽，應(yīng)以汗解之”(145條)。但機(jī)體素質(zhì)有強(qiáng)弱，感邪有深淺，兼證亦各異，故具體汗法又有不同。
(1)開腠發(fā)汗法：適用于外感風(fēng)寒的表實證。太陽病無汗，為風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽閉塞之傷寒證。治用
麻黃湯發(fā)汗解表，使邪從汗解。
(2)調(diào)和營衛(wèi)法：適用于外感風(fēng)寒的表虛證。太陽病自汗出，為營弱衛(wèi)強(qiáng)，營衛(wèi)不和的中風(fēng)證。治宜用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，使邪通過微汗而解。
(3)發(fā)汗清里法：適用于寒實于表，熱郁于里的病證。臨床出現(xiàn)“脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁”(38條)等癥，治用大青龍湯解表發(fā)汗，兼清里熱。
(4)解表化飲法：適用于傷寒表邪不解兼心下有水氣的病證。臨床見“干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘”等(40條)，為表寒外束，水飲內(nèi)阻所致。治用
小青龍湯外散寒邪，內(nèi)蠲水飲。
(5)溫里解表法：適用于里寒挾表熱的協(xié)熱下利證。168條：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者桂枝
人參湯主之”。此為太陽病誤下，導(dǎo)致的協(xié)熱下利，因表邪未去，故用桂枝人參湯行陽解表，溫中止利。
(6)助陽解表法：適用于少陰感寒的病證。如少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃
細(xì)辛附子湯主之(301條)。此為少陰病里陽已虛，復(fù)感外邪，表里皆寒，故用麻黃細(xì)辛附子湯助陽解表，使里陽振奮，驅(qū)寒外達(dá)。
3.2 汗法禁忌
陽氣鼓動津液從肌表而出謂之汗，汗與津血同源異名，故陽氣不足，衛(wèi)陽不固常自汗出的“汗家”(90條)，及少陰病脈微的里陽虛衰證(286條)，不可發(fā)汗者，為陽虛禁汗；“咽喉干燥”(85條)，素患小便淋瀝的“淋家”(86條)，不可發(fā)汗者，屬津虧禁汗；素有衄血的“衄家”(88條)，有出血史的“亡血家”(89條)，不可發(fā)汗者，乃血虛禁汗。他如氣血兩虛之久患瘡瘍的“瘡家”(87條)，亦不可發(fā)汗。
3.3 誤汗變證
誤汗指應(yīng)汗而過汗，不當(dāng)汗而汗，溫針、燒針迫汗等導(dǎo)致的汗出。誤汗必傷陰津和陽氣，而出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)。
(1)誤汗傷津液：中焦津傷可出現(xiàn)“胃中干”(71條)；津虧于下可出現(xiàn)“小便難”(114、128條)。正如59條所說：“小便不利者，亡津液故也�！苯騻уΧ霈F(xiàn)“小便已陰痛”(90條)。陰傷熱熾，迫血妄行，進(jìn)而出現(xiàn)“
便血”(86條)。陽明誤汗是導(dǎo)致大便硬的原因之一，如208條所說：“亡津液胃中干燥，故令大便硬�！碧柌�，以熨法致大汗出，胃中水竭，可出現(xiàn)“不得眠”(71條)，此即《內(nèi)經(jīng)》所云：“胃不和則臥不安”。陰傷熱熾，熱邪上擾而出現(xiàn)“口傷爛赤”(335條)。陽明病妄行發(fā)汗(226條)、少陽病誤用汗法(226條)，津傷熱熾而“譫語”。陽明病若用溫針迫汗，以熱助熱，熱擾心神，則出現(xiàn)“驚懼，煩亂不安，不得眠”(226條)等癥。誤汗傷津液，筋脈失養(yǎng)，可出現(xiàn)“痙”(87條)，“額上陷脈急緊，直視不能臱”(88條)等癥。
(2)誤汗傷陽氣：傷衛(wèi)陽則惡風(fēng)(21條)，傷中陽則腹脹滿(363條)，傷心陽則“兩耳無所聞”(75條)，“恍惚心亂”(90條)，“煩躁”(122條)。
(3)誤汗陰陽兩傷：陰虛失濡養(yǎng)，陽虛失溫煦，出現(xiàn)“身體則枯燥”(114條)，“四肢微急，難得屈伸”(21條)，“寒栗而振”(89條)，甚則“驚狂”(123條)等癥。
(注：文中條文號依據(jù)《傷寒論選讀》，上海科技出版社，1981年1月第1版。)
